БИЛЕТ №8
1. Дыхательная недостаточность. Определение. Классификация. Клинические проявления. Современные подходы к терапии. ДН — патологический синдром, котор сопровождает определенные заболевания, основанный на нарушении в легких газообмена. В результате таких функциональных нарушений в крови увеличивается концентрация углекислого газа, что приводит к кислородному голоданию, в результате чего поражаются головной мозг и сердце. Классификация: 1.Согласно механизму возникновения: дыхательная недостаточность I типа (паренхиматозная, гипоксемическая); дыхательная недостаточность II типа (вентиляционная, «насосная», гиперкапническая).
2. В соответствии с причинами, которые вызвали заболевание, выделяют: обструктивную дыхательную недостаточность; рестриктивную (ограничительную) дыхательную недостаточность; комбинированную (смешанную) дыхательную недостаточность; гемодинамическую дыхательную недостаточность;диффузную дыхательную недостаточность.
3. Дыхательная недостаточность по скорости нарастания признаков подразделяется на: острую – стремительно развивается, очень опасна для жизни человека; хроническую – постепенное развитие заболевания, может прогрессировать на протяжении нескольких месяцев или даже лет практически бессимптомно.
4. Классификация дыхательной недостаточности по показателям газового состава крови: компенсированная (газовый состав крови находится в норме);
декомпенсированная (присутствие гиперкапнии или гипоксемии артериальной крови).
5. По степени выраженности симптомов выделяют: дыхательная недостаточность I степени – у пациента наблюдается одышка при значительных и умеренных нагрузках; дыхательная недостаточность II степени – у больного появляется одышка даже при незначительных нагрузках, компенсаторные механизмы задействованы даже в состоянии покоя; дыхательная недостаточность III степени – цианоз и одышка у пациента наблюдаются в состоянии покоя, проявляется гипоксемия -- патологическое состояние, которое характеризуется аномальным составом содержания газов в крови.
Степени тяжести хронической дыхательной недостаточности.
I степень — обструктивные нарушения вентиляции без артериальной гипоксемии; характеризуется одышкой при умеренных или значительных нагрузках;
II степень — умеренная артериальная гипоксемия(РаО2 от 79 до 55 мм рт.ст.); одышка наблюдается при незначительных нагрузках, отмечается задействованность компенсаторных механизмов в покое;
III степень — выраженная артериальная гипоксемия (РаО2< 55 мм рт.ст.) или гиперкапния (РаСО2выше 45 мм рт.ст.).проявляется одышкой и синюшностью кожных покровов в покое.
Симптомы дыхательной недостаточности: Одышка. Увеличение частоты сердечных сокращений (пульса). Синюшность кожных покровов. Вовлечение в акт дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок). Умеренное с<ние артериального (кровяного) давления. Изменение частоты и глубины дыхательных движений грудной клетки. Бессонница. Частые пробуждения ночью и сонливость в дневное время. Утренние головные боли. Тошнота. Нарушение памяти.
При выраженном с<нии содержания кислорода в крови или резком нарастании углекислого газа – потеря сознания с развитием комы.
Лечение основного заболевания, приведшего к развитию дыхательной недостаточности (например, болезней органов дыхания, нервно-мышечных заболеваний, СН). Кислородотерапия – для поддержания газового состава крови на должном уровне. Обеспечение хорошей проходимости бронхов: постуральный дренаж (придание человеку положения, в котором мокрота отходит лучше всего), вибрационный массаж грудной клетки, использование препаратов, разжижающих мокроту (при наличии вязкой мокроты), препаратов, расширяющих бронх (при спазме бронха).
Средства, стимулирующие дыхание.
Искусственная вентиляция легких – со второй степени тяжести дыхательной недостаточности.
Интубация трахеи (введение в трахею специальной трубки для обеспечения проходимости дыхательных путей) – при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и угрозе удушья.
2. Хроническое легочное сердце. Классификация. Диагностические критерии (клинические, лабораторные, инструментальные). Перечень лечебно-диагностических мероприятий в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации в стационар, в дневной стационар. (ХЛС) – это гипертрофия правого желудочка на почве заболеваний, нарушающих структуру или функцию легких, или и то и другое одновременно, за исключением случаев, когда изменения в легких сами являются результатом первичного поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца и крупных кровеносных сосудов (ВОЗ 1961)
Легочное сердце (ЛС) – синдром, для которого характерна гипертрофия и (или) правых отделов сердца вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной заболеванием органов дыхания.
С точки зрения особенностей этиологии и патогенеза различают 3 формы ХЛС:
• бронхолегочную; • торакодиафрагмальную;
• васкулярную.
