Билет № 17
1. Аномалии почек и мочевых путей. Классификация, рентгенологическая картина удвоенной почки.
2. Рентгенологическая картина «ниши» желудка при доброкачественной язве, пенетрирующей язве, озлокачествленной язве, инфильтративной язве, раке.
3. Причины и рентгенологические признаки уменьшения объема доли легкого.
Вопрос 1: Под аномалиями развития мочевыводящих путей подразумеваются аномалии почек, мочеточников, мочевого пузыря и почечных сосудов.
Аномалия (от греч. anomalia - отклонение, неровность) - структурное и/или функциональное отклонение, обусловленное нарушением эмбрионального развития.
Классификация аномалий развития почек:
1. Аномалии количества.
2. Аномалии величины.
3. Аномалии расположения.
4. Аномалии взаимоотношения.
5. Аномалии структуры.
6. Аномалии почечных артерий.
7. Аномалии почечных вен.
8. Сочетанные аномалии почек.
9. Аномалии с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
10. Аномалии с инфравезикальной обструкцией.
11. Сочетание 10 и 11.
12. Связанные с аномалиями других органов.
1. Аномалии количества:
1) Аплазия (агенезия) - врожденное отсутствие одной или обеих почек и почечных сосудов. Двусторонняя аплазия почек несовместима с жизнью. Односторонняя агенезия почки клинически долгое время протекает бессимптомно, при этом единственная почка компенсаторно гипертрофируется и полностью обеспечивает выделительную функцию. Однако повышенная нагрузка на единственную почку способствует развитию таких осложнений, как пиелонефрит и уролитиаз. Заболевание диагностируют по данным УЗИ, экскреторной урографии, КТ и ангиографии.
Rg: -нет тени почки при хорошей визуализации m.psoas major; - отсутствие функции почки; -увеличение размеров единственной почки.
2) Удвоение почки. Это единый орган, покрытый единой капсулой, но есть две лоханки и два мочеточника и обязательное наличие контрлатеральной почки. УП может быть одно- или двусторонним. Удвоение может быть полное: полное удвоение мочеточников, когда они открываются в мочевом пузыре двумя раздельными устьями — ureter duplex и неполное: когда мочеточникисоединяются на каком-либо уровне и открываются в мочевом пузыре одним устьем—ureter fissus.
Rg: -увеличение продольного размера почки; -выпрямление оси почки; -визуализация 2-х лоханок и 2-х мочеточников; в нижней лоханке верхние чашечки смотрят вниз и формируют симптом «картина увядшей лилии». Нижнее медиально расположенное мочеточниковое устье соответствует верхней лоханке, верхнее устье - нижней лоханке: закон Weigert—Meyerе(Вейгер-Майер). Часто УП сопровождается удвоением почечной артерии. С УП часто сочетается с аномалией развития мочеточника: уретероцеле. Этодефект мочеточника, характеризующийся кистозным расширением его дистального отдела и выбуханием в полость мочевого пузыря. Может быть 1 и 2-сторонним, врожденным и приобретенным. Rg: «голова змеи или голова кобры». Уретероцеле может быть обструктивной, в ней могут быть камни.
3) Добавочная третья почка. Крайне редкая аномалия. При наличии двух почек, расположенных на своих обычных местах, имеется третья почка, не связанная с двумя основными. Чаще всего третья, добавочная почка располагается ниже основных, крайне редко выше их. Добавочная почка имеет свое собственное сосудистое дерево и мочеточник; мочеточник чаще открывается добавочным третьим устьем в мочевой пузырь, при этом ниже и медиальнее двух основных устьев.
2. Аномалии величины:
Гипоплазия почки есть не что иное, как нормальный орган, но только маленьких размеров. Гипоплазированная почка на экскреторной урограмме и на ретроградной пиелограмме обычно бывает представлена как нормальная почка с обычным рисунком чашечно-лоханочной системы, но только в миниатюрном виде.
3. Аномалии расположения или дистопии:
Под дистопией принято понимать врожденное ненормальное положение почки. Почка в силу порока развития не успевает подняться из таза на обычное для нее место и на каком-либо этапе следования в поясничную область останавливается.
