Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

Гепатит»

 

 

Выполнила: студентка группы

Кошелева В. В.

Проверила: доцент, к.м.н.,

Найданова Э. Г.

 

г. Улан-Удэ, 2017 г.

Содержание

Классификация. 3

Этиология. 4

Патогенез. 5

Клиническая картина. 6

Диагностика. 15

Лечение. 16

Прогноз. 18

Профилактика. 18

Список литературы.. 19

 

 

 

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофичес­кое хроническое поражение печени различной этиологии, характеризую­щееся (морфологически) дистрофией печеночных клеток, гистиолимфо-плазмоцитарной инфильтрацией и умеренным фиброзом портальных трак­тов, гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов при сохранении дольковой структуры печени.

 

Согласно Международной классификации болезней, термин «хрони­ческий гепатит» обозначает диффузный воспалительный процесс в пече­ни, продолжающийся более б мес.

Хронический гепатит может быть самостоятельным в нозологическом отношении заболеванием, а также быть частью какого-либо другого забо­левания, например системной красной волчанки (в этом случае его рас­сматривают как синдром).

 

Классификация.

В настоящее время общепринятой классификации хронических гепатитов нет. Предложения Международной группы экспер­тов, высказанные на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Андже­лесе (1994), не являются общепринятыми, а некоторые их положения в на­стоящее время невозможно использовать в практической деятельности врача.

Классификация хронических гепатитов, предложенная в 1993 г. С. Д. Подымовой, представлена в несколько сокращенном и упрощенном виде.

 

Этиологическая:

1. Вирусный.

2. Лекарственный.

3. Токсический.

4. Алкогольный.

5. Генетически детерминированный.

 

Морфологическая:

1. Агрессивный.

2. Персистирующий.

3. Лобулярный.

4. Холестатический.

Клиническая:

1. Хронический активный вирусный гепатит.

2. Аутоиммунный.

3. Персистирующий.

4. Лобулярный.

По активности процесса:

1. Активный (степень активности незначительная, умеренная, выра­
женная, резко выраженная).

2. Неактивный.

По функциональному состоянию печени:

1. Компенсированный.

2. Декомпенсированный.

Этиология.

Из классификации вытекает чрезвычайное разнообразие этиологических факторов, приводящих к развитию болезни.

Основную массу хронических гепатитов составляют заболевания ви­русной этиологии.

Наиболее частой причиной их развития считается персистенция вируса В (HBV) самостоятельно или в сочетании с вирусом ге­патита дельта (HDV), а также вируса гепатита С (HCV). Для этих виру­сов характерны одинаковые пути распространения (главным образом па­рентеральный) и длительная персистенция в организме.

Вирусы гепатита A (HAV) и Е (HEV) имеют орально-фекальный ме­ханизм передачи, не могут длительно персистировать в организме и поэто­му практически не являются причиной хронических гепатитов (после перенесенного вирусного гепатита А хронический гепатит формируется в 1-2 % случаев).

В рамках инфицирования HBV возможно развитие всех видов хрони­ческого гепатита — хронического персистирующего гепатита (ХПГ), хро­нического лобулярного гепатита (ХЛГ), хронического активного гепатита (ХАГ). У 40-50 % больных ХПГ, у 70-80 % больных ХЛГ и у 35 % больных ХАГ заболевание начинается с типичной картины острого вирус­ного гепатита.

Не исключается роль вирусов и в развитии хронического аутоиммун­ного гепатита (HBV, HCV, HDV, вируса Эпштейна — Барр и вируса про­стого герпеса).

Несмотря на то что этиология хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) до сих пор не является точно установленной, в его развитии существенная роль принадлежит генетической предрасположенности к нару­шениям функционирования иммунной системы.

Возможны следующие исходы взаимодействия вируса и иммунной системы:

а) отсутствие иммунной реакции на возбудитель и хроническое бес­симптомное вирусоносительство;

б) острый некроз гепатоцитов;

в) полная элиминация вируса и выздоровление;

г) недостаточная иммунная реакция (неполная элиминация вируса) и развитие хронического гепатита.

