1. Доврачебный этап скринингового осмотра проводится средним медицинским работником медицинского пункта, фельдшерско-акушерского пункта, доврачебного кабинета отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи врачебной амбулатории, сельской, районной, городской поликлиники, средним медицинским работником дошкольного учреждения, организации образования и включает в себя:
1) определение роста и массы тела;
2) измерение объема головы и грудной клетки у детей раннего возраста (до 3 лет);
3) оценка физического и психосоциального развития в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения;
4) измерение артериального давления (у детей 7 лет и старше);
5) проведение плантографии и ее оценка (у детей 5 лет и старше);
6) определение остроты зрения;
7) исследование остроты слуха. У детей 3 лет и старше исследование проводится с помощью шепотной речи на оба уха поочередно, в тихом помещении на расстоянии между средним медицинским работником и ребенком не менее 5 м.
8) оформление первичной медицинской документации по данным осмотра.
2. Педиатрический этап проводится врачом педиатром, подростковым врачом, врачом общей практики, семейным врачом и включает в себя оценку состояния здоровья ребенка, психофизического, полового развития, выявление признаков жестокого обращения с учетом данных доврачебного обследования. В ходе этапа проводятся:
1) осмотр кожных покровов и волосистой части головы;
2) осмотр видимых слизистых оболочек: конъюнктивы глаз, полости рта, зева. Обращается внимание на состояние зубов, прикус, высоту стояния твердого неба, величину и вид небных миндалин, голосовую функцию (звучность голоса);
3) осмотр и пальпация области щитовидной железы;
4) пальпация периферических лимфоузлов: подчелюстных, паховых, подмышечных;
5) исследование органов кровообращения (осмотр, аускультация сердца), определение частоты, наполнения, ритма пульса. При аускультации отмечают звучность и чистоту тонов. В случаях выявления сердечных шумов проводят исследования в различных положениях (стоя, лежа) и функциональные пробы с дозированной физической нагрузкой;
6) исследование органов дыхания (аускультация легких);
7) исследование органов пищеварения (пальпация органов брюшной полости, области правого подреберья, печени, эпигастральной области, селезенки, правой и левой подвздошной областей, надлобковой области). Обращается внимание на состояние слизистых, обложенность языка, десен, верхнего неба, зубов. Выявляются симптомы хронической интоксикации (бледность кожных покровов, орбитальные тени);
8) осмотр половых органов. При осмотре девочек старше 10 лет особое внимание уделяют гинекологическому анамнезу, жалобам, нарушению менструальной функции;
9) оценка нервно-психического развития (далее - НПР) с определением варианта группы развития: 1 - нормальный уровень НПР; 2 -незначительные отклонения в НПР; 3 - выраженные отклонения в НПР.
У детей до 3 лет оценка НПР проводится в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 29 января 2003 года № 83 "Об утверждении Правил организации скрининга психофизических нарушений у детей раннего возраста" (зарегистрированный в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 2159, опубликованный в Бюллетене нормативных правовых актов Республики Казахстан, 2003 г., № 12, ст. 820).
В 4-6 лет определяются категории: мышление и речь, моторное развитие, внимание и память, социальные контакты. В 7-8 лет: психомоторная сфера и поведение, интеллектуальное развитие, эмоционально-вегетативная сфера. В 9-10 лет добавляется оценка сформированности абстрактно-логических операций, логических суждений.
В 11-17 лет определяются: эмоционально-вегетативная сфера, сомато-вегетативные проявления, вегето-диэнцефальные проявления;
10) оценка полового развития метод пубертограмм. Составляется половая формула: Ма+Р+Ах+Ме, вычисляется "балл полового развития", дается заключение (норма, опережение, отставание);
11) выявление признаков жестокого обращения путем выявления не характерных для данного возраста травм и их последствий, признаков побоев (линейные кровоподтеки после ударов палки или прутом, кровоподтеки в виде петли после ударов ремнем, веревкой, следу связывания, стягивания веревкой или ремнем, следы прижиганий сигаретой, кровоизлияния в сетчатку глаз, субдуральные гематомы). При подозрении на насилие необходимо уведомить органы по защите прав детей и направить на консультацию к психологу;
12) по завершении скринингового осмотра проводится комплексная оценка здоровья, оформляемая в форме заключения о состоянии здоровья ребёнка. Заключение о состоянии здоровья ребёнка включает в себя определение наличия факторов риска; оценку физического, нервно-психического развития, резистентности, определение группы динамического наблюдения. В заключении даются рекомендации по соблюдению санитарно-гигиенических правил, режиму, физическому воспитанию и закаливанию, психолого-педагогическим мероприятиям, по проведению профилактических прививок, по профилактике пограничных состояний и заболеваний.