Дистопии могут быть: гомо- и гетеролатеральными.
Гомолатеральные дистопии – это когда и почка и устье мочеточника находятся на одной стороне, но нет подъёма и ротации почки в эмбриогенезе.
Исходя из данных почечной ангиографии, необходимо различать следующие виды дистопии почки:
1) субдиафрагмальную дистопию, когда почечные артерии отходят на уровне XII грудного позвонка, вследствие чего почка расположена очень высоко и даже может локализоваться в грудной клетке: так называемая торакальная почка;
2) поясничную дистопию, когда почечные артерии отходят от аорты на уровне от II поясничного позвонка до бифуркации аорты;
3) подвздошную дистопию, для которой характерно отхождение почечных артерий от общих подвздошных артерий;
4) тазовую дистопию, при которой имеет место отхождение почечных артерий от внутренней подвздошной артерии.
Rg: - необычное расположение почки (низкое); -короткий мочеточник (необходимо дифференцировать от нефроптоза); -низкий уровень отхождения почечных артерий (в N: на уровне L1); -необычное положение почки; -ограничение подвижности (из-за коротких мочеточников и сосудов).
Гетеролатеральные дистопии – это когда почка расположена на одной стороне, а мочеточник на другой. Так называемая, перекрестная дистопия почки.
Такая почка расположена на противоположной стороне, рядом с другой почкой. В силу этого обе почки находятся на одной стороне. Оба мочеточника открываются в мочевом пузыре на обычном, нормальном месте. Мочеточник, отходящий от дистопированной почки, направляется в медиальную сторону, перекрещивает позвоночник и далее, идя в противоположную почке сторону, впадает в мочевой пузырь в нормальном месте.
4. Аномалии взаимоотношения двух почек (сращённые почки):
Сращение почек может быть симметричным и асимметричным. Примерами симметричного сращения является: подковообразная и галетообразная почки, асимметричного: L-образная и S-образная почка.
Подковообразная почка: это сращённая дистопированная почка, но она симметричная.
В 90% обе половины подковообразной почки сращены нижними своими полюсами, а в 10% — верхними полюсами. Лоханки сращенных почек, как это характерно вообще для дистопии, расположены на передней поверхности, а мочеточники часто отходят от латеральной стороны лоханок.
Для подковообразной почки характерны следующие признаки:
1) лоханки подковообразной почки находятся ниже обычного, они располагаются по передней поверхности, впереди перешейка; нижние чашечки правой и левой лоханок расположены гораздо ближе друг к другу, нежели верхние чашечки, в силу чего нижние чашечки часто проецируются на тени позвоночника;
2) лоханка и чашечки подвержены большим вариациям, чашечки чаще всего вытянуты в длину, несколько расширены и расположены медиальнее средней линии лоханки;
3) продолжение продольных осей лоханок пересекается в каудальном направлении, образуя угол, открытый кверху;
4) мочеточники отходят от лоханок по наружной или передней поверхности; они коротки и в верхней части более отстоят от позвоночника, чем в норме.
При галетообразной почке обе почки сращены между собой медиальными своими краями и расположены строго по средней линии позвоночника в области таза или слегка выше промонториума. Галетообразная почка обычно хорошо определяется при пальпации органов брюшной полости и при гинекологическом исследовании.
Диагностика обеспечивается экскреторной урографией или двусторонней ретроградной пиелографией.
S-образная почка – это когда нижний полюс одной почки сращён с верхним полюсом другой и ворота почек обращены в разные стороны.
L-образная почка – это сращение почек, одна из которых распологается в обычном месте, другая - под прямым углом.
5. Аномалии структуры:
1. Мультикистозная почка
2. Поликистоз почек
3. Солитарная киста почки
4. Парапельвикальная киста
5. Чашечковая киста
6. Губчатая киста
7. Мегаполикаликоз (мегакаликс)
Мультикистозная почка – это тотальное (полное) замещение паренхимы почки множественными кистами. Межкистозные пространства представлены соединительной и фиброзной тканью. Содержимое кист: обычно прозрачная жидкость, напоминающая мочу. Как правило, мультикистоз почки - односторонний процесс. Функция пораженного органа отсутствует. Лоханка отсутствует. Двусторонний мультикистоз несовместим с жизнью.