Легочное сердце классифицируют по течению:
• острое,; • подострое, • хроническое
По состоянию компенсации кровообращения различают:• компенсированное ХЛС;
• декомпенсированное ХЛС.
Жалобы: прогрессирующая отдышка (в начале при небольшой физ нагрузке, затем в покое).; потливость, головные боли, боли в области сердца.
Осмотр: диффузный “теплый” цианоз, одышка экспираторного или смешанного характера, набухание шейных вен, утолщение концевых фаланг (“барабанные палочки”) и ногтей (“часовые стекла”) при выраженной декомпенсации – ортопноэ, отеки “венозная сеточка” на груди, пульсация в эпигастрии, не исчезающая на вдохе пульсация во втором межреберье слева.
Физикальное обследование: при перкуссии легких – коробочный звук, ограничение дыхательной подвижности легочного края, при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание с жестким оттенком и удлиненным выдохом, рассеянные сухие и влажные хрипы; редко – расширение правой границы сердца, глухость тонов сердца, акцент II тона на легочной артерии. При развитии правожелудочковой недостаточности – увеличение печени, асцит
Инструментальные исследования при ХЛС
ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца:
• высокий зубец Р-pulmonale во II, III, avF, V1-V2-отведениях – признаки гипертрофии миокарда правого предсердия;
• отклонение электрической оси сердца вправо, увеличение амплитуды зубца R в III, avF, V1-V2-отведениях, с<ние интервала ST с одновременной выпуклостью кверху во II, III, avF, V1-V2-отведениях; • признаки отрицательного зубца Т в III, avF, V1-V2-отведениях.
Эхокардиография (ЭхоКГ) как метод косвенной диагностики ЛГ дает возможность достаточно точно определить размеры правого желудочка и толщину его стенок, состояние клапанов сердца при съемке в М- и В-режимах, что позволяет судить о гипертрофии, дилатации и недостаточности правого желудочка. При одномерной ЭхоКГ при ХЛС определяется гипертрофия передней стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки, дилатация правого желудочка, систолическое трепетание створок клапана легочной артерии. Данные рентгенографии органов грудной клетки при ХЛС:
• расширение легочной артерии и ее ветвей;
• выбухание конуса легочной артерии (как признак гипертрофии путей оттока из правого желудочка);
• усиление сосудистого рисунка корней при относительном обеднении его на периферии легких;
• усиление пульсации в центральных полях легких и ее ослабление в периферических отделах;
• увеличение размеров правых отделов сердца (правого желудочка и правого предсердия).
Важным признаком стабильной ЛГ является увеличение диаметра правой нисходящей ветви легочной артерии > 18 мм (по В.К. Гаврисюку). Диагностическая ценность Rh-метода при ЛГ достигает 98% (Мостовой Ю., 2005).
Рентгенологическая диагностика компенсированного ХЛС:
• небольшие размеры предсердий и желудочков;
• возможно выбухание легочного конуса (расширение легочной артерии и ее ветвей);
• в выраженных случаях имитация «митральной» конфигурации сердца (за счет выступающей по левому контуру второй дуги легочного конуса).
В последующей стадии декомпенсации ХЛС отмечаются:
• прогрессирующее увеличение правого желудочка за счет гипертрофии и дилатации;
• расширение правого предсердия;
• возможное уменьшение левых отделов сердца.
Спирография позволяет уточнить: рестриктивный и/или обструктивный тип вентиляционной недостаточности (чаще смешанный тип); степень дыхательной недостаточности.
Лечение основано на лечении основного заболевания.
Больные с легкими обострениями могут лечиться амбулаторно. Амбулаторное лечение легких обострений ХОБЛ включает следующие этапы.
Оценка уровня обучения больных. Проверка техники ингаляций. Назначение бронхолитиков: β2-адреномиметик короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор со спейсером большого объема или через небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение эуфиллина. Обсуждение возможности назначения длительно действующихбронхолитиков, если больной не получал эти препараты ранее.
Назначение глюкокортикоидов (дозы могут варьировать). Преднизолон 30–40 мг peros в течение 10–14 дней. Обсуждение возможности назначения ингаляционныхглюкокортикоидов (после завершения курса лечения системными стероидами). Назначение антибиотиков (по показаниям). Пациенты с обострениями средней тяжести, как правило, должны госпитализироваться.
Показаниями для направления больных в специализированные отделения являются: значительное нарастание выраженности симптомов (например, возникновение одышки в покое); отсутствие эффекта от проводимого лечения; появление новых симптомов (например, цианоза, периферических отеков); тяжелые сопутствующие заболевания (пневмония, нарушения сердечного ритма, застойная СН, СД, почечная и печеночная недостаточность); впервые возникшие нарушения сердечного ритма;
пожилой и старческий возраст; невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи в амбулаторных условиях; трудности диагностики.
