Вам хорошо известно, что dementia praecox – преждевременное, раннее слабоумие – было выделено B.Morel, т.е. родоначальниками учения о шизофрении, о dementia praecox, являются французы. Это не случайно. Почему? Потому что впервые психиатрическая нозология (французы называли ее нозографией) была создана во Франции, а не в Германии. Французская психиатрия в то время была передовой, немецкая несколько отставала, хотя потом они сравнялись.
Dementia praecox была выделена в 1857 г. на основании наблюдения многих больных юношеского возраста, у которых неожиданно наступало особое угасание психической деятельности. Не просто слабоумие как таковое, которое было известно, а та особость, о которой я уже говорил. Простая шизофрения коренным образом отличается от многих других. Это тотальное огрубление, изменение всего склада личности и, в первую очередь, аффективности, синтонности, коммуникабельности. Чувство привязанности и симпатии к людям, сопереживание исчезает, тает. Начинается это постепенно, но идет очень быстрыми темпами (на протяжении 4-5 лет) и приводит к регрессу личности. То, что описал B.Morel, осталось неизменным до настоящего времени
Какие там были характерные особенности? Преобладание негативных расстройств: угасание эмоциональности, волевых процессов, снижение круга интересов и интеллекта, которое не является в узком смысле слабоумием органическим, но происходит больше из падения энергетического потенциала. Больной не думает, не задумывается, не решает, не синтезирует, не анализирует – и создается впечатление слабоумия. Ведь недаром же данные явления назвали первичным слабоумием.
Вы можете мне возразить: правильно ли так говорить? Каждый симптом имеет негативную и позитивную стороны. Конечно, если следовать учению H.Jackson, то можно и здесь найти позитивную сторону. Что же здесь позитивного? А то, что возникает характеропатия, совершенно новая личность с другими привычками: однобокими, односторонними, больше приближающимися к пустому, растительному существованию. Это раз. Немотивированная злобность, аффективность, агрессивность, напоминающая некоторые дисфорические состояния, - это два. Неадекватность, паратимия – это три. Шизофренические расстройства мышления, рефлексия, самоанализ, углубленность, которые мы привыкли видеть при шизофрении, здесь отсутствуют. Позитивной симптоматики, которую у нас часто неправильно называют «продуктивной» (угасание – это и есть продукция), тоже нет. Бывают эпизодические галлюцинаторные переживания – мимолетные, - которые иногда могут быть даже как бы реактивно обусловлены. Вспыхивают быстро переходящие рудиментарные бредовые идеи. Личность разваливается, все грубеет. Это и есть dementia praecox.
Ее представил B.Morel, но апатическое слабоумие уже описывали W.Griesinger, A.Pick, R.Wenner, у нас – П.А.Бутковский и многие другие психиатры. Эти состояния описывались в разделе т.н. вторичного слабоумия. Но ведь это раннее, первичное слабоумие. Именно поэтому концепция B.Morel о первичном слабоумии встретила резчайшую критику во Франции и нападки со стороны виднейших тогда клиницистов. Во Франции ее не признали, не признавали и в Германии, потому что существовало представление о вторичном слабоумии.
Что же такое вторичное слабоумие? Я говорю об этом для того, чтобы понять, как складывалось учение о шизофрении. Мне не хотелось бы говорить о том периоде, когда E.A.Zeller-H.Neumann уже создали концепцию о едином психозе. Задолго до этого существовала концепция о везаниях английского ученого W.Cullen. Что такое везании? Это деструктивно прогрессирующие процессы, приводящие к слабоумию, но начинающиеся не со слабоумия. А если они не начинаются со слабоумия, то слабоумие, которое потом развивается, называется вторичным.
А тут вдруг B.Morel выступает с концепцией о первичном слабоумии, да еще ранним. Никто из психиатров-клиницистов не согласен. Что же такое концепция везаний? Согласно ей любые психические расстройства, болезни как таковые (деструктивно-прогредиентные) начинаются с аффективных (по W.Griesinger – аффектогенных) расстройств: с мании или меланхолии. Далее присоединяется возбуждение (во Франции называли «альтернирующее помешательство»), возникают бред и галлюцинации. В Германии больше обращали внимание на кататонические явления. Наконец, возникает вторичное слабоумие – dementia secundaria.
Это представление было настолько сильно, что мешало тогда всем психиатрам видеть и признать первичное, раннее слабоумие. Вторая причина того, что не признали dementia praecox во времена B.Morel во Франции и в Германии, - это идеологическая подоплека концепции B.Morel о дегенерации. Концепция о дегенерации основывалась на учении о вырождении и имела политическую окраску, взятую B.Morel, по-видимому, у Руссо. B.Morel говорил, что норма – это мужик, крестьянин, белая раса, которая живет в деревне и не испорчена цивилизацией (уже тогда речь шла об урбанизации), а вот те, кто в городах подвержены различным вредностям (алкоголизм, курение, болезни и т.д.), - они постепенно накапливают эти вредности и вырождаются, дегенерируют.
