При малых сроках от момента травмы (от нескольких часов до 2-5 дней) операцию выполняли в объеме задней непрямой репозиции и стабилизации многоопорной металлоконструкцией с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом. При взрывном переломе тела одного позвонка осуществляли транспедикулярную фиксацию в пределах двух смежных позвоночно-двигательных сегментов с опорой на соседние интактные позвонки, непрямую репозицию тела сломанного позвонка. Завершали операцию формированием заднего локального спондилодеза вдоль металлоконструкции (рис. 10).
А
Б
Рис. 10. Рентгенограммы пациента К. 16 лет. Взрывной перелом L1
А – КТ до операции; Б – после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза
При переломах двух и более смежных позвонков устанавливали более протяженную фиксацию с опорой на интактные тела позвонков относительно травмированных. При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночно-двигательных сегментов), использовали раздельную фиксацию каждой зоны, сохраняя подвижный сегмент между ними (рис. 11, 12).
А
Б
Рис. 11. Рентгенограммы пациента С. 16 лет Взрывной перелом L1, L4, L5
А – до операции; Б – после транспедикулярной репозиции и фиксации Th12-L2, L3-S1 и заднего локального спондилодеза
А Б
В Г
Рис. 12. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет.
Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза
Осуществляя такое планирование и установку опорных элементов конструкции, мы оставляли свободный межпозвонковый диск между двумя спинальными системами для сохранения подвижности в этой зоне позвоночника в первое время после хирургического вмешательства. Выбирая такой тактический вариант оперативного лечения, мы предполагали, что через несколько лет возникнут дегенеративные изменения на уровне этого диска, но выигрывали в сохранении движений в сегменте в течение нескольких лет после операции.
У некоторых пациентов при множественных взрывных переломах смежных позвонков кроме опорных элементов в интактных позвонках устанавливали промежуточные транспедикулярные винты в тела поврежденных позвонков с одной стороны. Установку промежуточных винтов осуществляли при локальной посттравматической кифотической деформации величиной более 25-30 градусов. Такая тактика позволяла в ходе операции добиться практически полной репозиции и восстановления высоты тел поврежденных позвонков и способствовала равномерному распределению нагрузки вдоль металлоконструкции (рис. 13). В данном наблюдении не удалось установить промежуточный транспедикулярный винт в тело L2 позвонка по техническим причинам в связи с значительным повреждением задней опорной колонны и отсутствием анатомических ориентиров для проведения опорного элемента. При наличии показаний к передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента одностороннее положение винтов не препятствовало этой процедуре.
А Б В
Г Д Е
Рис. 13. Рентгенограммы и КТ пациента П. 15 лет.
Взрывной перелом L1, L2. А, Б, В – до операции; Г, Д, Е – после дорсальной непрямой репозиции, стабилизации с промежуточным опорным элементом и заднего локального спондилодеза
Необходимость проведения передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из переднебокового доступа (fusion 3600), после выполненной задней непрямой репозиции и фиксации была обусловлена степенью разрушения тела позвонка, смещением его отломков и величиной коррекции посттравматического кифоза, согласно бальной оценке Load Sharing classification (рис. 14 А - Е).
А Б
В Г
Д Е
Рис. 14. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет.
Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза; Д, Е – рентгенограмма через 2 года после передней реконструкции на уровне Th9 pyramesh в сочетании с костной пластикой
При сгибательно-дистракционном повреждении выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с частичной резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции и задний локальный спондилодез (рис. 15).
А
Б
Рис. 15. Рентгенограммы пациентки А. 17 лет. Сгибательно-дистракционное повреждение Th12. А – КТ до операции; Б – через 4 года после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза
Все операции завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток. Выполненное хирургическое вмешательство в ранние сроки от момента повреждения позволяло осуществить репозицию костных отломков тела сломанного позвонка, создать условия для его консолидации и приступить к реабилитации пациента в ближайшие сроки.
После операции пациентов ставили на ноги на 5-7 сутки и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 10-14 день после хирургического вмешательства.
При поздних сроках от момента повреждения (более 3-4 недель) хирургическое вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов: первым этапом из дорсального доступа устанавливали многоопорную конструкции с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом, вторым - из переднебокового доступа выполняли реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем дискэктомии на уровне перелома, удаления костных отломков тела позвонка и расклинивающего корпородеза аутокостью. Такая последовательность хирургического вмешательства объяснялась наличием фиброза в зоне повреждения и невозможностью осуществить адекватную репозицию только из дорсального доступа (рис. 16). Больных ставили на ноги через 10-12 дней после операции и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 16-18 день после хирургического вмешательства.
