Особенности работы хирургической медсестры в палатах

Для пациентов с анаэробной инфекцией

(на основе приложения к приказу № 720 МЗ СССР от 31.07.78.).

· Для лечения больных газовой гангреной выделяют отдельные палаты (по возможности со специальным входом), перевязочную (может работать как малая операционная), не сообщающиеся с другими отделениями. Эти помещения оснащаются приточно-вытяжной вентиляцией.

· Все помещения оборудуют настенными или потолочными бактерицидными лампами, из расчета 1 облучатель на 30 кв.м. (ОБН-150) или 1 облучатель на 60 кв.м. (ОБН-300) помещения.

· Перед поступлением и после выписки больного кровать, прикроватную тумбочку протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную дезинфекцию по режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды в течение 120 минут с момента закипания.

· Для мытья рук используют мыло в мелкой расфасовке.

· Уборку палат производят не реже 2 раз в день влажным способом с применением 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства.

· Хирург, перевязочная и процедурная сестра перед входом в перевязочную надевают маску, бахилы.

· Во время операции или перевязки надевают клеенчатый фартук, который после каждой перевязки или операции протирают ветошью, обильно смоченной 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющим средством.

· Перевязочный материал используют однократно: собирают в специально выделенный бикс, автоклавируют при 2 атм, 132*С 20 мин. и уничтожают (сжигают). Категорически запрещается выбрасывать материал без обеззараживания.

· После проведения операции или перевязки весь инструментарий, шприцы, иглы помещают в 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим раствором на 60 минут или кипятят в течение 90 минут.

Столбняк.

Представление о столбняке как о проблеме преиму­щественно военного времени не соответствует действительности. В мирное время ежегодно на земном шаре от столбняка погибают более 160 тыс. человек; летальность со­ставляет от 30 до 40%.

Возбудителем столбняка явля­ется спорообразующий грамположительный анаэроб Cl. tetani, спо­ры которого весьма устойчивы: выживают при кипячении или су­хом нагревании до 150°С в течение 1 ч, а в обычных условиях сохра­няются более

1 года. Патологиче­ское воздействие на организм ока­зывает вырабатываемый столб­нячной палочкой экзотоксин, со­стоящий из двух фракций: тетаноспазмина (нейротоксин, повре­ждающий ЦНС и вызывающий тяжелый спастический синдром) и тетанолизина (вызывает гемолиз эритроцитов).

В 35—37% случаев Cl. tetani вы­севается из свежих ран, однако лишь в рвано-размозженных, рва­но-ушибленных, огнестрельных ранах, а также в тех случаях, когда повреждение сочетается с синдро­мом длительного сдавления, столбнячная палочка попадает в идеальные условия для своей жиз­недеятельности.

Представление о том, что столбняк развивается как бы без видимых причин, ошибоч­но. "Воротами" для возбудителей инфекции могут служить остав­ленные без внимания незначи­тельные ссадины, трещины на по­дошвах стоп. Следует помнить, что при потертостях или ожогах отслойка эпидермиса с об­разованием даже невскрыв­шихся пузырей является входными воротами для возбудителей инфекции.

Инкубационный период от мо­мента ранения обычно длится от 4 до 14 дней, однако первые сим­птомы могут появиться и через 24 ч. При инкубационном перио­де менее 7 сут прогноз, как пра­вило, неблагоприятный.

К начальным клиническим про­явлениям столбняка относятся го­ловная боль, чувство раздражи­тельности, повышенная потли­вость, недомогание, парестезии в области лица, затылка. В области "входных ворот" могут опреде­ляться фибриллярные подергива­ния мышц, боли. Затем развива­ется классическая триада: тризм (судорожное сокращение жева­тельных мышц), дисфагия (боли и затруднение при глотании) и ри­гидность затылочных мышц.

Дальнейшие клинические про­явления связаны в основном с рас­пространением мышечного ги­пертонуса (спастической ригид­ности) сверху вниз, начиная с за­тылочной области. Присоединя­ются судорожные сокращения ми­мической мускулатуры, придаю­щие лицу характерное выражение ("сардоническая улыбка"). Появ­ляются болезненные приступы су­дорог мышц туловища, шеи, ко­нечностей. Отчетливо проявляет­ся напряжение мышц передней брюшной стенки, что может симу­лировать патологию органов брюшной полости. Вскоре к тони­ческим присоединяются и клонические судороги, которые вначале возникают от воздействия внеш­них раздражителей (громкий звук, яркий свет) – «триггерный эффект», а затем и спонтанно.

