Проблемы боли у новорожденных детей.
На протяжении многих лет боль, испытываемая новорожденными и детьми грудного возраста, оставалась проблемой недостаточно изученной из-за их неспособности ясно выразить свои ощущения. Предполагалось даже, что новорожденные и дети первых месяцев жизни не способны испытывать боль в такой же мере, как взрослые. Кроме того, выражалась вполне закономерная обеспокоенность по поводу рисков, связанных с применением анальгетиков в таком раннем возрасте. Однако последние данные свидетельствуют о том, что и новорожденные, и дети более старшего возраста вполне адекватно ощущают боль.
Существуют доказательства того, что перенесенная детьми в младенческом возрасте умеренная боль, может иметь серьезные долгосрочные физиологические, психологические и поведенческие последствия, такие как угнетение активности иммунной системы, повышенная чувствительность к боли, чрезмерная социальная настороженность и т.п. Кроме того, проведение болезненных процедур в раннем возрасте может способствовать тому, что человек и в зрелом возрасте станет не только избегать подобных манипуляций, но и отказываться вообще от медицинской помощи.
Для уменьшения болезненности различных процедур у детей грудного возраста применяют топические анестетики (лидокаин, прилокаин), однако они облегчают лишь боль от прокола кожи, не влияя на боль при проведении внутримышечных инъекций.
В последние годы внимание исследователей сконцентрировано на общих моментах, способных облегчить боль при проведении инъекций детям: грудное вскармливание (ГВ), использование соски-пустышки в момент инъекции, отвлечение внимания. ГВ — наиболее простой способ успокоить ребенка, однако оно не всегда осуществимо в клинических условиях. Отвлечение внимания ребенка с помощью погремушек, игрушек более эффективно перед и после проведения инъекции, но не во время инъекции.
Одним из эффективных способов облегчить боль от инъекции считается использование сладкого питья — водного раствора сахарозы, глюкозы или (реже) фруктозы. Концентрация раствора в различных исследованиях варьирует в широких пределах, равно как и продолжительность питья, однако отмечается, что в первые 2 мин после проведения инъекции эффект выражен наиболее сильно.
Для определения эффективности сладкого питья как средства для облегчения боли при проведении инъекций, венепункции или заборе капиллярной крови детям в возраст 0–12 мес (по сравнению с плацебо, отсутствием вмешательства, иными мерами) рецензенты Кокрановского сотрудничества в поисках надлежащих клинических исследований изучили базы данных: Кокрановский центральный реестр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Реестр международных клинических исследований ВОЗ до апреля 2012 г. включительно.
В обзор вошли 14 исследований надлежащего качества с общим числом участников 1551. При анализе данных установлено, что продолжительность плача была значимо меньше при применении сладкого питья по сравнению с обычной водой (разность средних –13,47; 95% доверительный интервал (ДИ) –16,8… –10,15; p<0,00001. В ходе одного исследования при сравнении эффективности крема, содержащего лидокаин и прилокаин, и сиропа сахарозы установлено отсутствие значимых различий между этими двумя мерами относительно продолжительности плача.
Авторы обзора полагают, что необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальных концентрации и объема сахарозы (или иного сладкого вещества), метода его введения. Однако эффективность сладкого питья как средства для облегчения боли от инъекций у детей грудного возраста можно считать доказанной.
Актуальность проблемы. При проведении мониторинга, диагностики и лечения заболеваний у новорожденных используется большое количество инвазивных процедур и манипуляций, число которых увеличивается с каждым годом. Это приводит к тому, что новорожденный, которому требуется интенсивная терапия, часто страдает от боли. Особую актуальность эта проблема приобретает в хирургическом стационаре, так как помимо болезненных процедур, новорожденный подвергается оперативному вмешательству и испытывает послеоперационную боль, кроме того болевой синдром может быть симптомом хирургического или терапевтического заболевания у ребенка.