Rg: -лоханка и мочеточник не контрастируются; -стенки кист толстые, может быть обызвествление; -почка в размере N или большая или маленькая.
Поликистоз почек – это замещение почечной паренхимы множественными кистами различной величины, и, в отличие от мультикистоза, процесс двусторонний.
В патогенетическом и клиническом отношении данная аномалия подразделяется на поликистоз почек у детей и у взрослых. Для поликистоза детского возраста характерен аутосомно-рецессивный единый тип передачи заболевания, для поликистоза взрослых - аутосомно-доминантный. Данная аномалия у детей протекает тяжело, большинство из них не доживают до взрослого возраста. Поликистоз у взрослых имеет более благоприятное течение, проявляясь в молодом или среднем возрасте, и на протяжении многих лет носит компенсированный характер.
Детский подразделяется на П. новорожденных и подростковый П.
Rg: П. новорожденных: -размеры почек увеличены; -почечная ткань в виде «пчелиных сот»;-кисты мелкие; -могут быть кисты в печени.
Подростковый П.: -кисты во всех отделах, разного размера; -поликистоз печени; -клиника поражения печени.
Взрослый тип П.: -протекает более доброкачественно; -почки увеличены в размерах с четкими контурами неровные; -сдавлены срединные структуры (лоханки и чашки); -чашки раздвинуты: «пасть льва»; -определяется медиальная девиация мочеточника; -кисты в печени.
Солитарная киста почки - порок развития носит наиболее благоприятное течение и характеризуется образованием одной или нескольких кист, локализованных в кортикальном слое почки. Данная аномалия одинаково часто встречается у лиц обоего пола и наблюдается преимущественно после 40 лет.
Солитарные кисты могут быть простые и дермоидные. Солитарная простая киста может быть не только врожденной, но и приобретенной.
Простая киста обычно бывает одиночной (солитарной ), хотя встречаются множественные,многокамерные,в том числе двусторонние кисты.Величина их колеблется от 2 см в диаметре до гигантских образований объемом более 1 л. Наиболее часто кисты локализуются в одном из полюсов почки.
Дермоидные кисты почек встречаются крайне редко. Они могут содержать жир, волосы, зубы и кости, которые выявляются при рентгенологическом исследовании.
Простые кисты небольших размеров бессимптомны и являются случайной находкой при обследовании. Клинические проявления начинаются по мере увеличения размеров кисты, и связаны они, прежде всего с ее осложнениями, такими как сдавливание чашечно-лоханочной системы, мочеточника, сосудов почки, нагноение, кровоизлияние и малигнизация. Может иметь место разрыв крупной кисты почки. Дифференциальный диагноз проводится с мультикистозом, поликистозом, гидронефрозом и, особенно, с новообразованиями почки.
Парапельвикальная киста - это киста, расположенная в области почечного синуса, ворот почки. Стенка кисты тесно прилежит к сосудам почки и лоханке, но не сообщается с ней. Причиной ее образования является внутриутробное воспаление.
Rg: -лоханка и начальный отдел мочеточника сдавлены; -ассиметрия лоханки; -серповидное вдавление лоханки; -гидрокаликс.
Чашечковая киста (дивертикул чашечки или лоханки): представляет собой округлое одиночное сообщающееся с ними (с чашкой, с лоханкой) жидкостное образование, выстланное уротелием.
Оно напоминает простую кисту почки и ранее неправильно называлось чашечной или лоханочной кистой. Принципиальным отличием дивертикула от солитарной кисты является соединение его узким перешейком с полостной системой почки, что характеризует данное образование, как истинный дивертикул чашечки или лоханки. Причина: нарушение функции мышц сфинктера малой чаши. Содержимое: мутная моча.
