Общие сведения:
Фамилия, имя, отчество ребенка: ____________________________________________________________
Дата рождения ____________________________________________________________________________
Домашний адрес: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
История обучения (образования) ребенка (откуда поступил; где обучался ранее, причины перевода; оставался ли на второй год, переводился ли с академической задолженностью и в каких классах):_____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Информация об условиях и результатах обучения ребёнка в образовательной организации:
Образовательная организация: (наименование, e-mail, телефон): ______________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
класс/группа____________________________________________________________________________
программа обучения (общеобразовательная / основная адаптированная) ___________________________
_________________________________________________________________________________________
форма и режим обучения____________________________________________________________________
возраст поступления в образовательную организацию, степень подготовленности; сколько времени находится ребенок в данной образовательной организации_________________________________________
_________________________________________________________________________________________
отношение к учебной деятельности, отношение ребенка к словесной инструкции педагога, реакция на нее, сформированность коммуникативных, игровых навыков, навыков самообслуживания; для школьников – учебных навыков: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
для дошкольника: а). принимает ли участие в организуемых занятиях, в т. ч. дополнительных; в чем особенности его участия: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
б). как ведет себя во время занятий (нужное подчеркнуть и дополнить):
проявляет /не проявляет заинтересованность, стремление выполнить задания; в игровой деятельности – есть /нет наличия стремления включиться в игру; предлагает / не предлагает сам игру и стремится / не стремится быть понятым сверстниками; принятие /непринятие на себя роли; возможность /невозможность игры с правилами; __________________________________________________________
в). характер действий с игрушками (нужное подчеркнуть и дополнить): стереотипные манипуляции; хаотичная смена игрушек; осмысленные и целенаправленные действия; использование / не использование предметов-заместителей
дополнительная информация ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в чем заключаются особенности или трудности усвоения ребенком образовательной программы (нужное подчеркнуть и дополнить):
нет понимания материала, понимание есть, но резко нарушено внимание, понимание есть только при индивидуальной работе, самостоятельно работать не может, понимание есть, но мотивация к обучению отсутствует
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
характер ошибок:
по математике (понимание смысла арифметических действий (сложения, вычитания, умножения, деления), арифметических задач и др.)____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
по чтению (нужное подчеркнуть):
не может запомнить буквы, путает сходные по написанию буквы, не может сливать в слоги, ошибается при прочтении слогов со стечением согласных, не может читать слова (или читает их побуквенно, не понимая смысла), пропуски, замены, искажения, дополнения слов или частей слов медленный темп чтения, попытки начинать чтение заново, длительные запинки, потеря места в тексте, неточное чтение фраз, перестановка слов в предложении или букв в словах читает достаточно бегло, но отмечается неспособность пересказать содержание прочитанного, сделать выводы из прочитанного ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
по письму (нужное подчеркнуть и дополнить):
пишет правой/левой рукой; при овладении письмом наблюдались трудности в написании элементов букв, в написании букв, при необходимости перевода печатной буквы в письменную, смешение букв, сходных по начертанию; нарушено списывание; нарушено преимущественно самостоятельное письмо ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
для младших школьников информация о том, с какой степенью готовности ребенок пришел в школу: был абсолютно не готов был слабо подготовлен был подготовлен удовлетворительно
развитие моторики: общая моторная неловкость преимущественные недостатки мелкой моторики
какую деятельность это затрудняет ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
развитие речи (нужное подчеркнуть и дополнить): речью не пользуется речь малопонятна пользуется речью преимущественно для коммуникации может отвечать на занятиях, формулировать свои мысли ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
особенности звукопроизношения _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
особенности поведения на уроках (занятиях): дисциплина (нужное подчеркнуть и дополнить):
нарушений учебной дисциплины практически нет, нарушений учебной дисциплины нет, но ребенок не включается в учебное взаимодействие, нарушение учебной дисциплины преимущественно из-за непонимания учебных норм (например, может встать, ходить по классу и т. п.), не может правильно вести себя весь урок, мешает другим детям ненамеренно, поскольку очень активен, специально мешает другим детям ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
работоспособность (нужное подчеркнуть и дополнить)
трудности включения в задание, замедленный темп его выполнения в сравнении с другими детьми, неравномерная или снижающаяся продуктивность деятельности, высокий темп деятельности с недостаточным вниманием к качеству _________________________________________________________
степень внимания __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
динамика в процессе обучения (нужное подчеркнуть и дополнить): почти никакой, очень слабая,
недостаточная, достаточная
_____________________________________________________________________________________________________
Характеристика обучаемости, какие виды помощи использует учитель(нужное подчеркнуть и дополнить): объяснение после уроков, подсказку на уроках, прямой показ того, как надо делать,
_________________________________________________________________________________________
насколько эффективна помощь (нужное подчеркнуть):
недостаточная (эффективность помощи неравномерна, в некоторых видах деятельности или заданиях помощь не дает результата), низкая (помощь малоэффективна, ребенок быстро все забывает).
для учеников подросткового возраста:
с какого года обучения (класса) проблемы в обучении стали очевидными __________________________
в чем они заключались (нужное подчеркнуть):
а). недостаточное понимание материала по предметам (указать каким _____________________________
_________________________________________________________________________________________
б). недостатки усвоения учебного материала связывались с плохим посещением занятий
характеристика поведения: драчлив, агрессивен чрезмерно пассивен _________________________
_________________________________________________________________________________________
взаимоотношение обучающегося с коллективом сверстников, как относятся к нему другие обучающиеся _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
частота и характера конфликтов (с соучениками, педагогами) ________________________________________
_________________________________________________________________________________________
поведение в конфликте, проявление переживаний по поводу конфликтов___________________________
_________________________________________________________________________________________
с обучающимися какого возраста предпочитает общаться: младшими, старшими, своего возраста
охарактеризовать интересы, увлечения:_______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
особенности семейного воспитания: строгое, попустительское, непоследовательное, отвержение
_________________________________________________________________________________________
отношение самого ребенка и его семьи к имеющимся проблемам и трудностям (признание своих неудач, отстаивания либо равнодушное или неадекватное отношение, пр.)________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Положительные возможности ребёнка, на которые можно опираться в педагогической работе:________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Выводы педагога (с указанием цели составления характеристики, обобщённых выводов (в т.ч. усваивает или не усваивает ребёнок предложенную программу), в создании каких специальных условий нуждается): _______________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Дата _________________ _______________________________________ /_________________/
(ФИО руководителя образовательной организации) подпись
М.П.