3. Скрининг целевых групп население на выявление социально- значимых болезней: №приказа, этапы скрининга. Статическая карта амбулаторного больного: № формы, содержание, кем заполняется Этапы скрининга:1. Скрининг на раннее выявление болезней системы кровообращения (АГ, ИБС) - лица в возрасте 18, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет 2. Скрининг на раннее выявление СД (лица в возрасте 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65 лет). 3. Скрининг на раннее выявление заболеваний шейки матки (женщины в возрасте 35, 40, 45, 50, 55, 60 лет). 4. Скрининг на раннее выявление заболеваний молочной железы (женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет). 5. Скрининг на выявление рака предстательной железы (мужчины в возрасте 40 лет и старше). 6. Скрининг на выявление вирусного гепатитов В и С (среди целевых групп детского и взрослого населения) 7. Скрининг на туберкулез - декретированные группы населения (студенты, военнослужащие, женщины в послеродовом периоде, контактные, подследственные и осужденные)
8. Выявление ВИЧ-инфекции (декретированные группы населения) 9. Перенатальный скрининг на выявление врожденных пороков развития плода и генетических заболеваний (беременные женщины, начиная с 10 недели беременности) 10. Неонатальный скрининг на выявление фенилкетонурии, врожденного гипотиреоза и тугоухости (новорожденные)
11. Профилактические осмотры детей (до года, от 1 до 14 лет, 15-18 лет) 12. Профосмотр на глаукому (лица старше 40 лет)
Стат карта амбул б-го: Форма 025-8/у ФИО, Д\р, Пол. Национальность Рост Вес.факторы риска: Индекс Кетле. Курение. Употребление алкогольных напитков. Физическая активность. наследственная предрасположенность.гипертензия.гиперлипидемия;.гипергликемия С<ние остроты зрения, жалобы на «пелену» перед глазами: Имеется у родителей глаукома: патологические примеси в кале: для жен:Бывают ли у Вас контактные кровотечения. Рез-ты обслед. на выявление болезней системы кровообращения и СД (18,-64 л) ЭКГ.уровеньхолестерина.Глюкоза /Рез-ты обслед. на выявление глаукомы (40,-70 лет,шаг 2 г) Внутриглазное давление/Рез-ты обслед. на выявление предопухолевых и опухолевых заболеваний. Цитологическое исследование мазков (30,-60 лет шаг5л): Кольпоскопия. биопсии шейки матки. Маммография (50,-60 лет шаг 2 г.Гемокульт-тест (50,-70 лет шаг 2 г): Колоноскопия.Ректороманоскопия. Результаты скринингового обследования: Здоров: да\нет. Заключительный диагноз. Группа диспансерного наблюдения: 1-IА; 2-IБ; 3-II; 4-III Заполняется карта врачом общей практики.
4.Смешанное вскармливание следует отличать от коррекции питания, при которой для обогащения рациона теми или иными питательными веществами (чаще всего белком) ребенку дают в небольших количествах творог, ионитное молоко или какие-либо другие молочные продукты, богатые белком (удельный вес их в рационе менее 20 %).
Показания к смешанному вскармливанию: недостаточное количество грудного молока у матери (гипогалактия);
хронические заболевания матери, когда в интересах ее здоровья нужно уменьшить число грудных кормлений;
неполноценный состав материнского молока (определяется с помощью лабораторного исследования).
Адаптированные молочные смеси максимально приближены к составу грудного молока по всем компонентам. Белки представлены в основном сывороточными белками: они легче усваиваются организмом ребенка. Кальций и фосфор - вещества, необходимые для минерализации костной ткани, - содержатся в оптимальном соотношении.
В состав большинства адаптированных смесей входит таурин. Эта аминокислота необходима детям первых недель и месяцев жизни для формирования органа зрения и головного мозга. В состав некоторых смесей входят нуклеотиды - вещества, способствующие созреванию тканей младенца и формированию его иммунной системы. Адаптированные смеси делятся на высокоадаптированные к ним относятся смеси так называемой «начальной формулы» (для детей от 0 до 4-6 месяцев):, менее адаптированные к ним относятся смеси «последующей формулы» (для детей от 4-6 до 12 месяцев):и частично адаптированные к этим смесям относятся смеси «казеиновой формулы».
Дифференциальная диагностика рака прямой кишки, геморроя и анальной трещины.
Геморрой - болезнь кавернозных тел подслизистого слоя концевого отдела прямой кишки.