А
Б
Рис. 16. Рентгенограммы пациентки М. 15 лет. Последствия взрывного перелома L1, радикулярный синдром. А – до операции, Б – после задней непрямой репозиции, фиксации и спондилодеза в сочетании с дискэктомией и расклинивающим корпородезом аутокостью из переднебокового доступа
Через 1-1,5 месяца после оперативного лечения больным разрешали дозированно сидеть, постепенно увеличивая это время. Через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства пациентам назначали лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса. Выполняли массаж конечностей и разрешали приступать к занятиям в школе. Рентгенологический контроль поврежденного отдела позвоночника осуществляли в двух проекциях 1 раз в шесть месяцев в течение первого года после операции. По снимкам оценивали правильность стояние элементов металлоконструкции, выраженность костного блока в зоне вмешательства и степень консолидации перелома травмированного позвонка. Через 1 год после травмы снимали фиксирующий корсет. В последующем рентгенограммы выполняли 1 раз в год. Наблюдение за пациентами продолжали до 18 лет.
Эффективность лечения
Эффективность хирургического лечения основана на оценке многолетнего опыта оказания неотложной хирургической помощи 112 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет с нестабильными повреждениями позвоночника. Срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет. Критериями оценки результатов хирургического лечения являлись: у пациентов в остром периоде от момента травмы - купирование болевого синдрома, восстановление высоты тела поврежденного позвонка и его консолидация, воссоздание анатомии позвоночного канала, восстановление физиологических профилей травмированного сегмента. У больных с застарелыми повреждениями – купирование болевого синдрома, ликвидация посттравматической деформации, восстановление анатомии позвоночного канала и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.
Хирургическое лечение на ранних сроках от момента травмы только из дорсального доступа позволило купировать болевой синдром на 2-3 сутки после операции у всех пациентов. Выполненная операция позволила восстановить высоту тела позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала, восстановить физиологический фронтальный и сагиттальный профили в поврежденном сегменте позвоночника в 94% наблюдений и стабилизировать поврежденный сегмент. Выполненное хирургическое вмешательство из заднего доступа позволило достигнуть полноценной репозиции и создать условия для консолидации перелома позвонка у 88% больных. У этой группы пациентов не пришлось прибегать ко второму этапу операции – передней реконструкции тела сломанного позвонка. У всех больных была достигнута жесткая фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Дестабилизации металлоконструкции не отмечалось ни в одном наблюдении.
У всех больных с застарелыми повреждениями был ликвидирован болевой синдром и посттравматическая кифотическая и сколиотическая деформация позвоночно-двигательного сегмента. В результате операции восстановлена анатомия позвоночного канала, выполнена реконструкция передней и средней колонн сломанного позвонка и стабилизирован поврежденный сегмент в физиологически выгодной позиции травмированного отдела позвоночника у всех пациентов с застарелыми нестабильными переломами.
Заключение
При нестабильных переломах тел позвонков у детей должен дифференцированно выбираться вариант лечения, соответствующий характеру повреждения и срокам, прошедшим от момента травмы. При тактическом планировании хирургического вмешательства и проведении опорных элементов металлоконструкции необходимо учитывать количество поврежденных позвонков, их расположение, а так же степень и выраженность костных повреждений. На наш взгляд, оптимальным является оперативное лечение таких повреждений в первые часы и дни от момента травмы. Активная ранняя хирургическая тактика, при ее сравнительно небольшой травматичности, позволяет ликвидировать болевой синдром и нестабильность позвоночника, восстановить анатомию позвоночного канала и сагиттальный профиль поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, во много раз сократить сроки пребывания пациента в стационаре, уменьшить период реабилитации и вернуть ребенка к обычному образу жизни.
При наличии угрожающих жизни ребенка сочетанных повреждений, операция может быть проведена после стабилизации состояния, но не позднее 7-10 дня от момента травмы. В более поздние сроки от момента травмы выполнение вмешательства только в объеме задней инструментальной фиксации на фоне значительных фиброзных изменений в зоне повреждения вряд ли обеспечит решение всех лечебных задач, что заставляет в этих случаях осуществлять более обширные и травматичные операции из комбинированных доступов.
Список литературы
1. Агаджанян В.В. Политравма.- Новосибирск: Наука, 2003. –Т.1.– 492с.
2. Ардашев И.П. Повреждения позвоночника при падении с высоты // Хирургия. – 1990. - №9. – С.41-44.
3. Базилевская З.В Структура летальности при повреждениях позвоночника и спинного мозга/ З.В. Базилевская, Л.Л.Головных, Т.А.Киркинская // Журн.вопр.нейрохирургии. – 1980. – Вып.6. – С.37-41.
4. Берснев В.П.,. Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н.. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. - Санкт-Петербург, «Специальная литература».-1998. – 367с.