Среди других причин выделяют:

1. Хронические производственные интоксикации:

а) хлорированными углеводородами (широко применяются в машино-, авиа- и автостроении, обувном производстве, для чистки одежды, при дегельминтизации, дезинсекции и дезинфекции);

б) хлорированными нафталинами и дифенилами (применяются длятпокрытия электрических проводов, в наполнителях конденсато­ров; используются как заменители смолы, воска, каучука);

в) бензолом, его гомологами и производными (применяются для изготовления ароматических соединений, органических красок, взрывчатых веществ);

г) металлами и металлоидами (свинец, ртуть, золото, марганец, мышьяк, фосфор).

2. Лекарственные поражения печени:

а) прямого гепатотоксического действия (антибиотики, антиметабо­литы, фторотан и др.);

б) токсико-аллергического действия (психотропные средства, про­тивотуберкулезные препараты, противовоспалительные средст­ва, гормональные препараты и др.).

Чаще всего поражения печени развиваются на фоне лечения не­сколькими препаратами или при повторном курсе и не всегда за­висят от длительности приема лекарственных средств.

3. Алкоголь (помимо жировой дистрофии печени, вызывает алкогольный гепатит — острый и хронический).

 

 

Патогенез.

Хроническое течение и прогрессирование патологического процесса в печени в настоящее время объясняют:

· длительным сохранением вируса в организме больного;

· развитием аутоиммунных процессов.

Возбудитель хронического гепатита HBV — крупный ДНК-содержащий вирус.

На наружной его поверхности находится поверхностный анти­ген — HBsAg; ядерными антигенами являются HBcAg и HBeAg. Ядро ви­руса содержит ДНК HBV (HBV-DNA) и ДНК-полимеразу (DNA-P). Все эти вирусные компоненты и антитела к его антигенам являются специфи­ческими маркерами данной инфекции.

 

В своем развитии HBV проходит две фазы:

· фазу репликации

· фазу интеграции.

В фазу репликации геномы вируса и клетки автономны (в эту фазу возможна полная элиминация вируса из организма). Повреждение гепатоцитов обусловлено не самим вирусом, а иммунекомпетентными клетками, распознающими его антигены. HBcAg и HBeAg обладают силь­ными иммуногенными свойствами, a HBsAg — слабыми иммуногенными свойствами. В фазу репликации HBV, когда синтезируются HBcAg и HBeAg, сила иммунных реакций достаточно высока, в результате чего некротизируются гепатоциты.

В фазу интеграции HBV происходит встраивание генома вируса в об­ласть клеточного генома (элиминация вируса в эту фазу невозможна). В большинстве случаев формируется состояние иммунологической толерантости к HBsAg, что приводит к купированию активности процесса (в ряде случаев может происходить регресс хронического гепатита вплоть до фор­мирования «здорового» носительства HBsAg).

 

При инфицировании HBV характер поражения печени и хронизация процесса зависят от иммунного ответа, который во многом генетически де­терминирован.

Длительное сохранение (персистирование) вируса в организме боль­ного объясняется недостаточной силой иммунной реакции в ответ на появ­ление антигенов вируса в организме. Вероятно, имеется недостаточная продукция противовирусных антител. Даже отсутствие антител к HCV в ряде случаев не исключает диагноз хронического гепатита, вызванного ви­русом С. В целом антитела к HCV образуются медленно, что занимает в среднем 20 нед от момента инфицирования. У некоторых больных для об­разования антител требуется около года.

 

Кроме того, вирус, повреждая мембрану гепатоцита, высвобождает мембранный липопротеид, входящий в структуру специфического пече­ночного антигена. Этот антиген, воздействуя на Т-лимфоциты, приводит к образованию «агрессивных» форм этих клеток. Однако эти клетки функ­ционально неполноценны, и «атака» ими гепатоцитов, ставших для орга­низма чужеродными (вследствие воздействия на них вируса), хотя и приводит к гибели последних, но не обеспечивает полной элиминации вируса из организма.

 

Аутоиммунные реакции развиваются вследствие того, что под воздей­ствием самых различных патогенных факторов гепатоцит приобретает новые антигенные детерминанты (становится «аутоантигенным »), что обу­словливает ответную реакцию иммунной системы в виде продукции аутоантител. Имеющийся генетический дефект иммунной системы («слабость» Т-супрессоров) обусловливает неконтролируемую продукцию аутоантител, реакция «антиген — антитело» на поверхности гепатоцитов вызывает их гибель; формирующиеся иммунные комплексы (вначале циркулирую­щие, а затем фиксированные в микроциркуляторном русле) обусловлива­ют наряду с поражением гепатоцитов вовлечение в патологический про­цесс других органов и систем.

