Билет 4
1. Хронический пиелонефрит. Факторы риска. Диагностика и лечение согласно ПДЛ. Показания к госпитализации в стационар, дневной стационар.
Пиелонефрит представляет собой воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологического процесса в интерстициальной ткани и обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.
Факторы риска:
1. иммунодефицитные состояния;2. наследственная предрасположенность;3. аномалии развития почек и мочевыводящих путей, камни.
Факторы вирулентности микроорганизмов:1. адгезивность;2. токсичность;3. госпитальные штаммы.
Женский пол:
• особенности анатомического строения уретры (она более широкая и короткая, что облегчает проникновение инфекции в мочевыводящие пути), расположение уретры вблизи влагалища;
• дефлорация и нередко сопутствующие ей травматизация и инфицирование уретры;
• вульвовагинит (при этом возможно инфицирование мочевыводящих путей);
• беременность:
• сдавление мочевыводящих путей увеличенной маткой;
• расширение и гипотоническая дискинезия мочеточников и лоханок,
• в моче беременных интенсивность роста бактерий в 2 раза больше
• ранний послеродовый период (предрасполагает к проникновению инфекции в мочевыводящие пути); • применение гормональных контрацептивных средств (может способствовать развитию дискинезии мочевыводящих путей
В пожилом возрасте, особенно после 70 лет, ХП встречается чаще У мужчин (в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: - повышение температуры;- боли в области пояснице; - дизурия;- эпизоды макрогематурии;- полиурия;- слабость, недомогание.
Физикальное обследование: - болезненность при пальпации в области проекции почек;
- артериальная гипертония.
Лабораторные исследования:- бактериурия 105;- лейкоцитурия; - эритроцитурия;- протеинурия (β2-микроглобулин); - снижение функции концентрирования;- СКФ; - анемия.
Инструментальные исследования:
- УЗИ почек: признаки застоя мочи, врожденные аномалии развития;
- цистография: пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции;
- нефросцинтиграфия: очаги поражения паренхимы почек;
- при неясности диагноза: диагностическая пункционная биопсия почки.
Основным принципом является раннее и длительное назначение противомикробных средств в строгом соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры, высеянной из мочи, чередование антибактериальных препаратов либо их сочетанное применение.
1. Грамположительная флора: полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин + клавулановая кислота).
2. Грамотрицательная флора: ко-тримоксазол + флюорохины (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин).
3. Нозокомиальная инфекция: аминогликозиды (гентамицин) + цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим).
4. Резервные антибиотики: имипенем, амикацин.
5. Уроантисептики: нитрофураны (фурагин).
В ряде случаев необходима поддерживающая терапия другими антибактериальными средствами – уросептиками (фурагин 1-2 мг/кг/на ночь, ко-тримоксазол – 120-240 мг на ночь). Параллельно необходимо проводить противогрибковую терапию (итраконазол), коррекцию микрофлоры кишечника, терапию иммуностимуляторами.
2 Метаболический синдром. Определение. Факторы риска. Диагностика. Профилактика.
МС- увеличение массы висцерального жира, снижение чув-типереферических тканей к инсулину и гиперинсулинемия, АГ.
Диагностические критерии: абдоминальный тип ожирения - окружность талии более 80 см у женщин,94 см у мужчин. ИМТ –ожирение 1,2,3 ст. АГ (АД 140/90 мм РТ ст и более) повышие уровня ТГ 1,7 ммоль/л и более, снижение уровня ЛПВП 1,0 ммоль/л у мужчин, 1,2 ммоль/л женщины; повышение ЛПНП 3,0 ммоль/л; гипергликемия натощак 6,1 ммоль/л; нарушение толерентности глюкозы – глюкоза в плазме крови через 2 часа после теста толерентности в пределах 7,8 ммоль/л и 1,1 ммоль/л
Диагностические мероприятия: осмотр, взвешивание, ИМТ БХ с определением углеводного и липидного обмена, определение инсулина, половых гормонов. ЭКГ,ОАК, ОАМ
3.Временная нетрудоспособность и ее виды. Документация, удостоверяющая временную нетрудоспособность. Показания к выдаче листка нетрудоспособности.
Временная нетрудоспособность – это функциональное состояние организма, вызванное болезнью или травмой, при котором нарушение функций, препятствующее продолжению профессионального труда, носит временный, обратимый характер и возможно возращение больного к выполнению своей работы. виды: по степени трудоспособности:полная и частичная;в зависимости от перспектив восстановления трудовой деятельности: общая и профессиональная. Лист временной нетрудоспособности - документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность граждан по форме согласно приложению к настоящим Правилам, и подтверждающий их право на временное освобождение от работы и получение пособия по временной нетрудоспособности; справка временной нетрудоспособности - документ, удостоверяющий факт нетрудоспособности, являющийся основанием для освобождения от работы (учебы) без получения пособия.
Лист временной нетрудоспособности, выдается в следующих случаях:
1) заболеваниях;
2) травмах и отравлениях, связанных с временной потерей трудоспособности;
3) искусственном прерывании беременности;
4) уходе за больным ребенком или ребенком-инвалидом;
5) период отпуска по беременности и родам;
6) усыновлении/удочерении новорожденного ребенка;
7) период долечивания в санаторно-курортных организациях;
8) период карантина.
Справка временной нетрудоспособности выдается при:
1) острых или обострении хронических заболеваний, травмах и отравлениях обучающимся в организациях образования;
2) травмах, полученных в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, а также при острой алкогольной или наркотической интоксикации;
3) лечении хронического алкоголизма, наркомании, не осложненных иными расстройствами и заболеваниями;
4) уходе за больным ребенком или ребенком-инвалидом;
5) прохождении обследования в консультативно-диагностических организациях на период проведения инвазивных методов обследования;
6) пребывающим иностранным лицам и лицам без гражданства в Республике Казахстан временно (отпуск, командировка).
