по дисциплине «Педиатрия»

Коми филиал ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава» в г. Сыктывкаре

 

Кафедра акушерства и гинекологии с курсом педиатрии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

IV курса специальности «Лечебное дело»

По самостоятельной внеаудиторной работе

по дисциплине «Педиатрия»

 

Составитель: доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом педиатрии, к.м.н. Кораблева Н.Н.

Тема: Анатомо-физиологические особенности костно-мышечной системы. Семиотика нарушений при заболеваниях костно-мышечной системы. Методика оценки осанки и состояния опорно-двигательного аппарата у детей. Рахит и рахитоподобные заболевания. Спазмофилия, гипервитаминоз Д.

 

Цель изучения темы: Закрепление знаний и умений по диагностике заболеваний костно-мышечной системы у детей, современным способам их коррекции.

Задачи:

1. Изучить анатомо-физиологические особенности развития костно-мышечной системы у детей, исходя из знания которых разобрать наиболее часто встречающуюся патологию этой системы у детей различных возрастных групп.
2. Обучить студентов методике обследования костно-мышечной системы у детей, проведению и интерпретации дополнительных лабораторных и инструментальных методов исследования.

Студент должен знать:

до изучения темы- 1-4; после изучения темы- 5-12.

 

1. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей различных возрастных групп.
2. Понятие о физиологическом гипертонусе у новорожденных.
3. Метаболизм витамина Д в организме.
4. Особенности обмена кальция в организме. Гормональная регуляция обмена кальция.
5. Понятие и классификация рахита. Клинические, биохимические, рентгенологические изменения в зависимости от степени тяжести, периода болезни, течения и патогенетического варианта течения рахита.
6. Основные критерии диагностики рахита.
7. Дифференциальный диагноз с гипервитаминозом Д и рахитоподобными заболеваниями.
8. Антенатальная и постнатальная профилактика рахита. Принципы лечения рахита.
9. Определение гипервитаминоза Д и его этиопатогенез.
10. Основные диагностические критерии гипервитаминоза Д, принципы его профилактики и лечения.
11. Определение спазмофилии и ее этиопатогенез.
12. Основные диагностические критерии спазмофилии, принципы ее профилактики и лечения

Студент должен уметь:

1. Определить тип телосложения (нормостенический, гиперстенический, астенический).
2. Провести определение степени развития мускулатуры.
3. Определить тонус мышц. Определить силу мышц, провести динамометрию.
4. Оцепить состояние родничков.
5. Осмотреть и провести пальпацию головы, грудной клетки, позвоночника, конечностей.
6. Выявить рахитические симптомы.
7. Оценить состояние позвоночника.
8. Определить наличие плоскостопия и косолапости.
9. Определить форму, подвижность и величину суставов.
10. Выявить симптомы врожденного вывиха тазобедренных суставов.
11. Определить вид искривления нижних конечностей (Х-образное, О-образное, саблевидные голени).
12. Оценить данные биохимического анализа крови

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов по указанной теме:

1) Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием конспектов лекций и рекомендуемой учебной литературы.

2) Ответить на вопросы для самоконтроля.

Вопросы для самоконтроля:

1. Анатомо-физиологические особенности костной и мышечной системы у детей раннего возраста.
2. Формирование физиологических изгибов позвоночника. Патологические изгибы позвоночника.
3. Порядок и сроки прорезывания молочных и постоянных зубов у детей. Формула для расчета молочных и постоянных зубов у детей.
4. Значимость оценки состояния родничков для детей раннего возраста.
5. Предрасполагающие факторы к развитию плоскостопия у детей.
6. Особенности тонуса мышц у детей до года.
7. Семиотика поражения суставов у детей.
8. Точки окостенения и сроки их появления.
9. Дать определение рахита.
10. Этиология и ратогенез рахита.
11. Функции витамина D. Функции паратгормона.
12. Классификация рахита.
13. Клинические проявления рахита у детей.
14. Диагностика рахита.
15. Дифференциальный диагноз с рахитоподобными заболеваниями.
16. Лечение рахита.
17. Основные направления профилактики рахита.
18. Дать определение спазмофилии.
19. Этиопатогенез спазмофилии.
20. Клиническая картина спазмофилии.
21. Диагноз и дифференциальный диагноз спазмофилии.
22. Профилактика спазмофилии.
23. Принципы лечения спазмофилии.
24. Определение гипервитаминоза D.
25. Этиопатогенез гипервитаминоза D.
26. Клиника гипервитаминоза Д.
27. Дифференциальный диагноз гипервитаминоза D.
28. Профилактика гипервитаминоза D.
29. Лечение гипервитаминоза D.