Долгое время проблемы связанные с болью у новорожденных игнорировались, и неверные представления относительно неонатальной боли существуют до настоящего времени. Во-первых, традиционно полагают, что новорожденные не имеют неврологического субстрата для восприятия боли из-за недостаточной миелинизации нервных волокон, неполностью сформированных ноцицептивных путей и незрелой коры головного мозга, и следовательно, не чувствуют боль или менее чувствительны к ней. Во-вторых, новорожденные не помнят перенесенную боль, и она не имеет никаких неблагоприятных последствий. В-третьих, новорожденным слишком опасно назначать обезболивающие препараты из-за высокого риска побочных эффектов.
К настоящему времени многочисленными исследованиями по анатомии и нейрофизиологии доказано, что ноцицептивная система при рождении анатомически и функционально хорошо подготовлена для восприятия боли, и даже глубоко недоношенный новорожденный способен чувствовать боль.Особенности неонатальной системы восприятия боли (низкий порог боли, длительная реакция на боль, перехлест рецепторных полей, более широкие рецепторные поля, незрелая система нисходящего контроля боли) обуславливают более высокую чувствительность к болевым воздействиям в этом возрасте [290, 319, 358].
Как показывают клинические исследования неонатальную боль невозможно сознательно помнить, однако многократные болевые события имеют ближайшие и отдаленные последствия. Информация о перенесенной боли в неонатальном периоде кодируется в виде структурных или функциональных изменений в ноцицептивной системе [232]. Доказано, что чрезмерная активность в развивающейся центральной нервной системе, вызываемая болью, изменяет и повреждает нормальное синаптическое развитие. В результате это приводит к нарушениям в соматосенсорной обработке ноцицептивной информации и нейроповеденческим изменениям в течение всей жизни. Новорожденные, которые провели длительное время в отделении интенсивной терапии, по сравнению с их ровесниками имеют разные пороги боли и другие особенности болевой чувствительности. Отдаленные клинические последствия включают изменения нервно-психического развития и социального поведения, позднее становление внимания и способности к обучению. Выявлено, что тяжелая или неоднократная боль у ребенка может вызывать развитие внутрижелудочковых кровоизлияний, ишемии и перивентрикулярной лейкомаляции, приводит к увеличению риска развития сепсиса, ДВС-синдрома, метаболического ацидоза, формирует состояние постоянного стресса или гипералгезии, когда любой раздражитель воспринимается ребенком как болевой, повышает неонатальную смертность. В ряде исследований показано, что неадекватная послеоперационная аналгезия увеличивает число послеоперационных осложнений, ухудшает течение и исход ближайшего послеоперационного периода. В связи с вредными последствиями и отрицательными эффектами болевого синдрома на новорожденного, необходимость устранения боли у новорожденных в отделении интенсивной терапии приобретает особо важный смысл.
В течение многих лет устранение острой боли у новорожденных осуществляли без четко разработанной стратегии обезболивающей терапии. Проводимые в последние годы исследования были направлены на определение оптимальной методики дозирования и тактики назначения фармакологических и нефармакологических средств аналгезии. Несмотря на накопленные знания о боли у новорожденных и усовершенствование лечебной тактики, интенсивная терапия у новорожденных часто сопровождается эпизодами болевого синдрома без адекватной профилактики и терапии. Научные достижения в контроле и лечении боли так и не были перенесены в рутинную клиническую практику. Трудности при решении этой проблемы связаны с целым рядом особенностей характерных для этого возрастного периода: нехватка объективных методов измерения боли, невозможность использовать ряд методик аналгезии в этом возрасте из-за отсутствия речевого контакта с ребенком, возрастные ограничения для применения многих аналгетиков, и, самое важное, отсутствие необходимых знаний среди медицинского персонала по диагностике и профилактике боли у новорожденных.