Протекает преимущественно с воспалением увеличенных геморроидальных узлов и кровотечением. Ощущение инородного тела, зуд. Кровь при геморрое появляется в конце акта дефекации в виде чистых капель или алых пятен, покрывающих каловые массы. Наличие геморроидальных узлов. При ректальном исследовании: анальный сфинктр сомкнут или зияет, отек перианальной области следы крови, боль. Ректоскопия: внутренние геморроидальные узла, кровотечение.
Анальная трещина – дефект слизистой анального канала с острым или хроническим воспалительным процессом.
Диф.д-ка:- с анальными трещинами (воспаление только в области трещины, расположенной в пограничной области, локальная болезненность, чаще на 6 часах, триада симптомов: боль во время во время и, особенно после акта дефекации; спазм сфин-ктера; скудное выделение крови. Кровь не смешена с калом, а находится на его поверхности в виде полос или в конце дефекации в виде капель. Ректальное исследование: перианальный отек, наличие анальной трещины;)-С раком прямой кишки (боль схваткообразная, постоянная, локализуется в области заднего прохода, крестцово – копчиковом сочленении, пояснице. Тяжесть при дефекации, тенезмы, ощущение зуда в области заднего прохода, ложные позывы к дефекации, неустойчивый стул, чувство переполненного кишечника, кровянистые выделения. Кровь появляется в начале испражнения или при прохождении кала мимо опухоли. Кровь при раке смешана со слизью, гноем, часто подвергается разложению, имеет гнилостный запах, Ректальное исследование: опухолевый узел или язва с плотными краями, или в виде ригидности и уплотнения стенки кишки.
задача №8К врачу обратилась мама с мальчиком 4х лет, с жалобами на появление отечности 1.Ведущий синдром: нефротический - массивными отеками, протеинурией, гипопротеинемией, гипоальбуминемией, гиперхолестеринемией Интерпретация:
1) Осмотр: Периферические лимфоузлы увеличены до I-II размера в основных группах. выраженная отечность лица, век, нижних конечностей, так же мягких тканей передней брюшной стенки, мошонки. 2) Аускультация: б\п 3) Пальпация: Живот увеличен в размере за счет отека мягких тканей, при пальпации б\б. отечность мягких тканей поясничной области. ОАК: ↓Hb, эритропения, лейкоцитоз, СОЭ повыш.
ОАМ: мутная, уд.вес-повыш, протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия. Б\Х: гипопротеинемией, гиперхолестеринемия, УЗИ почек: повышеннаяэхогенность.
3..переохлаждение, ослабление реактивности организма,наличиеинфекц. очага;
лекарства; аллергическая реакция,генетические факторы
2.Острый гломерулонефрит, нефротический синдром. ХПН 0. Анемия легкой степени тяжести. Пищевая аллергия на шоколад, цитрусовые, малину, клубнику (в анамнезе)
4.цели лечения:
- подавление активности нефротического синдрома иммуносупрессивная терапия
- диуретическая
- антигипертензивная, нефропротективная терапия
- купирование явлений почечной недостаточности (см. протокол ОПН, ХПН)
- динамический контроль эффективности проводимой терапии, своевременная
диагностика токсических проявлений и осложнений терапии
Программа лечения составляется в стационаре после установления диагноза.
Амбулаторное лечение длительное (месяцы и годы) с периодической коррекцией в
стационаре.
немедикаментозное лечение:
- в первые дни режим постельный, затем расширяется до палатного
- диета с ограничением поваренной соли и белка животного происхождения.
медикаментозное лечение:
На поликлиническом этапе проводится:
1. поддерживающий альтернирующий курс преднизолонотерапии(ГК) с постепенным с<нием дозы (3-6 мес, редко до 12 мес).
2. поддерживающее лечение (иммуннодепресант)Циклоспорином АВ в сочетании с небольшими дозами преднизолона (минимум 1 год, до 2-5 лет);
3. поддерживающий курс лечения (цитостатик)циклофосфамидомВ (2-3 мес).
4. поддерживающий курс лечения Микофенолатоммофетил ММФВ (1 год и
>).
5. поддерживающий курс лечения азатиоприномС (3-6 мес)
6. постоянно проводится профилактика и лечение побочных действий (гипокалиемия, остеопороз, инфекции, ↑ АД, ухудшение функции почек).
5. 4 группа, 4 раза в год планово, пожизненно.анализ крови клинический – 2 раза в год,
- ОАМ – 2 раза в год,- анализ мочи по Нечипоренко (по показаниям) – 1 раз в год
- БАК (общий белок и фракции, холестерин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота) – 2 раза в год. Консультативно – диагностический прием врача - уролога – 4 раза в год. Консультации врачей - специалистов: терапевта.