Гуморальные и клеточные иммунные реакции и поражение гепатоцитов обусловливают морфологические признаки хронического гепатита — гистио-лимфоцитарную инфильтрацию портальных трактов, дистрофические и не­кротические изменения гепатоцитов и эпителия желчных ходов.

Нарушаются основные функции печени во всех видах обмена ве­ществ, изменяется ее внешнесекреторная и дезинтоксикационная способность, формируются основные клинические печеночные синдромы, лежа­щие в основе проявления болезни. В зависимости от выраженности тех или иных морфологических проявлений (дистрофия и некроз гепатоци­тов, или гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных и перипортальных трактов, или инфильтрация стенок желчных ходов с развитием не­кроза эпителия желчных ходов) формируется тот или иной (активный, персистирующий или холестатический) гепатит.

При слабой реакции иммуноцитов на антигены гепатоцитов развива­ется персистирующий гепатит (ХПГ), а при сильном типе реакции — ак­тивный гепатит (ХАГ).

В ряде случаев иммунный процесс приводит к повреждению эндоплазматического ретикулума гепатоцита, что проявляется нарушением образова­ния желчных кислот из холестерина. Иммунные реакции могут нарушать проницаемость желчных капилляров и повышать вязкость желчи. Эти и другие факторы способствуют развитию внутрипеченочного холестаза.

Развитие аутоиммунного процесса при антигенположительном гепати­те связано с персистирующей реактивацией Т-лимфоцитов-хелперов вследствие неадекватной элиминации вируса гепатита из организма (в ре­зультате недостаточного синтеза антител к HBsAg). При всех вирусах ге­патита (HBV, НВС и HBD) определяются аутоантитела. Кроме того, установлен факт репликации HBV и НВС вне гепатоцитов и вне ткани пече­ни. Это может быть одним из объяснений многосистемности поражения при ХАГ и ХАИГ.

 

При антигенотрицательном гепатите патологический процесс развива­ется на фоне нормального синтеза антител к поверхностному антигену, что приводит к адекватной элиминации вируса гепатита из организма, а забо­левание все-таки прогрессирует. Более вероятно это объяснить генетичес­ки детерминированным дефектом супрессивной функции Т-лимфоцитов.

 

Клиническая картина.

Проявления болезни чрезвычайно разнообраз­ны.

Клиническая картина зависит от формы хронического гепатита (ак­тивный, аутоиммунный, персистирующий, лобулярный или холестатический), активности процесса, функционального состояния печени и опреде­ляется выраженностью основных клинических синдромов:

1) цитолитического;

2) мезенхимально-воспалительного (иммуновоспалительного);

3) холестатического;

4) астеновегетативного;

5) диспепсического;

6) ге­моррагического;

7) синдрома гиперспленизма.

• Цитолитический синдром (с признаками печеночно-клеточной не­достаточности). Этот синдром отражает тяжесть и активность патологического процесса в печени, так как развивается при структур­ных поражениях гепатоцитов.

Клинические признаки —

1. снижение массы тела;

2. лихорадка;

3. желтуха;

4. геморрагический диатез;

5. печеночный запах;

6. внепеченочные знаки («пече­ночный» язык, «печеночные ладони», или пальмарная эритема, сосудис­тые звездочки, изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и пр.).

 

Лабораторные признаки:

а) снижение в сыворотке крови уровня аль­буминов, протромбина, холестерина, холинэстеразы, V, VII факторов свертывания крови;

б) повышение в сыворотке крови содержания билиру­бина (связанного);

в) изменения ферментных показателей сыворотки крови (повышение уровня ACT, АЛТ, ЛДГ, альдолазы, митохондриальных — глутаматдегидрогеназы, сорбитдегидрогеназы — и лизосомальных ферментов — кислой фосфатазы, (3-глюкуронидазы);

г) снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового 1311 — результат уменьшения функциональной способности печени;

д) снижение превращения токсич­ных продуктов обмена в нетоксичные — нарушение дезинтоксикационной функции печени.

 

• Мезенхималъно-воспалительный синдром.