В настоящее время медицинской общественностью признается серьезность проблемы распространенности боли и стресса у новорожденных, которые лечатся в отделениях интёнсивной терапии. При этом подчеркивается право новорожденного получить эффективную и безопасную обезболивающую терапию. Проблема профилактики болевого синдрома у новорожденных относится не только к медицине, она стоит на стыке медицины, философии, этики, деонтологии и нравственности. Поэтому распространение и совершенствование стратегии, направленной на предотвращение боли и стресса у новорожденных, необходимо поддерживать исходя не только из позиций научно-обоснованных данных, но и из соображений гуманности.
Впервые проведено многоцентровое исследование мнения медицинских работников о боли и ее профилактике в неонатальном периоде. В работе изучены вопросы эпидемиологии болевого синдрома у новорожденных с хирургическими заболеваниями в до- и послеоперационном периодах. Определены основные проблемы и факторы, обуславливающие слабый контроль болевого синдрома в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Проведен сравнительный анализ современных методов оценки боли у новорожденных (поведение, гемодинамика, дыхание, кожная проводимость). Исследована чувствительность и надежность пяти оценочных шкал боли и нового метода- оценки болевого стресса - кожной проводимости при болезненных манипуляциях и в послеоперационном периоде. Определены стандарты мониторинга боли во время интенсивной терапии у новорожденных. Впервые проведена комплексная оценка эффективности и безопасности фармакологических и нефармакологических методов профилактики боли при манипуляциях и в послеоперационном периоде у новорожденных. Определены приоритеты их использования в зависимости от тяжести предполагаемого болевого синдрома. Исследована эффективность и безопасность нового метода послеоперационного обезболивания — инфузия местного анестетика через раневой оросительный катетер постоянного действия. Разработаны методы послеоперационной аналгезии максимально соответствующие современным принципам послеоперационного обезболивания.
Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований разработаны клинические рекомендации по контролю боли у новорожденных с хирургическими заболеваниями в отделении интенсивной терапии. Предложен алгоритм выявления, оценки тяжести, профилактики и лечения боли во время болезненных манипуляций. Определены дозы препаратов, возможности применения каждого аналгетика, их побочные эффекты и различные методы введения во время процедур. Представлен алгоритм подбора обезболивающей терапии в послеоперационном периоде на основе мониторинга боли по шкале CRIES и использования детектора болевого стресса «Med Storm». Уточнены дозировки, побочные эффекты и особенности применения опиоидных и ненаркотических аналгетиков после операции. На основании проведенных исследований показана эффективность использования метода постоянной внутривенной инфузии опиоидных препаратов в сочетании с аналгетиками других групп и применения раневого оросительного катетера постоянного действия для пролонгированного послеоперационного обезболивания у новорожденных.
1. Анкетирование медицинских работников выявило недостаточную информированность врачей и среднего медицинского персонала в вопросах оценки тяжести боли, профилактики и тактики лечения новорожденных с болевым синдромом, что определяет игнорирование боли при лечении новорожденных и пренебрежение обезболивающей терапией.
2. Болевой синдром часто возникает в процессе предоперационной подготовки и послеоперационном периоде у новорожденных; и обусловлен лечебными и диагностическими манипуляциями, послеоперационной болью и, непосредственно, хирургическим заболеванием. Определено, что повышенные стрессовые показатели гормонов в крови, симпатикотония, гипергликемия и высокие значения по шкале CRIES до и после операции выявляются у большей части детей с диафрагмальной грыжей, перитонитом и гастрошизисом; и реже при других хирургических заболеваниях.
3. Каждый оперированный новорожденный переносит 80 болезненных манипуляций за время лечения в стационаре, их количество и частота применения обезболивания зависит от гестационного возраста и характера хирургического заболевания. Болезненные процедуры существенно изменяют состояние ребенка, нарушают функцию жизненно-важных органов и систем.