Губчатая почка – очень редкий порок развития, характеризующийся кистозным расширением дистальной части собирательных трубочек. Процесс двусторонний. Чаще у мужчин. Диагностируют губчатую почку рентгенологическими методами. На обзорных и экскреторных урограммах нередко обнаруживается нефрокальциноз - характерное скопление кальцинатов и/или фиксированных мелких конкрементов в области почечных пирамид, которые, как слепок, подчеркивают их контур. В мозговом веществе соответственно пирамидам выявляется большое количество мелких кист. Часть из них выступает в просвет чашечек, напоминая виноградную гроздь. Дифференциальную диагностику следует проводить, прежде всего, с туберкулезом почек.
Мегаполикаликоз (мегакаликс) – результат недоразвития почечных пирамид. Чаши увеличиваются, замещая недостаток пирамид. Корковое вещество обычное, мозговое – истончено.Сосочки уплощены. Количество малых чаш: больше 12, они расширены. Процесс двусторонний. Выделительная функция замедлена.
6. Аномалии почечных артерий:
1. Аномалии количества почечных артерий:
а) Агенезия почечной артерии
б) Гипоплазия почечной артерии
в) Добавочная почечная артерия
г) Двойная почечная артерия
д) Множественные артерии
2. Аномалии положения почечных артерий (определяется атипичным отхождением почечной артерии от аорты):
а) Поясная дистопия п.а.
б) Подвздошная дистопия п.а.
в) Тазовая дистопия п.а.
3. Аномалии формы и структуры почечных артерий:
а)Аневризма почечной артерии- локальное расширение артерии, обусловленное отсутствием в ее стенке мышечных волокон. Данная аномалия, как правило, носит односторонний характер. Аневризма почечной артерии может проявиться артериальной гипертензией, тромбоэмболией с развитием инфаркта почки, а при ее разрыве - массивным внутренним кровотечением. При аневризме почечной артерии показано хирургическое лечение.
б) Фибромускулярный стеноз- аномалия почечных артерий, обусловленная избыточным содержанием в сосудистой стенке фиброзной и мышечной ткани. На рентгене: симптом «жемчужных бус». Данный порок развития чаще встречается у женщин, нередко сочетается с нефроптозом и может носить двусторонний характер. Заболевание приводит к сужению просвета почечной артерии, что является причиной развития артериальной гипертензии.
Диагноз устанавливают на основании почечной ангиографии, мультиспиральной компьютерной ангиографии и радиоизотопного исследования почек.
7. Аномалии почечных вен:
Аномалии правой почечной вены наблюдаются исключительно редко. Среди них наиболее часто встречаются увеличения числа венозных стволов (удвоение, утроение). Пороки развития левой почечной вены представлены аномалиями ее количества, формы и положения.
Добавочные и множественные вены почек встречаются в 17-20 % случаев. Клиническое их значение состоит в том, что те из них, которые идут к нижнему полюсу почки, сопровождая соответствующую артерию, перекрещиваются с мочеточником, тем самым вызывая нарушение оттока мочи из почки и развитие гидронефроза.
К аномалиям формы и расположения относят кольцевидную (проходит двумя стволами вокруг аорты), ретроаортальную (проходит позади аорты и впадает в нижнюю полую вену на уровне II-IV поясничных позвонков), экстракавальную (впадает не в нижнюю полую, а чаще в левую общую подвздошную вену) почечные вены. Диагноз основывается на данных венокавографии, селективной почечной венографии.
В большинстве случаев аномальные сосуды почек никак себя не проявляют и часто являются случайной находкой при обследовании пациентов.
Аномалии мочеточников: на лекции не давали, но к мочевым путям они относятся))) Всем привет! Улыбнитесь, Вас снимает скрытая камера))))
1. Аномалии количества мочеточников:
а) Агенезия (аплазия);
б) Удвоение (полное и неполное);
в) Утроение.
2. Аномалии положения мочеточников:
а) Ретрокавальный;
б) Ретроилиакальный;
в) Эктопия устья мочеточника.
3. Аномалии формы мочеточников:
а) Спиралевидный (кольцевидный) мочеточник.