Клинические признаки:
а) лихорадка;

б) артралгии;

в) васкулиты (кожа, легкие);

г) спленомегалия;

д) лимфаденопатия.

 

Лабораторные признаки:

а) повышение уровня у-глобулинов, часто с гиперпротеинемией, изменение осадочных проб, уровня иммуноглобули­нов классов G, М, А;

б) появление LE-клеток, неспецифических антител к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям;

в) снижение титра ком­племента, теста бласттрансформации лимфоцитов (БТЛ) и реакции тор­можения миграции лейкоцитов (ТМЛ); появление антител к тканевым и клеточным антигенам (гладкомышечным, митохондриальным, нуклеар-ным и др.).

 

• Холестатический синдром.

Клинические признаки:

а) упорный кожный зуд;

б) желтуха;

в) пигментация кожи;

г) ксантелазмы;

д) лихорадка (при наличии воспаления);

е) потемнение мочи, по-светление кала (нехарактерный симптом).

 

Лабораторные признаки — повышение уровня билирубина (связанно­го); холестерина, р-липопротеидов, щелочной фосфатазы, у-глутамат-транспептидазы.

· Астеновегетативный синдром.

Клинические признаки:

а) сла­бость, выраженная утомляемость, снижение работоспособности;
б) нервозность, ипохондрия; резкое похудание.

 

· Диспепсический синдром.

Клинические проявления:

а) тошнота, плохой аппетит;

б) тяжесть в эпигастрии, отрыжка;

в) упорное вздутие живота;

г) запоры.

 

· Геморрагический синдром.

· Клинические проявления:

а) кровоточивость десен, носовые кровотечения;

б) геморрагии на коже.

Лабораторные признаки:

а) уменьшение количества и изменение функциональных свойств тромбоцитов;

б) уменьшение синтеза факторов свертывания крови (II, V, VII).

 

• Синдром гиперспленизма.

Лабораторные признаки:

а)анемия;
б) тромбоцитопения;

в) лейкопения. Клинически часто сочетается со спленомегалией.

 

Хронический активный гепатит (ХАГ) характери­зуется ярко выраженной клинической симптоматикой, которая может быть объединена в три основных синдрома:

1) астеновегетативный;

б) дис­пепсический;

в) цитолитический («малой печеночной недостаточности»).

 

С разной степенью выраженности встречаются мезенхимально-воспалительный синдром и синдром холестаза.

 

На I этапе диагностического поиска можно выявить связь заболе­вания с перенесенным ранее вирусным гепатитом (ХАГ может формиро­ваться непосредственно после перенесенного острого вирусного гепатита или же спустя несколько лет); если в анамнезе не удается выявить перене­сенный вирусный гепатит, то в таком случае можно предположить, что больной перенес безжелтушную форму болезни. У части больных возмож­ным доказательством перенесенного ранее вирусного гепатита можно счи­тать гемотрансфузии, переливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, контакт с больными, страдавшими острыми и хроническими ге­патитами.

Больных ХАГ часто беспокоит общая слабость, быстрая утомляе­мость, рассеянность, нередко — подавленное настроение. Диспепсические расстройства (тошнота, понижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, расстройства стула и пр.) редко достигают значитель­ной выраженности.

Преходящая желтуха, кровоточивость и другие жалобы, связанные с проявлением цитолитического синдрома, отчетливо выражены в период обострения заболевания. Желтуха,особенно в сочетании с кожным зудом, может быть результатом и холестаза, также наблюдающегося при этой форме гепатита.

В период обострения наблюдаются повышение температуры тела (часто до субфебрильной), боли в суставах, мышца х (нерезко выражен­ные), проявления мезенхимально-воспалительного синдрома.

 

Указание на проводимое ранее лечение глюкокортикоидами, иммуно-депрессантами служит доводом в пользу ХАГ.

На II этапе диагностического поиска выявляют:

а) клинические признаки цитолитического синдрома;

б) проявления других синдромов: холестаза, геморрагического и пр.;

в) увеличение печени.

Похудание, изменение оволосения и ногтей, гинекомастия у мужчин, пальмарная эритема, сосудистые звездочки — проявления цитолитическо­го синдрома с признаками печеночно-клеточной недостаточности.

