Заявление на получение банковской карты Банка ГПБ (АО)
(для физических лиц - получателей выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации/ физических лиц - военнослужащих и гражданского персонала силовых структур и ведомств Российской Федерации)
Я, ___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)
| Прошу выдать мне расчетную (дебетовую) банковскую карту Банка ГПБ (АО) для зачисления выплат за счет средств бюджетов бюджетной системы Российской Федерации | ||||
| Категория карты | «МИР-Maestro Classic РЖД»* | |||
* -Карта дает право ее держателю участвовать в программе Банка ГПБ (АО) и/или третьих лиц соответствующей этому типу банковских карт (для совместных банковских карт).
Фамилия и имя латинскими буквами (как в общегражданском заграничном паспорте гражданина Российской Федерации или ином документе, удостоверяющем личность и предназначенном для использования на территории иностранного государства, при отсутствии такового – по выбору клиента):
| Доверяю Банку ГПБ (АО) указать самостоятельно |
(не более 19 символов)
ЛИЧНЫЕ И СЛУЖЕБНЫЕ ДАННЫЕ
| Дата рождения | день месяц год | Гражданство | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Место рождения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| СНИЛС (Страховой номер индивидуального лицевого счета, заполняется при наличии) | - | - | - | |||||||||||||||||||||||||||||
| ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика, заполняется при наличии) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес регистрации | Индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Адрес фактического проживания | Индекс: | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Место работы/ наименование учебного заведения | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Подразделение | Должность/ Студент (учащийся) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Домашний телефон | Служебный телефон | |||||||||||||||||||||||||||||||
| Мобильный телефон | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Паспорт гражданина РФ (Серия и номер документа, дата выдачи документа, наименование органа, выдавшего документ, код подразделения)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| Реквизиты миграционной карты и документа, подтверждающего право пребывания (проживания) на территории Российской Федерации (для иностранных граждан и лиц без гражданства) | Серия Номер Выдан: Дата начала срока пребывания (проживания) Дата окончания срока пребывания (проживания) | |||||||||||||||||||||||||||||||
КОНТРОЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Укажите любое ключевое слово для идентификации Вас как держателя карты и запомните его
| Банк | Клиент |
Подтверждаю, что НЕ ЯВЛЯЮСЬ НАЛОГОВЫМ РЕЗИДЕНТОМ США и НЕ ОБЛАДАЮ НИ ОДНИМ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ПРИЗНАКОВ НАЛОГОВОГО РЕЗИДЕНТА США:
(в целях соблюдения Банком ГПБ (АО) (далее – Банк) требований Федерального закона от 28.06.2014 № 173-ФЗ «Об особенностях осуществления финансовых операций с иностранными гражданами и юридическими лицами, о внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 173-ФЗ):
1) имею гражданство США (в том числе в случае наличия двух и более гражданств), 2) имею разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 «Green Card»), 3) соответствую критерию «Долгосрочного пребывания» на территории США (см. примечание), 4) местом моего рождения является территория США, 5) имею адреса проживания и/или почтовые адреса, номер контактного телефона и/или факса на территории США, 6) предоставлял заявление/инструкцию/платежное поручение на осуществление периодических платежей в течение какого-либо срока на перевод средств на счет в США, 7) оформлял доверенность на распоряжение своими счетами лицу с адресом места жительства (регистрации) в США/ адресом места пребывания в США/почтовым адресом в США.
Примечание:
Уважаемый Клиент, для целей корректного указания информации в данном блоке просим Вас проанализировать дополнительную информацию.
Определение налогового резидента США.
В соответствии с условиями Федерального закона № 173-ФЗ, физические лица признаются налоговыми резидентами США, если выполняется одно из следующих условий:
· Физическое лицо является гражданином США;
· Физическое лицо имеет разрешение на постоянное пребывание в США (карточка постоянного жителя (форма I-551 («Green Card»);
· Физическое лицо соответствует критериям «Долгосрочного пребывания».
Критерии «Долгосрочного пребывания» на территории США.
Физическое лицо признается налоговым резидентом США, если оно находилось на территории США не менее 31 дня в течение текущего календарного года и не менее 183 дней в течение 3 лет, включая текущий год и два непосредственно предшествующих года. При этом сумма дней, в течение которых физическое лицо присутствовало на территории США в текущем году, а также двух предшествующих годах, умножается на установленный коэффициент:
· коэффициент для текущего года равен 1 (т.е. учитываются все дни, проведенные в США в текущем году);
· коэффициент предшествующего года равен – 1/3;
· коэффициент позапрошлого года – 1/6.