5. Бонохов А.И. Транспедикулярный остеосинтез при лечении неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: Дис.… канд.мед.наук. – СПб, 2005. – 122с.
6. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А.. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника с использованиепм систем STEFFEE и LUQUE // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 1997. - №3 – с.9-12.
7. Ветрилэ С.Т. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий/ С.Т.Ветрилэ, С.В. Колесов, А.К. Борисов и др // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 2001.- №2. – с.45-50.
8. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей.: Дис.… докт.мед.наук. – Новосибирск, 2008.
9. Волотовский А.И., Михнович Е.Р. Повреждения позвоночника и таза //Методические рекомендации.-Минск: МГМИ, 2001.-22с.
10. Воронович И.Р. Развитие ортопедо-хирургической вертебрологии в Республике Белорусь // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травматологов-ортопедов. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.145-147.
11. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. Под редакцией члена-корреспондента РАМН Б.В. Гайдара.- Санкт-Петербург.- 2002. - 646с.
12. Галли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник.: Перевод с англ. - Москва, Медицина.- 1995. – 432с.
13. Грабовой А.Ф. Лечение множественных неосложненных переломов тел позвонков/ А.Ф. Г рабовой, А.И.Швец // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1986. - №6. – С.8-11.
14. Дулаев А.К. Хирургическое лечение пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации.: Дис.… докт.мед.наук. – СПб, 1997. – 476с.
15. Дулаев А.К. Опыт применения вентральной фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника металлическими имплантатами при заболеваниях и травмах/ А.К.Дулаев, В.П.Орлов, К.А.Надулич, И.И. Шпита // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 75-76.
16. Дулаев А.К. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов хирургической стабилизации позвоночника при травмах / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, К.А. Надулич и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.169-171.
17. Дулаев. А.К. Посттравматическая нестабильность позвоночника / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, Н.М. Ястребков и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.168-169.
18. Исламов С.А. Компрессионные неосложненные переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков при остеопорозе и их лечение/ С.А.Исламов, В.В. Никитин, Р.И.Еникеев, И.В. Ерофеева // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 82.
19. Кандыбо А.А., Ильясевич И.А. Диагностический алгоритм нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 82-83.
20. Корнилов Н.В., Салдун Г.П., Никитин Г.Д., Рак А.В., Тиходеев С.А. и др. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. - Санкт-Петербург, «Русская графика».- 1998. – 442с.
21. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения.- «МОРСАРАВ», Санкт-Петербург.- 2000. - 231с.
22. Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при тяжелых повреждениях позвоночника / Н.М. Курбанов, А.К. Абдухаликов // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.31-32.
23. Луцик А.А. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы / А.А. Луцик// Повреждения позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения: Матер.симпоз. – Новокузнецк, 1993. – С.3-9.
24. Мадоян В.А. Лечение неосложненных переломов позвоночника нижнегрудного и поясничного отдела: Автореф. дис.… канд.мед.наук. – СПб., 1994. – 21с.
25. Макаревич С.В. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника // С.В. Макаревич. – Минск: Юнипак, 2001. – 73с.
26. Макаревич С.В. Повреждения позвоночника у детей / С.В. Макаревич, Л.Н. Гришенкова, А.М. Мухля и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.189-193.
27. Молчанов В.И. Диагностика, лечение и реабилитация больных с травмой позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. … докт.мед.наук. – Л., 1990. – 41с.
28. Никитин Г.Д., Салдун Г.П. Оперативное лечение неосложненных компрессионных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах // Вестник хирургии. – 1978. - №11. – С.71-75.
29. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я.. Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев, «Книга плюс».- 2001. – 387с.
30. Пустовойтенко В.Т. Динамика и тяжесть инвалидности при повреждениях позвоночника / В.Т. Пустовойтенко, Л.Ф. Медведев // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.207-209.
31. Рождественский А.С. Хирургическое лечение изолированных нестабильных повреждений позвоночника.: Дис. …канд.мед.наук. – СПб, 2000. – 122с.
32. Семенова И.В. Медико-социальная характеристика и судебно-медицинская оценка несмертельных травм у детей: Автореф. дис. … канд.мед.наук. –Спб,2001.-18с.
33. Синицин В.М. и др. Медико-социальная реабилитация больных с компрессионными переломами тел позвонков в поликлиническом восстановительном центре / В.М. Синицин, Е.В. Грибенник, А.В.Корниенко и др. // Травматология и ортопедия России. – 1994. - №3. – С. 153-161.
34. Синицин В.М. Реабилитация больных и инвалидов с неосложненными стабильными компрессионными переломами тел позвонков/ В.М.Синицин, А.В.Корниенко, Р.В. Росков // Человек и его здоровье: Материалы конгресса. – СПб., 1997. – С. 145.