Желтушность кожи и слизистых оболочек свидетельствует о пораже­нии печеночных клеток, а также о холестазе. Кожные кровоизлияния яв­ляются признаками геморрагического синдрома. Эти симптомы отмечают­ся непостоянно (примерно у половины больных) и преимущественно в пе­риод обострения болезни. Наиболее часто обнаруживают увеличение пече­ни. Печень умеренно плотная, край заострен, пальпация болезненна. Иногда увеличена селезенка. У части больных в период обострения болез­ни отмечается преходящий асцит (выраженный нерезко).

III этап диагностического поиска имеет решающее значение для постановки диагноза ХАГ. Полученные на этом этапе данные позволяют:

а) уточнить этиологию (при обнаружении в крови HBsAg);

б) определить степень активности процесса;

в) определить степень вовлечения в патоло­гический процесс других органов и систем;

г) уточнить характер морфоло­гических изменений печени (позволяющий также решить вопрос о воз­можности трансформации гепатита в цирроз).

 

Клинический анализ крови помогает обнаружить гематологические изменения, характерные для ХАГ: увеличение СОЭ (проявление диспро-теинемии), сочетание анемии, лейкопении и тромбоцитопении — выраже­ние синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в период обострения ХАГ выявляется значительное нарушение белкового обмена : гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия, нередко сочетающаяся с гиперпротеинемией; повышение осадочных проб (особенно тимоловой).

Нарушения пигментного обмена менее выражены и проявляются уме­ренным повышением содержания связанного билирубина в крови и уроби­лина в моче. Как правило, значительно нарушен клиренс бромсульфалеина (страдает выделительная функция печени). Задержка бромсульфалеина в плазме соответствует тяжести поражения печени.

Показателем повреждения клеток печени является изменение актив­ности аминотрансфераз. При ХАГ активность аминотрансфераз (аспартат-и аланинаминотрансферазы) повышается значительно: наблюдается 4 — 8-кратное увеличение их содержания. Значительно повышается уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ее изоферментов ЛДГ-4 и ЛДГ-5.

Помимо увеличения содержания аминотрансфераз и ЛДГ (так назы­ваемых индикаторных ферментов), как проявление синдрома цитолиза может быть выявлено и повышение уровня специфических печеночных
ферментов (альдолазы, фруктозо-1-фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы и др.) и органоспецифических ферментов гепатоцитов, локализо­ванных в митохондриях (глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы).,

Выраженный синдром цитолиза отражает значительную степень нару­шения целостности гепатоцитов и тяжесть течения ХАГ. Снижение уровня холинэстеразы — свидетельство печеночно-клеточной недостаточности.

 

Синдром холестаза, помимо гипербилирубинемии, подтверждается гиперхолестеринемией (при поражении гепатоцитов, свойственном ХАГ, при отсутствии холестаза бывает гипохолестеринемия) и повышением со­держания щелочной фосфатазы.

На фоне проводимой терапии в случае успеха и достижения ремиссии у большинства больных биохимические показатели частично нормализу­ются, но иногда не достигают нормальных величин.

В особенности это касается сывороточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ и др.), содержание в крови которых практически никогда не норма­лизуется.

Иммунологические исследования у 90 % больных выявляют сдвиги, которые выражаются в увеличении содержания IgG, реже — IgM, появле­нии антител к гладкой мускулатуре и ядерной субстанции. Нарушение им­мунологического гомеостаза проявляется также в уменьшении реакции БТЛ (бласттрансформации лимфоцитов) и ТМЛ (торможение миграции лейкоцитов).

Для определения маркеров вирусных гепатитов применяют радиоим­мунологический или иммуноферментный метод.

Маркером вируса гепатита В, определяемым серологическим методом в сыворотке крови, является HBsAg, который выявляется почти во всех случаях ХАГ.

При ХАГ в фазе репликации (размножения) серологическими марке­рами являются HBeAg, анти-НВс класса IgM, HBV-DNA и DNA-P. Наи­более чувствительными показателями репликации и контагиозности явля­ются DNA вируса (HBD-DNA) и антитела к дельта-вирусу (HDVAg) класса IgM. При одновременном инфицировании HBV и HDV эти антите­ла сочетаются с анти-HBs и анти-НВс класса IgM. Выявление анти-НВе может указывать на благоприятный прогноз заболевания.