Аномалии структуры мочеточников
а) Гипоплазия;
б) Нейромышечная дисплазия (ахалазия, мегауретер, мегадолихоуретер);
в) Врожденное сужение (стеноз) мочеточника;
г) Клапан мочеточника;
д) Дивертикул мочеточника;
е) Уретероцеле;
ж) Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс.
1. Аномалии количества мочеточников:
Агенезия (аплазия) - врожденное отсутствие мочеточника, обусловленное недоразвитием мочеточникового ростка. В ряде случаев мочеточник может определяться в виде фиброзного тяжа или слепо оканчивающегося отростка.
Односторонняя агенезия мочеточника сочетается с агенезией почки с одноименной стороны или мультикистозом. Двусторонняя встречается крайне редко и несовместима с жизнью.
Удвоение - наиболее частый порок развития мочеточников. У девочек эта аномалия встречается в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Мочеточники в тазовых отделах взаимно перекрещиваются и впадают в мочевой пузырь таким образом, что устье верхнего располагается ниже и медиальнее, а нижнего - выше и латеральнее (закон Вейгерта-Мейера). Удвоение верхних мочевых путей может быть одно- или двусторонним, полным (ureter duplex) и неполным (ureter fissus). В случае полного удвоения каждый мочеточник открывается отдельным устьем в мочевом пузыре. Неполное удвоение верхних мочевых путей характеризуется наличием двух лоханок и мочеточников, соединяющихся в тазовом отделе и открывающихся в мочевом пузыре одним устьем. Удвоение мочеточника при отсутствии нарушения уродинамики клинически не проявляется.
2. Аномалии положения мочеточников:
Ретрокавальный мочеточник - редко встречающаяся аномалия, при которой мочеточник в поясничном отделе уходит под полую вену и, кольцевидно обогнув ее, возвращается в свое прежнее положение при переходе в тазовый отдел. Компрессия мочеточника нижней полой веной приводит к нарушению пассажа мочи с развитием гидроуретеронефроза и свойственной ему клинической картины.
Ретроилиакальный мочеточник - крайне редко встречающийся порок развития, при котором мочеточник располагается позади подвздошных сосудов. Данная аномалия, как и ретрокавальный мочеточник, приводит к его обструкции с развитием гидроуретеронефроза.
Эктопия устья мочеточника - аномалия, характеризующаяся атипичным внутри- или внепузырным расположением устьев одного или обоих мочеточников. Данный порок развития чаще встречается у девочек и, как правило, сочетается с удвоением мочеточника и/или уретероцеле. К внутрипузырным видам эктопии устья мочеточника относят смещение его вниз и медиально в шейку мочевого пузыря. Такое изменение расположения устья, как правило, протекает бессимптомно. Устья мочеточников при их внепузырной эктопии открываются в мочеиспускательный канал, парауретрально, в матку, влагалище, семявыносящий проток, семенной пузырек, прямую кишку. Диагностика основывается на результатах комплексного обследования, включающего экскреторную урографию, КТ, вагинографию, уретро- и цистоскопию, катетеризацию эктопированного устья и ретроградную утеро- и уретерографию.
3. Аномалии формы мочеточников:
Спиралевидный (кольцевидный) мочеточник - крайне редкий порок развития, при котором мочеточник в средней трети имеет форму спирали или кольца. Процесс может носить одно- и двусторонний характер. Данная аномалия является следствием неспособности мочеточника ротироваться вместе с почкой при ее внутриутробном перемещении из тазовой в поясничную область. Скручивание мочеточника ведет к развитию обструктивно-ретенционных процессов в почке, развитию гидронефроза и хронического пиелонефрита. Установить диагноз помогают экскреторная урография, мультиспиральная КТ, МРТ, а при необходимости - ретроградная или антеградная чрескожная уретерография.
4. Аномалии структуры мочеточников:
Гипоплазия мочеточника обычно сочетается с гипоплазией соответствующей почки или ее половины при удвоении, а также с мультикистозной почкой. Просвет мочеточника при данной аномалии резко сужен или облитерирован, стенка истончена, перистальтика ослаблена, устье уменьшено в размерах. Диагностика основана на данных цистоскопии, экскреторной урографии и ретроградной уретерографии.