35. Ставрев П. С. Наша тактика при лечении переломов грудопоясничного отдела позвоночника / П.С. Ставрев // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.54-55.
36. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.- СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2004.-187 с.
37. Усиков В.Д. Первичная инвалидность от изолированной травмы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательной системы по данным ВТЭК / В.Д.Усиков, Л.В. Безлюк, А.И. Бонохов // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. Предоперационное обследование и подготовка больных, осложнения, исходы.- Спб, 1992.-С.66-68.
38. Фомичев Н.Г. Новосибирский НИИТО. Основные этапы и направления в развитии современной вертебрологии / Н.Г. Фомичев // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.10-13.
39. Цивьян Я.Л. Некоторые доводы в пользу оперативного лечения переломов позвоночника // Хирургия. – 1986. – №11. – С.3-8.
40. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М. Медицина. 1971. – 312с.
41. Чемирисов В.В. Реабилитация и экспертиза трудоспособности при последствиях травм грудного и поясничного отделов позвоночника / В.В. Чемирисов, В.И. Соленый // Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки и осложнения): Материалы симп. – Новокузнецк, 1994. – С.92-95.
42. Шапиро К.И. Социально-медицинские аспекты инвалидности от осложненных переломов позвоночника / К.И. Шапиро, А.Н. Савельев, Г.Г. Эпштейн и др.// Вопросы нейротравмы и пограничных состояний. – Л., 1991. – С.87-93.
43. Яворский В.С. Организация медицинской помощи при заболеваниях и повреждениях позвоночника в Харьковской области/ В.С. Яворский, Г.И.Фадеев, В.А.Бердников, Г.А.Щербак // Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника. – М.,1979. – С.64-68.
44. Argenson C. Les fractures du rachis thoracique (T1-10). A propos de 105 cas./ C. Argenson, P.Boileau, F. de Peretli // Rev.Chir. Orthop. – 1989.- Vol. 75. - №6. – P. 370-386.
45. Bersi G. Osteosintesi delli fracture vertebrali lombari. Studio Sperimentale// Minerva Ortop. – 1984. – V.35 - №11. – P. 721-735.
46. Bohlman H.H. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis / H.H. Bohlman, A.Freehafer, J.Dejak.// J.Bone Joint Surg.-1985.- Vol.67-A. - №3. - P.360-369.
47. Campbell S.E. The value of ct in determining parenteral instability of sample wedge – compression fractures of the lumbar spine/ S.E.Campbell, C.D.Phillips, E. Pubovsky, W.S. Cail et all.// Am. J. Neuroradiol.-1995.- Vol. 16. - № 7. – P. 1385-1392.
48. Cotler J.M., Cotler H.B. Spinal fusion: Science and technique – New York; Berlin; London; Springer – Verlag, 1990- P.407.
49. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries// Spine. – 1983. - №8. – P.817-831.
50. Denis F.Acute thoracolumbar bust fractures in the absence of neurological deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment/ F. Denis, G.W. Armstrong, K. Searls, L. Matta// Clin. Orthop. – 1984. – N189. – P.142-149.
51. Holdsworth F.W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine // J. Bone Jt. Surgery. – 1963. – Vol.45 B. - N1. – P.6-20.
52. Kaye J.J. Jr. Thoracic and Lumbar spine trauma /J.J. Kaye Jr., E.P. Nance//Radiol. Clin. North, Am. – 1990. -Vol. 28. - №2. – P.361-377.
53. Magerl F.P. et al. A Comprehensive classification of thoracic and lumbar injures / F.P. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein // Eur. Spine J. – 1994. – Vol.3. -N4. – P. 184-201.
54. Meyer P.R. Surgery of spine trauma. – New York; Edinburgh; London; Churchill Livingstone, 1989 – P. 587
55. Miyakoshi N. et al. Anterior decompression with singl segmental spinal interbody fusion for lumbar burst fracture / N. Myakoshi, E. Abe, Y. Shimada et al.// Spine. -1999. - Vol. 24.- N1. – P. 67-73.
56. Newmann P. Traumatic instability of. The lumbar spine. A dinamic in vitro study of flexion – distruction injury/ P. Newmann, A. Nordwoll, A.L. Osvalder// Spine. – 1995. – Vol. 20. - №10. – P. 1111-1121.
57. Nicoll E.A. Fractures of the dorsolumbar spine// J. Bone Joint Surg. – 1949.- Vol.31-B- №3. – P. 376 – 394.
58. Vaccaro A. Post-traumatic spinal deformity / A. Vaccaro, I. Silber // Spine. – 2001. – V.26. – P.8111-8118.