Родионуклидное исследование проводится для определения поглоти­тельно-выделительной функции печени. Чаще всего используют два гепа-тотропных красителя — бенгальский розовый и бромсульфалеин, мечен­ные 1311. У больных ХАГ отмечаются снижение поглотительной функции печени и замедление очищения крови от радиоиндикатора. Исследование распределения меченых соединений в печени выявляет при ХАГ снижение накопления радиоиндикатора, что свидетельствует об уменьшении функционирующей паренхимы пе­чени.

Пункционная биопсия печени — основной метод, позволяющий поста­вить окончательный клиникоорфологический диагноз и получить пред­ставление об активности патологического процесса. Для ХАГ характерны следующие морфологические признаки:

а) лимфогистиоцитарная инфильтрация со значительным количест­вом плазматических клеток и эозинофилов в портальных трактах с рас­пространением воспалительных инфильтратов в паренхиму;

б) некрозы и дистрофические изменения гепатоцитов; наличие периферических ступенчатых некрозов гепатоцитов связывают с переходом ХАГ в цирроз;

в) фиброзные изменения портальных трактов, проникающие в дольку.

Течение ХАГ может быть непрерывно рецидивирующим или с чередо­ванием обострений и отчетливых клинических, а иногда и биохимических ремиссий.

Редко встречается так называемый бессимптомный вирусный ХАГ. У таких больных при обследовании выявляют гепатомегалию, нор­мальный или нерезко повышенный уровень билирубина, повышение ак­тивности аминотрансфераз в 3 — 5 раз.При гистологическом исследовании биоптата печени обнаруживают картину ХАГ с умеренной или незначи­тельной степенью активности.

 

По выраженности клинических проявлений заболевания и нарушения функциональных проб печени выделяют ХАГ с умеренной и высокой ак­тивностью воспаления.

При умеренной активности в клинической картине доминируют астеновегетативный и диспепсический синдромы, а также боли в правом подреберье, обусловленные растяжением печеночной капсулы в связи с гепатомегалией, перигепатитом, поражением внутрипеченочных желчных ходов. При биохимическом исследовании определяют умеренную гипергаммаглобулинемию, гипоальбуминемию, гипохолестеринемию, не­большое повышение в сыворотке крови ACT и АЛТ (не более чем в 4 — 5 раз).

При высокой активности ХАГ отмечается тяжелое, быстро прогресси­рующее течение болезни, сопровождающееся рецидивирующей желтухой, геморрагиями и другими симптомами печеночно-клеточной недостаточнос­ти, нередко присоединяются системные проявления (лихорадка, кожные высыпания, артралгии). Значительно нарушаются функции печени, в б и более раз повышено содержание ферментов в плазме крови, в высоком титре обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, ядерной субстанции и др. Этот вариант течения болезни достаточно быстро трансформируется в цирроз печени.

 

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИГ) — хронический активный гепатит, характеризующийся особой выраженнос­тью аутоиммунных процессов, высокой активностью воспалительно-дис­трофических изменений печени, а также аутоиммунным поражением дру­гих органов и систем.

По определению экспертов (Всемирный конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994), ХАИГ — неразрешившийся перипортальный гепатит, протекающий обычно с гипергаммаглобулинемией и тканевыми аутоантителами, который в большинстве случаев положи­тельно отвечает на терапию иммунодепрессантами.

Своеобразие клинической симптоматики ХАИГ заключается в следу­ющем:

а) во множестве внепеченочных проявлений [лихорадка, артралгии, кожные высыпания и легочные васкулиты, плеврит, боли в животе, гормо­нальные нарушения и прочие симптомы, напоминающие проявления сис­темной красной волчанки (СКВ)];

б) в значительной степени выраженности основных клинических син­дромов, встречающихся при хронических заболеваниях печени (мезенхимально-воспалительного, цитолитического с печеночно-клеточной недоста­точностью, астеновегетативного и диспепсического; может быть выражен
синдром холестаза).

Заболевание встречается преимущественно у женщин, чаще в воз­расте от 10 до 30 лет. Это следует учитывать при проведении диагнос­тического поиска и преобладании внепеченочных проявлений заболе­вания.