3. Специализированный этап. Проводится врачами-специалистами с заполнением учетно-отчетной документации:
1) хирург/ортопед у детей раннего возраста обращает внимание на наличие расширения пупочного, паховых колец, грыжевых выпячиваний в области белой линии живота, крипторхизма, выпадения прямой кишки, деформацию конечностей, грудной клетки. У детей дошкольного и школьного возраста определяется наличие деформации позвоночника, нарушений осанки, функций крупных и мелких суставов. Проводится осмотр состояния сводов стоп, оценка плантограммы, оценка походки. У мальчиков определяется опущение яичек;
2) уролог исключает патологию мочеполовой системы;
3) отоларинголог проводит переднюю риноскопию и проверку дыхательной функции носа, заднюю риноскопию, фарингоскопию, пальпацию шейных лимфоузлов (подчелюстных, передних и задних шейных, заушных), отоскопию, исследование слуха;
4) невролог проводит общий осмотр (определение наличия дермографических черт, сосудистого рисунка и др.), исследование состояния черепно-мозговых нервов, двигательных функций; сухожильных, периостальных, кожных рефлексов; оценку вегетативной регуляции;
5) стоматолог проводит комплексное обследование ребенка с оценкой состояния прикуса, пародонта, индексов гигиены, РМА, КПУ, степени активности кариеса, плана диспансеризации, реабилитации и профилактики
6) офтальмолог проводит определение остроты зрения, внешний осмотр органа зрения; осмотр с боковым освещением и в проходящем свете, о фтальмоскопию;
7) эндокринолог проводит осмотр для исключения гинекомастии, задержки или преждевременного полового развития, задержки роста, ожирения, увеличения щитовидной железы, сахарного диабета, крипторхизма;
8) педагог-психолог дает рекомендации по режиму адаптации в дошкольном учреждении, в различные возрастные периоды оценивает функциональную готовность, адаптацию к обучению в школе, при переходе к предметному обучению, профессиональной ориентации.
5. Принципы диагностики и ведения больных с грыжами в амбулаторных условиях.
Диагностика грыж
В настоящее время оперативное лечение неосложненных грыж вполне возможно осуществить в амбулаторных условиях. Операция, как правило, проводится под местной анестезией, поскольку на определенных этапах хирургического вмешательства хирургу желательно контактировать с пациентом, давая определенные указания (натужиться, расслабиться, покашлять). Эти проверенные временем приемы способствуют более точному сопоставлению тканей во время пластики грыжевого дефекта. При адекватной местной анестезии никаких болевых ощущений пациент не испытывает.
Диагностика грыж
Диагноз в большинстве случаев устанавливается на основании простого осмотра пациента, когда в типичных местах обнаруживается выпячивание, увеличивающееся при физической нагрузке.
В неяснях случаях хирург может воспользоваться дополнительными методами исследования.
УЗИ грыжи позволяет отличить небольшие невправимые грыжи от мягкотканных доброкачественных опухолей подкожной жировой клетчатки (например липомы), лимфоузлов паховой области. При паховых грыжах УЗИ позволяет до операции изучить анатомию пахового канала и соответственно до операции запланировать оптимальный для данного пациента способ устранения грыжи.
Герниография применяется в случае неясных болей в паховой области (для исключения внешне не видной паховой или бедренной грыжи), промежности (для исключения промежностной грыжи), при паховой грыже если есть сомнение в наличии грыжи с противоположной стороны.
Компьютерная томография грыжи позволяет чётко определить характер и размеры дефекта брюшной стенки.
При небольших грыжах передней брюшной стенки применются щадящие методы пластики грыжевых ворот - с помощью сетчатых трансплантатов, - без значительного рассечения тканей.
Оперативное вмешательство заканчивается наложением внутрикожного или обычного шва.
После операции пациент несколько часов наблюдается хирургом в палате, при необходимости получает обезболивание, после чего может быть отпущен домой.
Задача
Клиническая задача № 9
В поликлинику к врачу общему практику обратилась женщина 65 лет. Предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести области сердца, сердцебиение.
Вопросы и ответы к клинической задаче:
1. Ведущий синдром: ангинозный. Физикальныеданные:ЧДД, АД – в пределах нормы. Тахикардия. Приглушение тонов-в норме тоны ясные.Лабораторные данные: ОАК- в норме, ОАМ- в нормеБ/Х крови: повышение уровня холестерина. Почки-согласно данным УЗИ можно предположить в анамнезе хронический пиелонефрит.
ЭКГ: ритм синусовый, неправильный, ЧСС 122.
2. Обоснуйте клинический диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения. ФК 4. На основе жалоб пациентки,данныхлабораторных,физикальных и инструментальных данных
3. Перечислите факторы риска основного заболевания: стрессы на работе, возраст,женский пол, вес пациентки, повышение уровня холестерина,неправильное питание.
4. Перечислите основные принципы лечения, основные группы препаратов и укажите 1-2 препарата из каждой группы.
Немедикаментозное: правильное питание, избегать стрессы, соблюдение режима труда и отдыха.
Медикаментозное:
1) Нитроглицерин 0,5сублингвально при появлениях боли в области сердца
2)В –блокаторы: Бисопролол 5 мг 2 раза в день При наличии противопоказаний к назначению β-блокаторов возможно назначение антагонистов кальция (Амлодипин, нифидипин).
3)Антиагреганты: аспирин 100 мг в сут утром, клопидогрель
4)Гиполипидемические: аторвастатин 20 мг вечером после еды
5) ОАК,ОАМ-2 раза в год; ПТИ, МНО, сахар Общий холестерин с фракциями–2раза в год. ЭКГ-4раза в год, ВЭМ – 1раз в год (в течение 1 нед.). Холтермониторирование ЭКГ(ХМ)-по медицинским показаниям. Наблюдение-2 раз в год(плано-вая).конс кардиолога 1 р год. Наблюдение Пожизненно Д2.