4. Ретроспективный анализ послеоперационного обезболивания у новорожденных показал, что у каждого третьего ребенка применяются методы, не отвечающие современным принципам послеоперационной аналгезии: внутримышечное введение препаратов, «по показаниям» и моноаналгезия, что приводит к неадекватному обезболиванию. Определено, что выбор аналгетиков для послеоперационного обезболивания, их сочетание, пути и длительность введения зависит от характера хирургического заболевания и вида хирургической операции у новорожденных.
5. Шкалы DAN, NIPS, CRIES, NFCS, PIPP и показатель peaks/sec кожной проводимости показали высокую чувствительность в выявлении острой боли у новорожденных во время манипуляций. В диагностике послеоперационной боли надежность шкалы CRIES составила 0,8; мнение медицинского персонала, воспроизводимость и повторяемость данных определило шкалу как приемлемый инструмент для мониторинга боли у новорожденных после операций. Сравнительный анализ показал отсутствие взаимосвязи или умеренную силу корреляции (т от 0,29 до 0,35) между физиологическими, поведенческими показателями боли и кожной проводимостью.
6. Применение пустышки и 20% раствора глюкозы через соску до и во время укола пальца, пункции периферической вены и внутримышечной инъекции эффективно в 1,5-8 раз по шкалам боли и показателям кожной проводимости снижают стрессовую реакцию (р<0,05). Так же при профилактическом использовании нефармакологических методов обезболивания дети быстрее возвращаются к исходному состоянию после манипуляции.
7. При процедурах, сопровождающихся слабой или умеренной болью (укол пальца, пункция вены, внутримышечные инъекции) аппликация ЭМЛА крема снижает болевые проявления в 2-4 раза (р<0,05). При манипуляциях, сопровождающихся сильным стрессом (катетеризация центральной вены, санация и интубация трахеи) введение препаратов с аналитической активностью (севофлюран, фентанил, промедол) эффективно защищает от боли, обеспечивает стабильное состояние ребенка и хорошие условия для выполнения процедуры.
8. Сравнительное исследование методов послеоперационного обезболивания показало, что постоянная внутривенная инфузия опиоидных аналгетиков с индивидуальным подбором дозы фентанила или промедола в сочетании с метамизолом натрия является доступным, эффективным и безопасным методом, который наиболее отвечает современным принципам послеоперационного обезболивания.
9. Введение лидокаина через раневой оросительный катетер постоянного действия с индивидуальным подбором дозы создает эффективную и безопасную послеоперационную аналгезию у новорожденных, сравнимую с обезболиванием опиоидными аналгетиками.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Целесообразно проводить широкое информирование медицинского персонала отделений интенсивной терапии и хирургии новорожденных о методах контроля боли во время манипуляций, в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. 2. В отделениях стационара, где оказывается помощь новорожденным с хирургическими заболеваниями необходимо разработать карты контроля боли, в которые вносится информация о мониторинге боли до и после операции, а так же применяемая обезболивающая терапия. 3. Для диагностики боли у новорожденных следует выбирать методы, которые показали свою надежность и чувствительность. Во время болезненных манипуляций использовать многомерные шкалы (например, CRIES или PIPP) или сочетание нескольких методик, основанных на разных принципах выявления боли у новорожденных (например, шкала NFCS +кожная проводимость или шкала NFCS+4CC). Для мониторинга послеоперационной боли рекомендуется использовать шкалу CRIES в сочетании с оценкой кожной проводимости. Применение методик, основанных на разных принципах диагностики боли у новорожденных повышает точность и объективность оценок. 4. Оценивать боль в режиме мониторинга необходимо при проведении любых потенциально болезненных манипуляций (укол пальца, пункция периферической или центральной вены, интубация трахеи, внутримышечные инъекции, санация трахеи, перевязка раны, снятие п/о швов, катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка), в процессе предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде. 5. При использовании нефармакологических и фармакологических методов аналгезии у новорожденных необходимо придерживаться следующих принципов: превентивность, мультимодальность, непрерывность, максимальное облегчение боли, контроль боли, использовать индивидуальный'подход и методы с минимальными побочными эффектами. 6. Применение пустышки-и 20% раствора глюкозы (0,5 мл/кг).через соску до, и во время манипуляции- для снижения» болевого стресса показано у новорожденных при уколе. Пальца для взятия анализов крови, пункции периферической вены, и внутримышечных инъекциях. 7. Применение аппликации ЭМЛА крема (0,5-1,0 гр) за 30 минут до-пункции периферической вены или внутримышечных инъекций показано у доношенных новорожденных не чаще одного раза в сутки. 8. При проведении плановой интубации трахеи у новорожденных следует использовать препараты с аналитической активностью: севофлюран через лицевую маску до 6 об% с потоком воздушно-кислородной смеси. 4 л/мин или фентанил 3 мгк/кг внутривенно болюсно. Целесообразно сочетать аналгетики с миорелаксантами (атракуриум 0,5 мг/кг). 9. Манипуляцию катетеризации магистральных сосудов' по методу Сельдингера или-установки длинных венозных линий необходимо проводить с использованием игналяции севофлюрана в начальной дозе 6 об% через лицевую маску по полузакрытому контуру с потоком воздушно-кислородной смеси 4 л/мин, при наступлении сна дозу снизить до 1,5-2,5 об%. При применении севофлюрана необходим тщательный контроль АД. 10. Санацию трахеи у новорожденных на ИВ Л следует проводить после введения внутривенно фентанила 0,5-3 мкг/кг, промедола 0,05-0,1 мг/кг или на фоне постоянной внутривенной инфузии фентанила 1-5 мкг/кг/час/ промедола 0,02-0,2 мг/кг/час. 11. Послеоперационное обезболивание начинают сразу после операции введением начального болюса опиоидного аналгетика (промедол 0,2-0,5 мг/кг или фентанил 2-5 мкг/кг) с дальнейшей внутривенной инфузией препарата через шприцевую помпу (промедол 0,2 мг/кг/час, фентанил). Одновременно назначают болюсные в/в введения метамизола натрия 2-4 раза в сутки в разовой дозе 5-8 мг/кг. Под контролем мониторинга боли индивидуально подбирают дозу вводимого аналгетика: при низких показателях болевого монитора дозу аналгетика медленно снижают. При усилении боли дозу увеличивают и/или при необходимости вводят дополнительный болюс опиоидного или ненаркотического аналгетика. 12. Применение раневого оросительного катетера для послеоперационного обезболивания показано у новорожденных при больших раневых поверхностях. Раневой катетер устанавливают в конце операции в одном или нескольких слоях операционной раны (подкожный, межмышечный). В края операционной раны вводят начальную дозу 2% лидокаина 1,0 мг/кг. В послеоперационном периоде местный анестетик вводят через шприцевую помпу в начальной дозе 5 мг/кг/сутки. В дальнейшем под контролем боли скорость инфузии и, соответственно, дозу препарата можно снизить. При возникновении боли аналгезию усиливают дополнительным введением опиоидных или неопиоидных аналгетиков. 13. Послеоперационный мониторинг боли с помощью шкалы CRIES проводится каждый час; длительность мониторинга должна соответствовать длительности применения аналгетиков плюс 24 часа после их отмены; дополнительная оценка проводится при изменении режима дозирования аналгетиков; исследование интенсивности боли осуществляется в покое и при движениях ребенка; в зависимости от показателей мониторинга обезболивающая терапия уменьшается, если оценка по CRIES низкая (0-2 балла); или усиливается, если оценка >4 баллов (критерий максимально допустимой интенсивности боли). 14. При проведении любого послеоперационного обезболивания необходимо проводить мониторинг ЧСС, АД, Sp02, ЧД, температуры (каждый час), КОС (раз в 6-12 часов), контролировать показатели крови и биохимический состав плазмы пациента (раз в 3 суток).