Нейромышечная дисплазия мочеточника была описана под названием «мега-уретер» J. Goulk в 1923 г. как врожденное заболевание, проявляющееся расширением и удлинением мочеточника (по аналогии с термином «мегаколон»). Это один из частых и тяжелых пороков развития мочеточников, обусловленный недоразвитием или полным отсутствием его мышечного слоя и нарушением иннервации. В результате мочеточник не способен к активным сокращениям и утрачивает свою функцию перемещения мочи из лоханки в мочевой пузырь. Со временем такого рода динамическая непроходимость приводит к еще большему его расширению и удлинению с образованием коленчатых перегибов (мегадолихоуретер). Ухудшению транспорта мочи способствует нормальный тонус детрузора мочевого пузыря и сочетание данной аномалии с другими пороками развития (эктопия устья мочеточника, уретероцеле, пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).
Ахалазиямочеточника - это нейромышечная дисплазия его тазового отдела. Недоразвитие мочеточника при данной аномалии носит локальный характер и не затрагивает его вышележащих отделов, где они мало изменены или развиты нормально. С этих позиций ахалазию мочеточника следует считать не стадией развития мегауретера, а одной из его разновидностей.
Врожденное сужение (стеноз) мочеточника, как правило, локализуется в его прилоханочном, реже - предпузырном отделах, в результате чего развивается гидронефроз или гидроуретеронефроз.
Клапаны мочеточника - это локальные дупликатуры слизистого и подслизистого или реже всех слоев стенки мочеточника. Данная аномалия встречается крайне редко. Причиной ее образования является врожденный избыток слизистой мочеточника. Клапаны могут иметь косое, продольное, поперечное направление и чаще локализуются в прилоханочном или предпузырном отделах мочеточника. Они могут вызывать обструкцию мочеточника с развитием гидронефротической трансформации, что является показанием к оперативному лечению.
Дивертикул мочеточника - редкая аномалия, которая проявляется в виде мешковидного выпячивания его стенки. Чаще всего встречаются дивертикулы правого мочеточника с преимущественной локализацией в тазовом отделе. Описаны также двусторонние дивертикулы мочеточника. Стенка дивертикула состоит из тех же слоев, что и сам мочеточник. Диагноз устанавливают на основании экскреторной урографии, ретроградной уретерографии, спиральной КТ и МРТ.
Уретероцеле - кистоподобное расширение интрамурального отдела мочеточника с выпячиванием его в просвет мочевого пузыря. Уретероцеле может быть одно- и двусторонним.
Различают два вида этой аномалии мочеточников - ортотопическое и гетеротопическое (эктопическое) уретероцеле. Первое возникает при нормальном расположении устья мочеточника. Оно небольших размеров, хорошо сокращается и, как правило, не нарушает оттока мочи из почек. Такое малосимптомное уретероцеле чаще диагностируется у взрослых. Гетеротопическое уретероцеле возникает при низкой эктопии устья мочеточника по направлению к выходу из
мочевого пузыря.
9. Аномалии с пузырно-мочеточниковым рефлюксом:
Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс (ПМР) - процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в верхние мочевые пути. Он является наиболее частой патологией мочевой системы у детей и подразделяется на первичный и вторичный. Первичный ПМР возникает в результате врожденной несостоятельности (незавершенного созревания) пузырно-мочеточникового соустья. Вторичный - является осложнением инфравезикальной обструкции, развиваясь из-за повышенного давления в мочевом пузыре.
ПМР может быть активным и пассивным. В первом случае он возникает в момент мочеиспускания при максимальном повышении внутрипузырного давления, во втором - может наблюдаться в покое.