Пример: Вы провели на территории США в 2014 г. 130 дней, в 2013 г. – 120 дней, в 2012 г. – 120 дней. Таким образом, подсчет будет произведен следующим образом: (130 + 120*1/3 + 120*1/6)=190. Поскольку общее количество дней превышает в сумме 183, и в текущем году Вы провели в США более 31 дня, то в 2014 г. Вы будете признаны налоговым резидентом США.
ЕСЛИ КЛИЕНТ ВЫБРАЛ ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ, не подтверждаю», ТО КЛИЕНТУ НЕОБХОДИМО ДОПОЛНИТЕЛЬНО ЗАПОЛНИТЬ «ПОДРОБНУЮ ФОРМУ САМОСЕРТИФИКАЦИИ ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ И ЛИЦ, ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ» И ФОРМУ W-9 (ПРИ НЕОБХОДИМОСТИ НА ОСНОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ЗАПОЛНЕНИЯ ПОДРОБНОЙ ФОРМЫ).
ДА, подтверждаю НЕТ, не подтверждаю
Я подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем блоке, являются достоверными и полными.
Я понимаю, что я несу ответственность за предоставление недостоверных и неполных сведений о себе в соответствии с применяемым законодательством.
Я понимаю, что в случае моего отказа от предоставления Банку в течение 15 рабочих дней информации, запрашиваемой Банком в целях соблюдения требований Федерального закона № 173-ФЗ, Банк имеет право принять решение об отказе от совершения операций, осуществляемых в мою пользу или по моему поручению по договору, предусматривающему оказание финансовых услуг, и расторгнуть в одностороннем порядке договор, предусматривающий оказание финансовых услуг, в случаях, предусмотренных Федеральным законом.
В случае изменения идентификационных сведений, представленных в рамках настоящего блока, я предоставлю обновленную информацию Банку не позднее 15 календарных дней с момента изменения сведений.
Я понимаю, что Банк оставляет за собой право запрашивать дополнительные документы, необходимые для подтверждения информации, указанной в настоящем блоке.
ДА, подтверждаю НЕТ, не подтверждаю
Являетесь ли Вы ПДЛ или лицом, связанным с ПДЛ**? да нет
ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ЗАПОЛНИТЬ ВОПРОСНИК!
** ПДЛ – физическое лицо, индивидуальный предприниматель, лицо, занимающееся в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой, независимо от его гражданства, являющееся иностранным публичным должностным лицом, должностным лицом публичных международных организаций и/или российским публичным должностным лицом.
Лицо, связанное с ПДЛ – супруг или супруга ПДЛ, его близкий родственник (родственник по прямой восходящей и нисходящей линии (родители и дети, дедушки, бабушки и внуки), полнородный и неполнородный (имеющий общего отца или мать) брат и сестра, усыновитель и усыновленный), партнер по бизнесу и личный советник/консультант, а также лицо, которое получает значительную материальную выгоду ввиду отношений с ПДЛ.
Сведения о наличии выгодоприобретателей да нет
Выгодоприобретатель - лицо, не являющееся непосредственно участником операции, к выгоде которого Вы действуете, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом.
ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «НЕТ», то Заявитель не работает по договорам поручения, комиссии, доверительного управления, агентским договорам (либо иным гражданско-правовым договорам в пользу третьих лиц), все сделки и платежи проводит к собственной выгоде и за свой счёт. В случае заключения в дальнейшем агентских договоров, договоров поручения, комиссии, доверительного управления, осуществления платежей в пользу третьих лиц (за третьих лиц) сведения о лице(ах), в чьих интересах заключен(ы) договор(ы) либо осуществлен платеж, будут предоставлены в Банк до совершения таких операций, но не позднее 3 рабочих дней со дня совершения таких операций
ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», то требуется заполнить Анкету выгодоприобретателя!
Наличие бенефициарных владельцев *** да нет
ЕСЛИ ВЫБРАН ВАРИАНТ ОТВЕТА «ДА», ТО ТРЕБУЕТСЯ ПРЕДОСТАВИТЬ СВЕДЕНИЯ О КАЖДОМ БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ!
*** Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц, в том числе через юридическое лицо, нескольких юридических лиц либо группу связанных юридических лиц) контролирует Ваши действия, в том числе имеет возможность определять решения, принимаемые Вами.
Согласие о предоставлении рекламной информации об услугах и продуктах Банка:
1. Согласен (-на) с тем, что Банк может использовать сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, для направления мне сообщений (в целях исполнения настоящего Договора) или предоставления мне рекламной информации (в целях продвижения Банком своих банковских услуг) путем контакта со мной с помощью средств связи.
2. В случае если карта дает мне право на участие в акциях, проводимых Банком, / программах Банка и/или третьих лиц, даю свое согласие на участие в акциях / программах, а также поручаю Банку передавать мои персональные данные, указанные в настоящем Заявлении, вышеуказанным третьим лицам, либо компаниям, осуществляющим реализацию этих программ.
