СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС при Раке желудка.
Содержание. Эпидемиология рака желудка. Современные представления об этиологии. Клинические проявления рака желудка. Роль медсестры в диагностике рака желудка. Принципы лечения, профилактики, реабилитации. Типичные проблемы пациентов. Контроль боли. Паллиативная помощь.
Рак – это злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка. Ежегодно регистрируется почти 800 тысяч новых случаев и 628 тысяч смертей от этого заболевания. Странами–лидерами являются Япония, Россия, Чили, Корея, Китай (40% всех случаев), Коста–Рика, Филиппины. Странами с низкой заболеваемостью являются США, Австралия, Новая Зеландия. Самая высокая выживаемость в мире зарегистрирована в Японии – 53%, в других странах она не выше 15–20%
По локализации различают рак кардии, тела желудка, привратника. Наблюдается также тотальное поражение органа с формированием желудка в виде «ригидной трубки». Макроскопически выделяют экзофитную, инфильтративную и смешанную формы. Экзофитная форма включает бляшковидную, полиповидную и блюдцеобразную; инфильтративная - язвенно-инфильтративную, субмукозную и плоскостелющуюся; смешанная — рак из полипа и рак из язвы.
По микроскопическому строению все формы рака можно разделить на аденокарциному (папиллярную, тубулярную и слизистую) и перстневидноклеточный рак; выделяют также кишечный и диффузный типы. В 90-95% случаев опухоль является аденокарциномой, то есть происходит из эпителия желёз желудка.
Различают 4 стадии рака: I стадия — опухоль ограничена слизистой оболочкой и подслизистой основой (carcinoma in situ). II стадия — опухоль прорастает мышечный слой, могут встречаться одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы; III стадия — опухоль прорастает всю стенку желудка, может выходить за его пределы и инфильтрировать соседние органы, возможны множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы; IV стадия — имеются отдаленные метастазы.
Может быть использована классификация TNM.
Этиология.
1. Геликобактер пилори - Helicobacter pylori. Он же является причиной гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстой кишки. Персистенция НР способствует образованию на поверхности клеток слизистой рецепторов к канцерогенам, которые усиливают пролиферацию и вызывает гипертрофию слизистой, а впоследствии - рак желудка, а так же приводит к дефициту аскорбиновой кислоты, способной нейтрализовать мутагены.
2. Химические канцерогены разделяют на следующие классы: полициклические ароматические углеводороды; гетероциклические ароматические углеводороды; ароматические амины; аминоазосоединения; нитрозосоединения; афлатоксины; прочие (уретан, винилхлорид, металлы, пластмассы и др.). Распространены в окружающей среде полициклические ароматические углеводороды, особенно 3,4-бензапирен - продукт гидролиза всех горючих материалов, один из ингредиентов промышленных выбросов, продуктов неполного сгорания топлива для автомобильных, авиационных и других двигателей, табачных смол. Большое значение как канцерогены имеют N-нитрозамины. 3. Наследственная предрасположенность.
Патогенез. Рак – это клон – потомство одной мутировавшей клетки. Мутация происходит под влиянием геликобактера и канцерогенов у лиц, имеющих наследственную предрасположенность и факторы риска.
Факторы риска рака желудка: 1. мужской пол, 2. возраст 50-75 лет, 3. группа крови А (II) - заболеваемость выше на 20%,. 4. дефицит витаминов А, Е и С, селена, 5. преобладание в рационе мясной пищи, 6. избыток соли в рационе, 7. частое употребление в пищу копчёной рыбы и мяса (консерванты и дым являются канцерогенами), 8. преобладание в пище животных жиров (риск возрастает в 2,5 раза), 9. приём в пищу овощей, содержащих избыток нитратов, 10. отсутствие в рационе зелёного чая, чеснока, 11. злоупотребление спиртным, 12. грудное вскармливание менее года (в 3–4 раза выше), 13. избыток в почве меди, молибдена, кобальта, недостаток цинка и марганца, 14. рак желудка у близких родственников, 15. В12-дефицитная анемия, 16. гастрит А и В, болезнь Менетрие, 17. перенесённая 10-20 лет назад гастрэктомия, 18. полипы желудка, 19. иммунодефицит, 20. низкое социальное положение, 21. поведение типа В (тревожность, мнительность), 22. склонность к депрессии.