Возникают тетанические сокра­щения мышц с настолько резким переразгибанием туловища (опистотонус), что на этом фоне могут происходить переломы костей. Развивается асфиксия (ларингоспазм, паралич диафрагмы, спазм дыхательной скелетной мускула­туры), от которой пострадавший погибает. При развернутой кли­нической картине столбняка от­мечается гипертермия до 40— 41*С.

По степени тяжести клиниче­ских проявлений столбняка раз­личают:

I степень — длительность ин­кубационного периода не менее 3 нед, развиваются спазмы без генерализованных судорог; симпто­мы исчезают самостоятельно че­рез 2—3 нед.

II степень — инкубационный период 2 нед, судорожный син­дром либо не нарастает, либо мед­ленно прогрессирует.

III степень — инкубационный период 7—14 дней, на 3—4-й день болезни развиваются сильные су­дороги, затрудняющие глотание, но не приводящие к выраженным расстройствам дыхания. Приме­нение противосудорожных препа­ратов дает положительный эф­фект.

IV степень — инкубационный период длится от 4 до 7 сут, однако может сокращаться до 24 ч. Силь­нейший судорожный синдром не купируется противосудорожными препаратами, в связи с чем прихо­дится прибегать к лечебному нар­козу с миорелаксантами.

Лечение столбняка разделяют на общее и местное.

Общее лече­ние включает:

— специфическую серотера­пию — введение ПСС и АС. Об­щая суточная доза ПСС не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину — внутри­мышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые 2 сут,

AC — в остром пе­риоде болезни троекратно по 1 мл;

— противосудорожную тера­пию, которую начинают с введе­ния нейролептиков, внутримы­шечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (раство­ры аминазина 2,5% — 2,0 мл; ом-нопона 2% — 1,0 мл; промедола 2% — 1,0 мл; димедрола 2% — 2,0 мл; скополамина 0,005% — 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с пе­реходом на управляемое дыхание;

— вспомогательную терапию, направленную на устранение дей­ствия эндотоксина на различные органы (лечение пневмонии, нор­мализация сердечной деятельно­сти, ликвидация последствий гемолиза).

Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции: от вто­ричной хирургической обработки раны до ампутации конечности.

Профилактика.

Профилактика столбняка должна проводиться всем без исключения пострадав­шим с повреждениями кожного покрова и слизистых оболочек, а также с отслойкой эпидермиса (ожоговые пузыри, фликтены), так как инфекция представляет уг­розу для жизни. Существующие средства активной (столбнячный анатоксин) и пассивной (противо­столбнячная сыворотка) иммуни­зации при их своевременном при­менении способны надежно за­щитить от ее развития.

При плановой серопрофилак­тике стойкий активный иммуни­тет достигается трехкратным вве­дением столбнячного анатоксина (АС) по 0,5 мл с интервалами 1,5 мес между 1-й и 2-й и 9—12 мес между 2-й и 3-й вакцинациями. Сохраняется иммунитет в течение 5 лет, после чего титр ан­тител начинает снижаться и через 10 лет - исчезает.

При экстренной серопрофи­лактике ранее вакцинированным пострадавшим вводят подкожно 0,5 АС. Если вакцинация до этого не проводилась или отсутствуют сведения о ней, вводят по Безредко противостолбнячную сыворотку (ПСС) в дозе 3000 ME и 1,0 мл AC подкожно. При обширно загрязненных ранах ПСС вводят вне зависимости от ранее проведенной вакцинации, причем в некоторых случаях дозу увеличивают до 10 000 ME. Детям ПСС не вводят.

Лечение столбняка разделяют на общее и местное. Общее лече­ние включает:

— специфическую серотера­пию — введение ПСС и АС. Об­щая суточная доза ПСС не более 200 000 ME: половину дозы вводят внутривенно, половину — внутри­мышечно. ПСС вводится с целью нейтрализации нейротоксина в первые 2 сут, AC — в остром пе­риоде болезни троекратно по 1 мл;

— противосудорожную тера­пию, которую начинают с введе­ния нейролептиков, внутримы­шечного введения барбитуратов. При отсутствии эффекта вводят нейроплегическую смесь (раство­ры аминазина 2,5% — 2,0 мл; ом-нопона 2% — 1,0 Мл; промедола 2% — 1,0 мл; димедрола 2% — 2,0 мл; скополамина 0,005% — 0,5 мл). При неэффективности противосудорожной лекарственной терапии применяют миорелаксанты с пе­реходом на управляемое дыхание;

— вспомогательную терапию, направленную на устранение дей­ствия эндотоксина на различные органы (лечение пневмонии, нор­мализация сердечной деятельно­сти, ликвидация последствий ге-молиза).

Местное лечение заключается в ликвидации первичного очага столбнячной инфекции: от вто­ричной хирургической обработки раны до ампутации конечности.