согласен не согласен
Согласие на обработку персональных данных:
1. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее – Федеральный закон № 152-ФЗ) выражаю свое согласие свободно, своей волей и в своем интересе что:
- «Газпромбанк» (Акционерное общество), зарегистрированный по адресу: 117420, Москва, ул. Наметкина, дом 16, корпус 1 (далее – Банк) вправе осуществлять обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, а также вправе поручить обработку моих персональных данных, указанных в настоящем Заявлении, третьему лицу в целях исполнения настоящего «Договора об открытии банковского счета, об эмиссии и использовании банковских карт Банка ГПБ (АО)» (далее – Договор), а именно:
- ООО "Газкардсервис", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Обручева, дом 27, корпус 2;
- Акционерное общество "Федеральная пассажирская компания", расположенному по адресу: Россия, г. Москва, ул. Маши Порываевой, 34 (далее – Компании);
а также правоохранительным органам и страховым компаниям, участникам платежной системы, необходимую информацию о моих персональных данных (персональных данных представителя) и операциях (попытках проведения операций), в том числе попадающую под определение банковской тайны, если это требуется в целях проведения расследования по факту несанкционированного использования Карты или спорной операции.
согласен не согласен
2. Под «обработкой персональных данных» понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых Банком и Компанией(-ями) с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ, включая трансграничную передачу), от Банка / Компании(-й) в Компанию(-и) / Банк, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение с средств автоматизации моих персональных данных в информационных системах персональных данных Компании(-й) и Банка. Я подтверждаю, что мне разъяснено значение всех перечисленных в настоящем пункте терминов и их соответствие Федеральному закону № 152-ФЗ.
3. Обработка моих персональных данных, указанных в Заявлении, проводится Банком с целью заключения и исполнения Банком своих обязательств по настоящему Договору.
4. Согласие предоставляется с даты подписания настоящего Заявления и действует в течение срока действия Договора и срока исковой давности, если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации.
5. Я уведомлен/а о том, что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в соответствии с ч. 2 ст. 9 Федерального закона № 152-ФЗ путем направления в адрес Банка заявления в простой письменной форме. В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Банк вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия при наличии оснований, указанных в п. 2-11 ч. 1 ст. 6, ч. 2 ст. 10, ч. 2 ст. 11 Федерального закона № 152-ФЗ.
согласен не согласен
| Согласие в рамках заключения настоящего Договора: |
1. Достоверность содержащихся в настоящем Заявлении сведений подтверждаю. Согласен(-на) с тем, что Банк имеет право проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
2. С «Условиями использования банковских карт Банка ГПБ (АО)» и соответствующими тарифами Банка по обслуживанию банковских карт Банка, указанных мною в настоящем Заявлении, ознакомлен (-а) и обязуюсь их выполнять.
3. Уведомлен (-а) о том, что «Условия использования банковских карт Банка ГПБ (АО)» и тарифы Банка размещены на web-сайте Банка и в подразделениях Банка.
4. Уведомлен(-а) о том, что информационные материалы (памятка) по безопасности использования карт, включая информацию о возможных ограничениях способов и мест использования и случаях повышенного риска использования карт, размещены на сайте Банка www.gazprombank.ru в подразделе «Ваша безопасность» раздела «Банковские карты» рубрики «Частным клиентам», а также в подразделениях Банка.
5. Подтверждаю, что ознакомлен(-а) с содержанием памятки.
6. Согласен (-на) с тем, что Банк не несет ответственности за выполнение обязательств третьими лицами по предоставлению услуг, сервисов, специальных предложений (в том числе скидок) по картам, держателем которых я являюсь.
7. В случае если карта дает мне право на участие в программах Банка и/или третьих лиц, то неотъемлемой частью настоящего Заявления является соответствующая программа для данного типа банковских карт/ правила участия в программах для данного типа банковских карт. С условиями соответствующей программы ознакомлен (-а) и согласен (-на).
согласен не согласен
| Подпись заявителя | Дата | |||
| Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление ________________________________________ Подпись____________, дата ________________ Отметки для служебного пользования Контроль по FATCA (заполняется работником Банка, принявшим Заявление): НЕ требуется: подтверждаю полноту и корректность заполнения клиентом Заявления, а также отсутствие противоречий между данными о клиенте, предоставленными клиентом в Заявлении и имеющимися в Банке (в том числе ранее представленным клиентом в ходе его идентификации по FATCA). Требуется. Фамилия, инициалы и должность работника Банка, принявшего Заявление и уполномоченного на заключение Договора_________________ Подпись__________, дата _____________________ |
БЛАНК СОГЛАСИЯ (АКЦЕПТ)