Клиника появляется при раке 2-4 стадии и складывается из синдромов интоксикации, астении, диспептического, болевого. Синдром «малых признаков», описанный А.И. Савицким и включающий слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, похудание, «желудочный дискомфорт», землистый цвет лица, тусклый взгляд, сухость и снижение тургора кожи характерен для распространенных форм рака.
Болевой синдром зависит от локализации опухоли: опухоль в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье, а в кардиальном отделе – боли за грудиной, симулируя ИБС. При раке привратника боли локализуются в правом подреберье.
Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в антральном отделе, либо о тотальном поражении, дисфагия – в зоне кардии. При стенозе привратника наблюдаются чувство тяжести и распирания в эпигастрии, отрыжка, повторная рвота, похудание, вздутие живота и видимая перистальтика, при асците — резкое увеличение живота.
Опухоль может прорастать (инфильтрировать) в близко расположенные органы и метастазировать.
Прорастание происходит в поджелудочную железу, ворота печени, поперечно-ободочную кишку. Боль с иррадиацией в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу. Поражение кишечника может вызвать диспепсию, кишечную непроходимость. Инфильтрация в головку поджелудочной железы или ворота печени сопровождается механической желтухой.
Метастазирование. Ранние метастазы наблюдается в близлежащие лимфоузлы. Отдаленные метастазы можно обнаружить в подмышечных, паховых и других отдаленных лимфатических узлах. Признаками запущенности болезни являются метастазы следующей локализации: 1) метастаз Вирхова – в надключиный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы, 2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку, 3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин, 4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел, 5) метастаз сестры Джозеф – в пупок.
Метастазы могут наблюдаться в печени, поджелудочной железе, лёгких, костях, коже, подкожной клетчатке. Самые частые метастазы - в печень: боли в правом подреберье, печень увеличивается в размерах, развивается желтуха, асцит.
Метастазирование наблюдается более чем у 50% оперированных больных.
Чаще всего рак желудка напоминает клинику другого заболевания – имеет "маски": 1. гастритическую, 2. язвенную, 3. анемическую (В12-дефцитную), 4. фебрильную, 5. стенокардитическую, 6. кишечную.
Паранеопластические синдромы: эндокардит.
Параонкологические дерматозы: чёрный акантоз.
Диагностика. Фиброгастроскопия с биопсией. Специальным приспособлением отщипывают кусочек опухоли, извлекают его из желудка, фиксируют, окрашивают и изучают под микроскопом.
Основными рентгенологическими признаками рака являются дефект наполнения, деформация и сужение просвета органа, ригидность стенок и отсутствие перистальтики в зоне поражения, изменение строения рельефа слизистой оболочки, нарушение проходимости.
Наличие метастазов в забрюшинных лимфатических узлах и печени определяют с помощью ультразвукового исследования и компьютерной томографии.
Лапароскопия позволяет выявить или исключить поражение органов брюшной полости и переход процесса на соседние органы, метастазы в печень, диссеминацию брюшины. В сомнительных случаях показана диагностическая лапаротомия с биопсией.
Анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, анемия.
Онкомаркёры: раковоэмбриональный антиген (СЕА), карбогидратный антиген СА19–9, альфа-фетопротеин, β-субъединица хорионическго гонадотропина (β-ХГЧ).
Анализ кала: положительная реакция на скрытую кровь.
Осложнения: 1. кровотечение, 2.стеноз привратника, 3.метастазирование.
Лечение: оперативное, химиотерапия.
Оперативное лечение.
Субтотальная дистальная резекция желудка. Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками, регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при прорастании опухоли в смежные органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому лимфаденэктомия показана всем больным.
Признаками неоперабельности являются асцит, желтуха и наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии.
Паллиативная резекция желудка показана при развитии стеноза желудка или кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия. Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало влияет на продолжительности жизни. Используется схема ФАМ (5-фторурацил, адриамицин, митомицин).
Исходы: выздоровление в 12-53% случаев в зависимости от стадии.
Контроль боли.
Паллиативная помощь
Проблемы пациента, возникающие при нарушении потребностей
-дышать
-пить и есть
-выделять
-спать
-двигаться
-одеваться, раздеваться
-соблюдать гигиену
-поддерживать нормальную температуру тела
-избегать опасности
-общаться
-трудиться и отдыхать
Особенности и цели сестринского наблюдения:
Особенности и цели сестринского ухода:
Сестринские процедуры и манипуляции, необходимые при раке желудка: