Действие 1.
А) Этиология и патогенез.
Мочекаменной болезни часто сопутствует пиелонефрит. Его вызывают: Грам + флора – Stafilococcus (PRSA, PSSA). Грам-флора: E.coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiela spp.В настоящее время одной теории патогенеза развития мочекаменной болезни нет. Этиология:врожденные энзимопатии (тубулопатии); пороки анатомического развития мочевых путей; наследственные нефрозо- и нефритоподобные синдромы энзимопатии(туболопатии) – нарушение обменных процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными. Этиологические факторы на фоне врожденныхтуболопатий можно разделить на экзогенные и эндогенные. Экзогенные факторы: географические, социально-экономические, химический состав воды, повышенное камнеобразование в теплое время года, особенно в странах с жарким климатом, объясняется теорией дегидратации (высокая минерализация воды, повышение концентрации мочи) и потерей с мочой натрия. С увеличением жесткости питьевой воды и содержания в ней кальция и магния возрастает частота камнеобразования. Эндогенные факторы: гиперкальциурия,А-авитаминоз, Д -авитаминоз или передозировка витамином Д, гиперпаратиреоз, бактериальное инфицирование. Местные: стриктуры мочеточника, первичные и вторичные стенозы лоханочно-мочеточникового сегмента, инфекции мочевых путей и другие. Затрудненный отток мочи приводит к нарушению экстреции и резорбции составных элементов мочи, выпадение солевого осадка и созданий условий для воспалительного процесса.
Патогенез (формальный генез): в основе лежат коллоидно-химические и биохимические процессы. Образующиеся в результате воспаления лоханки и десквамации эпителия органическое вещество становится ядром камнеобразования. Перенасыщение мочи кристаллоидами приводит к выпадению их в осадок и формированию камня. При нарушении количественных и качественных соотношений, между коллоидами и кристаллоидами, в моче могут наступитьпатологическая кристаллизация и камнеобразование. Одним из важных факторов камнеобразования является реакция мочи. Она определяет оптимизм активности протеолитических ферментов.
Б). 1.Группа β-лактамы.
Тип действия: бактерицидный. Механизм действия: нарушают синтез клеточной стенки бактерии, что приводит к её гибели.
Природные пенициллины (.Бензилпенициллин)
Тип действия: бактерицидный
Спектр действия: Грам(+) кокки: стрептококки (особенно БГСА), включая пневмококки; энтерококки (устойчивы к низким концентрациям); стафилококки, однако большинство штаммов (S.aureus, S.epidermidis) устойчивы, так как вырабатывают b-лактамазы.
• Грам(-) кокки: менингококки; гонококки (в большинстве случаев устойчивы).
• Грам(+) палочки: листерии, возбудители дифтерии, сибирской язвы.
• Спирохеты: бледная трепонема, лептоспиры, боррелии.
Анаэробы: спорообразующие — клостридии; неспорообразующие — пептококк, пептострептококки, фузобактерии (основной представитель неспорообразующих анаэробов кишечника В.fragilis устойчив);
Назначать эти препараты нерационально, т.к. Не действуют на Гр «-» палочки.
Цефалоспорины
Цефалоспорины I поколения(цефазолин, цефалексин). Спектр активности: Грам +: StaphylococcusPSSA., Corynebacterium diphtheriae, Bacillusanthracis. Грам -: Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Shigella spp., Salmonella spp., Escherichia coli,Klebsiella spp., Treponema spp., Leptospira spp.. Активны в отношении Haemophilusinfluenzae, некоторых штаммов Enterobacter и Enterococcus.
Неэффективны в отношенииProteusspp., Mycobacteriumtuberculosis и другие.
Цефалоспорины II поколения(Цефуроксим). Спектр активности: Грам +: StaphylococcusaureusPSSA. PRSA., Streptococcuspneumoniae, Streptococcuspyogenes и других стрептококков,Грам -:Enterobacterspp., Escherichiacoli, Haemophilusinfluenzae, Klebsiellapneumoniae, Moraxellacatarrhalis,Neisseriameningitidis,Proteusmirabilis, Proteusrettgeri, некоторые штаммы Citrobacterspp., Salmonellaspp., Providenciaspp., Shigellaspp. анаэробов: Clostridiumspp., Peptococcus и Peptostreptococcusspp.
Цефалоспорины III поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон\сульбактам)
Спектр активности: Грам(+) кокки:стрептококки (в том числе многие пенициллинорезистентные пневмококки); стафилококки (но действует слабее, чем цефазолин).Грам(-) кокки, Грам(-) палочки - E.coli, Proteus spp., H.influenzae, Klebsiella spp., Enterobacter spp.
Анаэробы - преимущественно анаэробные кокки (пептострептококки и др.)
Цефалоспорины IV поколение(цефепим, цефпиром)
Спектр активности:Грам +: StaphylococcusPSSA, PRSAspp., Streptococcuspneumoniae, Streptococcuspyogenes, др.Грам -: Enterobacterspp,; Escherichia coli;Klebsiellaspp; протей: Proteus mirabilis, Proteus vulgarisидр.
Карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем)
Спектр действия: Грам(+) кокки: стрептококки, включая большинство пенициллинорезистентных пневмококков; стафилококки (кроме MRSA).
Грам(-) кокки: менингококки, гонококки, M.catarrhalis. Грам(-) палочки: Е.coli, сальмонеллы, шигеллы, клебсиеллы, энтеробактеры, протеи, цитробактеры, ацинетобактеры, Р.aeruginosa. Анаэробы: спорообразующие (клостридии, кроме С.difficile) и неспорообразующие, включая B.fragilis. Препараты дорогостоящие, поэтому назначать их в данной ситуации нерационально.
4. Монобактамы. (Азтреонам) Спектр активностиГрам (-):Enterobacterspp.,E.coli, Haemophilusinfluenzae, K.pneumoniae, Pseudomonasaeruginosa. На Грам + не действует.
Хинолоны/Фторхинолоны.
Тип действия: бактерицидный.Механизм действия: ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки – ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК.
Хинолоны I поколения (налидиксовая кислота, оксолиновая кислота). Спектр действияГрам (-) Proteus, Е.coli и др., Грам (+) StaphylococcusPSSA.
Хинолоны II поколения (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) Спектр активности: Грам(-) Enterobacteraerogenes и Enterobacteragglomerans, E.coli,H.influenzae, K.pneumoniae,Moraxellacatarrhalis, Proteusmirabilis, Proteusstuartii и Proteusvulgaris, Pseudomonasaeruginosa, Morganellamorganii, Legionellapneumophila, Salmonellaspp. и др. Грам(+) Staphylococcusaureus и Staphylococcusepidermidis, в т.ч. PSSA, PRSa), Chlamydiatrachomatis, Mycobacteriumtuberculosis.
Хинолоны III поколения (левофлоксацин, спарфлоксацин). Спектр активности Грам (-) E.coli, Klebsiellaspp., Proteusspp., Enterobacterspp., Morganellamorganii, Yersiniaenterocolitica и другие, Грам(+): Staphylococcusspp., (в т.ч.PSSA, PRSA., MRSA), Streptococcusspp и другие.
Хинолоны IV поколения (Моксифлоксацин). Грам(+) Enterococcusfaecalis, Staphylococcusaureus (в т.ч. PSSA, PRSA, и некоторые штаммы MRSA), Streptococcusanginosus, Str.Pneumoniae. Грам (-)Enterobacter cloacae, E.coli,H.influenzae, K.pneumoniae, Proteus mirabilis.
Аминогликозиды
Тип действия: бактерицидный
Спектр активности: Грам(+): стафилококки, включая PRSA и некоторые MRSA; стрептококки и энтерококки умеренно чувствительны к стрептомицину и гентамицину. Грам(-) кокки: гонококки, менингококки - умеренно чувствительны.
Грам(-) палочки: E.coli, протеи (аминогликозиды I-III поколений), клебсиеллы, энтеробактеры, (аминогликозиды II-III поколений); P.aeruginosa (аминогликозиды II-III поколений). Микобактерии: M.tuberculosis (стрептомицин, канамицин и амикацин).
АминогликозидыI поколения (стрептомицин, неомицин, канамицин):
Высокая кохлеотоксичность и вестибулотоксичность.
АминогликозидыII поколения (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин):
Ниже ототоксичность, но выше нефротоксичность, чем у аминогликозидовI поколения.
АминогликозидыIII поколения (амикацин):
Действует на многие штаммы грамотрицательных бактерий, резистентных к аминогликозидамII поколения. Меньшаянефротоксичность по сравнению с аминогликозидамиII поколения.
Из-за токсичности применять у данного пациента нерационально.
7)Макролиды. Тип действия: бактериостатический. Механизм действия: нарушают синтез белка на рибосомах микробной клетки.
14-членные природные: эритромицин, олеандомицин. Полусинтетические: рокситромицин, кларитромицин.15-членные полусинтетические: азитромицин.
16-членные: джозамицин, полусинтетические: мидекамицинаацетат.Не подходят по спектру действия.
Тетрациклины
Природные: Тетрациклин
Полусинтетические: Доксициклин
Нежелательно применять, так как есть следующие нежелательные эффекты:
Гепатотоксичность, вплоть до некроза тканей печени - особенно при патологии печени и быстром внутривенном введении.
Нефротоксичность: развитие тубулярного некроза при использовании просроченных препаратов.
Группа линкозамидов.
Тип действия: бактериостатический. Механизм действия: ингибирование синтеза белка рибосомами.
Природные:линкомицин.Полусинтетические:клиндомицин.
Спектр действия: Staphylococcusspp. (в т.ч. S. aureus, PSSA, PRSA), Streptococcusspp, и неспорообразующие анаэробы - пептококк, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды. Не действует на всех возбудителей заболевания.