На I этапе диагностического поиска можно получить информацию о начале болезни. Часто встречаются и резко отличаются друг от друга следующие варианты:

ХАИГ, протекающий по типу острого вирусного гепатита (снача­ла наблюдаются слабость, анорексия, темная моча, затем развивается ин­тенсивная желтуха с повышением содержания билирубина до 171,0 —
225,5 мкмоль/л и аминотрансфераз до 200 ед.). Нередко больных госпитализируют в инфекционный стационар с диагнозом острого вирусногогепатита;

ХАИГ, характеризующийся только выраженными внепеченочными
проявлениями и лихорадкой. В подобных случаях длительно, иногда го­дами, ошибочно ставят диагноз СКВ, ревматоидного артрита, васкулита, миокардита и др.

В более поздних стадиях ХАИГ отмечаются различные печеночные синдромы и внепеченочные проявления — желтуха (медленно прогресси­рующая), лихорадка, артралгии, миалгии, боли в животе и увеличение пе­чени, кожный зуд и геморрагические высыпания.

3) Редко, но встречается «бессимптомное» течение заболевания, а диагноз ставят при рутинном скрининге или при обследовании по поводу других состояний.

У большинства больных течение заболевания прогрессирующее, прак­тически без выраженных периодов ремиссии.

На II этапе диагностического поиска можно получить много дан­ных, свидетельствующих о поражении различных органов и степени их функциональной недостаточности.

Отмечают разнообразные изменения кожных покровов, являющиеся проявлением васкулита (рецидивирующая пурпура, геморрагическая эк­зантема, узловатая эритема и пр.), эндокринных нарушений (угри, гирсу-тизм, полосы растяжения и синдром Кушинга в целом, гинекомастия, аме­норея, сахарный диабет, поражение щитовидной железы с развитием ти-реоидита Хашимото и симптомами как тиреотоксикоза, так и микседемы); аллергических проявлений (крапивница). Очень часто встречаются кож­ные внепеченочные знаки — сосудистые звездочки, пальмарная эритема. Желтуха перемежающаяся, заметно усиливающаяся при обострении.

Часто поражаются суставы. Вовлекаются в процесс преимущественно крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы позвоночника.

Субъективные ощущения (артралгии) преобладают над объективны­ми изменениями суставов (выпот в суставную сумку встречается редко; де-фигурация объясняется периартикулярным воспалением).

Плеврит и перикардит диагностируются редко. Могут выявляться пневмониты и миокардиты.

Лимфаденопатия и спленомегалия — выражение мезенхимально-вос-палительного синдрома — непостоянный признак заболевания. Печень умеренно плотная, увеличена у большинства больных, болезненность ее при пальпации различна.

Несмотря на многочисленные клинические симптомы и высокую ли­хорадку (температура тела может повышаться до 38 — 39 °С), самочувст­вие у больных люпоидным гепатитом часто хорошее в отличие от всех дру­гих форм хронического гепатита.

 

Таким образом, после II этапа выявляется полиорганность пораже­ния. Степень вовлечения в процесс органов различна, что создает предпо­сылки для разнообразной трактовки этих изменений (от СКВ, системного васкулита до рака печени).

III этап диагностического поиска приобретает решающее значение при постановке окончательного диагноза.

Наиболее характерными являются изменения иммунного статуса:

а) в крови часто обнаруживают LE-клетки;

б) в сыворотке крови с вы­сокой частотой выявляется ревматоидный фактор;

в) определяются ан­титела к клеточным ядрам и неисчерченной мышечной ткани (харак­терно для ХАИ Г);

г) резко возрастает концентрация иммуноглобулинов: в большей степени IgG, в меньшей степени IgM и IgA; д) выражены неспецифические иммунологические феномены (ложноположительная реакция Вассермана, повышенные титры антистрептолизина-О);
е) возрастает реакция связывания комплемента (титр комплемента сни­жается).

 

Данные лабораторных исследований, характеризующие функцио­нальное состояние печени и степень активности патологического процесса, изменены незначительно или же практически не отличаются от нормы. В период обострения отмечаются незначительное повышение активности аминотрансфераз, умеренная гиперпротеинемия со слабо выраженной гипоальбуминемией и гипергаммаглобулинемией. Все эти изменения встре­чаются менее чем у половины больных.

Функциональные пробы печени в период обострения резко изме­нены:

а) активность аланин- и аспартатаминотрансфераз возрастает в боль­шей степени, чем при всех других формах гепатита (превосходит норму в 5—10 раз);

б) отмечается гипербилирубинемия, в основном за счет связан­ного билирубина; в) резко повышается содержание у-глобулинов (до 35 —45%).

При клиническом анализе крови выявляется резко увеличенная СОЭ (40-50 мм/ч).

В ряде случаев уже на этом этапе диагностического поиска можно предположить люпоидный гепатит. Окончательный диагноз ставят после изучения биоптата печени.

Наиболее важными морфологическими признаками люпоидного гепа­тита являются:

а) массивная клеточная инфильтрация печеночной ткани;

б) присутствие в инфильтрате большого числа плазматических клеток;

в) деструкция пограничной пластинки;

г) выраженные дистрофические инекротические изменения паренхимы.

К признакам далеко зашедшего процесса относятся:

а) распростра­ненный фиброз внутри долек и портальных трактов;

б) нарушения архи­тектоники дольки.

Помимо описанной клинической картины ХАИГ, встречается иное те­чение заболевания, которое выявляется у лиц старших возрастных групп, характеризуется меньшей выраженностью системных проявлений и отли­чается хорошим прогнозом.

Однако особенно важно правильно диагностировать тот вариант ХАИГ, который протекает с выраженными иммунными нарушениями, и дифференцировать его от ХАГ вирусной этиологии.

Таблица 13. Признаки хронического аутоиммунного гепатита (ХАИГ) и хрони­ческого активного гепатита (ХАГ) вирусной этиологии

Признак

Возраст

Пол

Сопутствующие и иммунные заболевания

Контакт с кровью и ее препаратами

Клиническое течение

Характер воспалительной инфильтрации

Активность сывороточных аминотранс-фераз

Колебания уровня сывороточных амино-трансфераз

Аутоантитела в титре 1:40

Сывороточные маркеры вирусов Ответ на кортикостероидную терапию

ХАИГ

Молодой или средний Превалируют женщины Могут быть Отсутствует

| Непрерывно прогрессиру­ющее без ремиссий

Преимущественно плазмо-клеточная

Более 10 норм Необычны

Присутствуют чаще анти-нуклеарные

Отсутствуют

Быстрое снижение актив­ности аминотрансфераз
ХАГ

Любой

Нет различий

Необычны

Многократный

С наличием спон­танных ремиссий

Преимущественно лимфоидная

Менее 10 норм

Обычны

Отсутствуют

Присутствуют

Отсутствует или слабый

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ)

отличается скудной клинической картиной.

Из всех перечисленных ранее клинических синдромов отмечают умеренно выраженные диспепсический, астеновегетативный.

Течение ХПГ монотонное; как правило, не удается выявить прогрес-сирования патологического процесса.

На I этапе диагностического поиска жалобы, предъявляемые больным, не отличаются специфичностью: слабость, понижение трудоспо­собности, диспепсические явления (тошнота, отрыжка и пр.). Ряд боль­ных жалоб не представляют. Заподозрить ХПГ в таких случаях практи­чески не представляется возможным.

Наиболее характерными жалобами, позволяющими предположить за­болевание гепатобилиарной системы, являются чувство тяжести и давле­ния, боль в области правого подреберья (у половины больных).

На II этапе диагностического поиска главный, а у ряда больных единственный симптом нерезкое увеличение размеров печени и ее уп­лотнение.

Желтуха, как правило, отсутствует. Повышение температуры тела, кожные внепеченочные знаки и проявления геморрагического синдрома наблюдаются крайне редко в периоды возможных обострений.

В задачу III этапа диагностического поиска входит тщательное обследование больных с предполагаемым диагнозом ХПГ и болями в правом подреберье. Исследуют желчевыделительную систему (дуоде­нальное зондирование, холецистография, У3-диагностика) и пищевари­тельный тракт (рентгеноскопия, ирригоскопия, гастродуоденоскопия), так как основная роль в возникновении болевого синдрома принадлежит нарушению моторной функции желчного пузыря и пищеварительного тракта.

В отдельных случаях выявляется небольшое повышение содержания билирубина в крови (как свободного — непрямого, так и связанного — пря­мого). Наиболее чувствительная функциональная проба — бромсульфалеиовая — изменяется также незначительно и менее чем у половины больных.

При ХПГ в сыворотке крови маркерами вируса гепатита являются HBsAg и антитела: анти-НВс и реже — НВе, характеризующие фазу ин­теграции (включен