10. Аномалии с инфравезикальной обструкцией:
Инфравезикальная обструкция – подпузырная закупорка мочевых путей. Это возникновение препятствия свободному оттоку мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. К инфравезикальной обструкции приводят различные аномалии развития, но чаще всего встречаются:
- врожденная контрактура шейки мочевого пузыря
- гипертрофия семенного пузырька
- врожденные клапаны заднего отдела мочеиспускательного канала
- врожденная облитерация мочеиспускательного канала
- врожденное сужение мочеиспускательного канала
- удвоение мочеиспускательного канала.
Вопрос 2: Рентгенологическая картина «ниши» желудка при доброкачественной язве, пенетрирующей язве, озлокачествленной язве, инфильтративной язве, раке.
Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша на контуре или пятно бария на рельефе. Контур ниши – это когда силуэт язвы виден в профиль в виде выпячивания, выходящего за пределы края контура желудка, а когда язва видна в анфас на фоне складок слизистой оболочки, то ее называют нишей рельефа или рельефной нишей. Рельефная ниша имеет вид округлой или овальной тени, а при неполном заполнении язвы — форму кольца. Язвы тела желудка обычно удается сделать краеобразующими и получить симптом контурной ниши. При выявлении язв антрального отдела это не всегда возможно, поэтому в этих случаях особое значение приобретает симптом рельефной ниши.
Размеры язвенной ниши весьма вариабельны. Большинство авторов выделяют обычные язвы размером до 20 мм, большие: свыше 20 мм и гигантские: более 30—40 мм.
Для ниши характерны округлая форма, а также то, что у ее основания вырисовываются выемки, соответствующие инфильтрации у краев язвы. Валикообразное возвышение по краям язвы создает светлую полосу вокруг рельефной ниши - это линия Хэмптона.
Если ниша широкая, а кратер узкий: это язва. Если ниша широкая и кратер широкий: это Neo.
Симптомы, сопутствующие язве: -конвергенция складок: складки слизистой достигают язвенного кратера, -симптом де Кервена(симптом «указующего перста»): спастическое втяжение большой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне, -инфильтративный вал.
Нишу на контуре следует дифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнем отделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистой оболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь. Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества.
Пенетрирующая язва Rg: - больше 5мм; -округлая или овальная; -симптом дуслойности (барий, воздух); -симптом трехслойности (барий, жидкость, воздух); -наличие шейки; -задержка бариевой смеси после опорожнения желудка; -ограничение смещаемости.
Озлокачествленная язва Rg: -большая ниша (более 2 см); -глубокая с широкой инфильтрацией вокруг (симптом погружной ниши); -неправильность рельефа слизистой оболочки вокруг ниши; -ослабление сокращений мышечной стенки. При малигнизации язвы желудка в одном из краев ниши может быть небольшой дефект наполнения, изменяется характер язвенного вала, который становится широким, асимметричным. Раковая ниша часто имеет неправильную трапециевидную форму, высокие, подрытые неровные края.
Инфильтративно растущий (эндофитный) рак желудка Rg: - дефект наполнения бывает плоским, стенки желудка рядом с зоной поражения не перистальтируют в связи с инфильтрацией мышечного слоя. Благодаря подслизистому распространению опухоли рельеф слизистой оболочки может существенно не меняться, однако складки слизистой оболочки становятся утолщенными, ригидными, мало изменчивыми в ходе исследования, желудок деформируется. При изъязвлении эндофитной опухоли обнаруживают неглубокую нишу.
Инфильтративно-язвенный рак - имеет вид изъязвления, расположенного в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или нерезко выражен и не окружает всю язву. В некоторых местах край язвы сразу переходит в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковой тканью. Складки обрываются у края изъязвления, ригидные, не изменяются при раздувании желудка воздухом.
Любое Neo характеризуется: -размеры более 25 мм; -локализация любая; -форма неправильная; -инфильтративный вал выступает в просвет желудка, ассимметричный, неровный; -контуры язвы неровные; -окружающие складки узловатые, стертые.
Вопрос 3: Причины и рентгенологические признаки уменьшения объема доли легкого.
Причины:
· Обтурация (обструкция, аспирация): закупорка бронха инородным телом, слизью, опухолью, околоплодными водами и меконием у новорожденных.