Так вот dementia praecox - это 4-й этап вырождения. Но так как такую идеологическую подоплеку никто из прогрессивных психиатров, конечно, принять не мог, то вместе с ней не признавали и dementia praecox, которая была фактом и реальностью. Вот пример того, как идеология влияет на научные позиции и понятия. Ну, а концепция дегенерации тоже была ошибочна и полностью порочна? Нет, в ней было рациональное зерно. Что же рационально в этой концепции?
Концепция о дегенерации – это, с одной стороны, истоки и начало учения о наследственности (которая, слава Богу, сейчас признана), а с другой – учения об эндогенезе. Именно в этом направлении учение о дегенерации потом развивали Legrand du Saulle, V.Magnan и его ученик Legrain, которые освободились от морелевской идеологической шелухи.
Вот почему 40 лет dementia praecox нигде не признавалась: ни во Франции, ни в Германии. И нужен был гений E.Kraepelin, чтобы увидеть в dementia praecox B.Morel и G.Sсhule (который описал такую же болезнь после B.Morel), в гебефрении E.Hecker и в кататонии K.Kahlbaum что-то общее, объединить их в одну нозологическую единицу.
Но мы привыкли считать шизофренией простую форму, которая была описана только в 1903 г. O.Diem. Это - dementia praecox, но простая. А простая потому, что у нее нет позитивной симптоматики. Я подчеркиваю – позитивной, а не продуктивной. Отвлекусь еще раз.
Продуктивная симптоматика налицо при любом психическом заболевании, нет заболевания без продуктивной симптоматики. Неправильно у нас во всех учебниках и руководствах указано, что при простой форме нет продуктивной симптоматики. Как это нет? А слабоумие?..
...Французы, тончайшие психопатологи, до настоящего времени логично и горячо отстаивают свою точку зрения, что простая форма, dementia praecox B.Morel, есть особая болезнь, она так и существует. Согласен я с этим или нет – опровергнуть нельзя. Она отличается от других шизофрений и, возможно, имеет свой патогенез и свою клиническую картину. А когда выступают такие основные признаки нозологии, то могут быть оправданы претензии и на особую нозологическую единицу.
Я говорю то, что в настоящее время неизвестно клинической психиатрии. Все те катамнестические исследования, которые были проведены по простой форме (а точнее говорить, по диагнозу «простая форма»), показали, что через несколько лет от нее остаются буквально единицы, а остальные получаются: бредовые шизофрении, параноидные, перемежающее-поступательные, кататонические, реже – гебефренические и т.д. Стало быть, простая форма как бы испаряется, исчезает. А ведь она стоит на 1-ом месте в международной классификации.
Но она все же есть. Случаи первичного помешательства, точнее, первичного слабоумия, простой формы O.Diem или первичного слабоумия E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule иногда встречаются в нашей практике. Имеет ли значение (кроме академического интереса) постановка тут правильного диагноза? Я сказал бы, что не стоит торопиться, учитывая практику, эмпиризм и то, что мы чаще всего ошибаемся. Потому что, если мы уверены в диагнозе «простая форма», то знаем, что лечению она не поддается. Асиндромальность этих состояний (которые сейчас называют симплекс-синдром), их неопределенность, аморфность никаким терапевтическим мероприятиям не поддается. Очень часто в литературе можно встретить указание, что при простой форме больные в дальнейшем адаптируются и даже кончают высшие учебные заведения. Это совсем не простая форма. Это те случаи, которые проходили с астеническими, астено-депрессивными и т.п. обострениями или приступами. Но простая форма, а ее очень немного – это быстрый развал, злокачественная форма, ее называют еще юношеская.
Позволю себе опять-таки остановиться на некоторой неясности, которая здесь бывает. Почему простую форму называют юношеской? Потому что манифестация происходит в юношеском возрасте. Манифестация – это то, что в психиатрии понимается как заявка. Всем очевидный психоз, но до манифестации длится не латентность (я не люблю это слово), а небольшое психопатоподобное проявление. Простая форма, с моей точки зрения, начинается в детстве и в начале протекает даже по типу эпизодов. А в подростковом возрасте – это уже, действительно, манифестация не психозом, не позитивной симптоматикой, а выраженным надломом личности. И здесь мы почти не знаем, что делать (то же и в литературе). Старые опытные психиатры что только не пробовали, давали инсулинотерапию – еще хуже. Если я диагностирую простую форму, то инсулин ни за что не назначу – развалим больного еще больше.
Примечания
* Редколлегия журнала благодарит В.Г.Остроглазова за предоставленную стенограмму.