4. Гипогалактия: профилактика, лечение. Контрольное вскармливание
Гипогалактия - состояние, характеризующееся понижением секреторной деятельности молочных желез в период лактации.
Причины (материнские)
А)первичная (вызывается нервными и гормональными расстройствами женского организма) и вторичая (вызывается заболеваниями матери (кроме нейроэндокринных), осложнениями беременности, родов и послеродового периода.), Б)раньяя (в первые 10 дней послеродового периода.) и поздняя (спустя 10 и более дней после родов).
Профилактика:
· Раннее прикладывание ребенка к груди (в первые 0,5-2 ч после рождения);
· Соблюдение техник сцеживания молока;
· Режим кормления ребенка;
· Чередовать прикладывание ребенка к правой и левой груди.
· Следить за полным опорожнением грудных желез.
· Необходимо поощрять кормление ребенка по его требованию, а не по расписанию. Длительность пребывания ребенка у груди матери - не более 20 мин
Лечение гипогалактии
Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Важное значение в лечении гипогалактии имеют режим и питание кормящей женщины. Для усиления лактации применяют никотиновую кислоту, витамин Е, назначают фитотерапию [отвар листьев крапивы, экстракт боярышника, свежую зелень петрушки, настой грецких орехов в молоке, лактовит (сбор трав) и др.]. Хороший эффект регистрируют после УФО, ультразвуковой терапии, массажа, акупунктуры, компрессов на молочные железы. Следует учитывать, что лекарственные препараты оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.
Контрольное вскармливание – именно этот метод чаще всего используют в поликлиниках. Малыша взвешивают до и сразу после кормления, проверяя сколько он высосал за один раз.
Трещина заднего прохода. Принципы диагностики и ведения больных в амбулаторных условиях
Анальная трещина (трещина заднего прохода) - продольный дефект кожи заднепроходной области с резкой болезненностью во время и после дефекации иэпизодически скудными примесями крови в кале. 1. Общий анализ крови (гематокрит, гемоглобин, СОЭ) 2. Анализ крови на сифилис и ВИЧ. 3. Исследование кала на скрытую кровь. 4. Ректоскопия. 5. Ректороманоскопия. 6. Толстокишечная эндоскопия. 7. Двойное контрастирование прямой и ободочной кишок. 8. Рентгенография нижней части брюшной полости. 9. Ирригоскопия. 10. Рентгеноконтрастное исследование толстой кишки.
немедикаментозное лечение
Консервативное лечение включает диету, преимущественно кисломолочно-
Растительного характера с исключением острых, соленых, горьких блюд, а также алкогольных напитков. Теплые сидячие ванночки со слабыми антисептическими растворами(ромашка, шалфей, перманганат калия, свечи с метилурацилом, проктоседиловые,микроклизы с облепиховым маслом.
медикаментозное лечение
• Нормализация деятельности пищеварительного тракта;
• Снятие болевого синдрома и спазма внутреннего сфинктера;
• Усиление регенерации поврежденных тканей;
• Нормализация деятельности пищеварительного тракта.
Эффективность доказана при трещинах заднего прохода: инъекции ботулотоксина А-гемагглютинина, инъекции ботулотоксина А-гемагглютинина с местным применением изосорбидадинитрата, рассечение внутреннего сфинктера заднего прохода. Эффективность предполагается при местном применении нитроглицерина, пластике трещин заднего прохода перемещенным лоскутом.
В стадии абсцедирования – вскрытие абсцесса и дренирование.
При ангиодисплазии – коагуляция при колоноскопии.
Задача
Клиническая задача №4
На приём к ВОП обратилась женщина 64 лет с жалобами на приступообразный (до 10-15 раз за
Вопросы и ответы к клинической задаче:
1.Определите ведущий синдром (с-м воспалительных изменений легочной ткани) и проведите интерпретацию физикальных данных, лабораторных и инструментальных методов исследования. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной области. Перкуссия легких- притупление ниже угла лопатки. Аускультация-ниже угла лопатки справа (соответствует 9-10 сегменту нижней доли правого легкого) дыхание резко ослаблено. Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов.
ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз, незначительный моноцитоз, повышено СОЭ.
БХ крови: слегка повышен АСАТ
R-грамма гр.клетки: Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого (9-10 сегменты правого легкого). Плевральный выпот справа.
ОА мокроты: при микроскопическом исследовании – альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов
Бактериоскопическое исследование мокроты: Выявляется большое количество пневмококков.
2. Обоснуйте клинический диагноз. Острая внебольничная правостороняя нижнедолевая полисегмтарная пневмония средней степени тяжести ДН2. Плевральный выпот справа. АГ1 риск 2. ХСН0
3. Перечислите факторы риска основного заболевания. курение и хронический бронхит, хронические болезни лёгких, эндокринные заболевания, сердечная недостаточность, иммунодефицитные состояния, хирургические операции грудной клетки и брюшной полости, длительное пребывание в горизонтальном положении, алкоголизм, наркомания
4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы. Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 р/сут), пеницилины (Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 р/сут). Курс 7-10 дней Парацетамол 500 мг 1р/сут. Для улучшения дренажной функции применяют муколитики (карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 р/сут). Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 14 дней.
5. Определите группу диспансерного наблюдения. Составьте программу динамического наблюдения. Определите срок временной нетрудоспособност. Д3. Первое контрольное обследование следует провести через 2 недели — 1 месяц после окончания основного курса лечения. Временная нетрудоспособность- до 28 дней