· Компрессия (коллапс легкого): ателектазы, вызванные сдавлением легочной ткани снаружи скоплением в плевральной полости воздуха, экссудата, крови, лимфы, гноя, объёмными образованиями грудной полости, увеличенными л/у, опухолями средостения и плевры, аневризмами аорты.
· Контракция (деформация, сжатие): вызванные сдавлением альвеол в субплевральных отделах легких фиброзной тканью.
· Адгезия: возникает при потере сурфактанта у новорожденных и при остром респираторном дистресс-синдроме у взрослых.
· Рефлекторное ограничение вдоха (угнетение дыхательного центра): у лежачих больных при некоторых заболеваниях (асцит, перитонит, плеврит); при отравлении барбитуратами и другими лекарственными средствами; при параличе диафрагмы или ограничении ее дыхательной подвижности; при внутричерепных родовых травмах.
· Бронхоспазм и отек слизистой оболочки бронха: при заболеваниях аллергической природы (бронхиальная астма, аллергические реакции).
· Послеоперационные ателектазы: после хирургического вмешательства на легких и бронхах, связанные с повышением бронхиальной секреции и снижением дренажной функции бронхов (плохим откашливанием мокроты) на фоне перенесенной операционной травмы.
· Другие причины: пороки развития легких.
Rg признаки:
I. Ателектаз верхней доли правого легкого: горизонтальная междолевая щель поднимается вверх и становится более вертикальной в зависимости от объема ателектаза, что хорошо определяется на Rg- грамме в передней прямой проекции (ППП). В некоторых случаях происходит изгиб горизонтальной щели выпуклостью вверх. Пораженная доля теряет воздушность и делается более плотной. Косая щель становится более вертикальной и визуализируется в БП в качестве заднего края клиновидного затемнения. Трахея часто отклоняется вправо. Корень правого легкого и правый купол диафрагмы поднимаются. В некоторых случаях нижняя и средняя доли оказываются более светлыми за счет компенсаторного перерастяжения.
II.Ателектаз средней доли правого легкого: лучше всего такой ателектаз визуализируется в БП в виде треугольного затемнения с вершиной, направленной к корню легкого. Косая и горизонтальная междолевые щели сближаются. В ППП такой ателектаз визуализируется не всегда и выглядит как затемнение с нечеткими границами, прилегающее к сердцу и практически всегда скрывающее его правую границу. Верхний край ателектаза может определяться в виде прямой линии, так как сверху ограничен горизонтальной щелью.
III. Ателектаз нижних долей: при уменьшении объема нижних долей с обеих сторон происходят одинаковые изменения, доли смещаются медиально, кзади и книзу. В ППП ателектаз нижней доли выглядит как треугольное затемнение с основанием, обращенным к медиальному краю купола диафрагмы. С левой стороны тень ателектаза лежит поверх тени сердца, а с правой стороны располагается справа от средней линии. Контуры сердца не стираются при ателектазе нижней доли и просвечиваются сквозь пораженную долю. Корень легкого со стороны ателектаза смещается книзу. В БП ателектаз нижней доли визуализируется в виде треугольной тени в нижнее-заднем отделе грудной клетки. Косая щель смещена книзу и кзади.
IV. Ателектаз верхней доли левого легкого: в связи с наличием в левом легком язычковых сегментов картина при ателектазе верхней доли левого легкого существенно отличается от такого состояния справа. Ателектаз верхней доли левого легкого выглядит как вуалеподобное затемнение с нечеткими границами, берущее начало у корня легкого. Левая граница сердца в данном случае стирается. Верхний отдел средостения смещается влево, корень левого легкого зачастую подтягивается кверху. Спавшаяся верхняя доля левого легкого смещается кпереди и располагается сразу за грудиной. В БП косая междолевая щель параллельна грудине. За счет компенсаторного перерастяжения нижней доли между пораженной верхней долей и грудиной появляется участок просветления. Перерастяжение может так же проявляться в виде участка просветления вокруг тени дуги аорты в ППП – симптом «воздушного серпа». При ателектазе верхней доли левого легкого контур левого купола диафрагмы сохраняется.