3) Проверить свои знания с использованием тестового контроля:

Укажите один правильный ответ

 

1. Для рахита характерен:

а) метаболический ацидоз

б) дыхательный ацидоз

в) алкалоз

 

2. В связывании и накоплении кальция участвует:

а) лимонная кислота

б) уксусная кислота

в) янтарная кислота

 

3. Соотношение уровня кальция и фосфора в крови в норме равно:

а) 2:1

б) 1:2

в) 3:1

 

4. 25-гидрохолекальциферол образуется в:

а) почках

б) печени

в) кишечнике

 

5. 1,25-дигидрохолекальциферол образуется в:

а) почках

б) печени

в) кишечнике

 

6. Для начального периода рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

а) прерывистое уплотнение зон роста

б) нормальная оссификация костей

в) расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

г) незначительный остеопороз

 

7. Для разгара рахита характерна следующая рентгенологическая картина:

а) прерывистое уплотнение зон роста

б) нормальная оссификация костей

в) расширение и размытость зон роста, блюдцеобразные эпифизы костей

г) незначительный остеопороз

 

8. В период разгара рахита наблюдается:

а) мышечная гипертония

б) краниотабес

в) судорожный синдром

 

Укажите все правильные ответы

 

9. На фосфорно-кальциевый обмен в организме влияют:

а) 1,25-дигидрохолекальциферол

б) соматотропный гормон

в) кальцитонин

г) кортикостероиды

д) паратгормон

 

10. Витамин Д содержится в:

а) желтке

б) печени трески

в) овощах

г) хлебе грубого помола

д) мясе

 

11. Профилактика рахита включает следующие мероприятия:

а) массаж, гимнастика

б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день

в) водный раствор витамина D3 по 500 ME через день

г) водный раствор витамина D3 по 2-3 тыс. МЕ ежедневно

д) водный раствор витамина D3 по 500-1000 ME ежедневно

 

12. Для начального периода рахита показаны следующие мероприятия:

а) массаж, гимнастика

б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день

в) водный раствор витамина D3 по 500 ME через день

г) водный раствор витамина D3 по 2-3 тыс. МЕ ежедневно

д) водный раствор витамина D3 по 500-1000 ME ежедневно

 

13. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия:

а) массаж, гимнастика

б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день

в) водный раствор витамина D3 по 500 ME через день

г) водный раствор витамина D3 по 2-3 тыс. МЕ ежедневно

д) водный раствор витамина D3 по 500-1000 ME ежедневно

 

 

14. Для начального периода рахита характерна:

а) плаксивость

б) потливость

в) костные деформации

г) снижение аппетита

д) раздражительность

е) повышенная судорожная готовность

 

Укажите ОДИН правильныЙ ответ

15. Причиной судорог при спазмофилии является:

а) гипофосфатемия

б) гипокальциемия

в) снижение активности фосфатазы

г) гиперкальциемия

 

16. Спазмофилия встречается:

а) у новорожденных детей

б) у детей грудного возраста

в) в пубертатном периоде

 

17. Скрытая тетания характерна для:

а) рахита

б) гипервитаминоза D

в) спазмофилии

 

18. При спазмофилии симптом Хвостека можно выявить у ребенка:

а) в состоянии покоя

б) при плаче

 

19. Гипокальциемические судороги возникают при остром снижении уровня ионизированного кальция плазмы крови ниже:

а) 1,5 ммоль/л

б) 1,0 ммоль/л

в) 0,85 ммоль/л

г) 0,5 ммоль/л

 

 

20. Сокращение мускулатуры лица при постукивании молоточком по скуловой дуге называется симптомом:

а) Хвостека

б) Труссо

в) Маслова

 

21. Вызываемое мышечное сокращение, напоминающее положение «Рука акушера», называется симптомом:

а) Хвостека

б) Труссо

в) Маслова

 

22. Временем года, когда чаще встречается спазмофилия, является:

а) весна

б) лето

в) зима

Укажите все правильные ответы

 

23. Предрасполагающими факторами к развитию спазмофилии являются:

а) повышенная инсоляция в весеннее время

б) диета, бедная солями кальция

в) диета, богатая солями кальция

г) недостаточное потребление витамина D

д) интенсивное лечение витамином D

е) назначение препаратов витамина D вместе с УФО

 

24. Заподозрить у ребенка скрытую (латентную) тетанию можно по следующим клиническим проявлениям:

а) вялость

б) адинамия

в) беспокойство

г) вздрагивание

 

25. Клинически явная тетания проявляется:

а) симптомом Хвостека

б) ларингоспазмом

в) карпопедальными спазмами

г) клонико-тоническими судорогами

д) синдромом Труссо

Укажите один правильный ответ

 

26. Антагонистом витамина D является витамин:

а) А

б) В₆

в) B₁₂

 

27. Кашей, обладающей антикальцифицирующим свойством и рекомендуемой в рацион ребенка при гипервитаминозе D, является:

а) гречневая

б) овсяная

в) рисовая

 

Укажите все правильные ответы

 

28. Предрасполагающими факторами к развитию гипервитаминоза D являются:

а) суммарная доза витамина D 1000000 ME и более

б) повышенная чувствительность к витамину D

в) хронические заболевания почек у детей

г) анемия

 

29. При гипервитаминозе D отмечается:

а) гипокальциемия

б) гиперкальциемия

в) гиперкальцийурия

г) гиперфосфатурия

д) метастатическая кальцификация

е) гипофосфатемия

 

30. Для I степени тяжести гипервитаминоза D характерно:

а) отсутствие токсикоза

б) умеренный токсикоз

в) снижение аппетита

г) рвота

д) слабо положительная проба Сулковича

е) резко положительная проба Сулковича

ж) задержка нарастания массы тела

з) падение массы тела

 

31. Для II степени тяжести гипервитаминоза D характерно:

а) отсутствие токсикоза

б) умеренный токсикоз

в) снижение аппетита

г) рвота

д) слабо положительная проба Сулковича

е) резко положительная проба Сулковича

ж) задержка нарастания массы тела

з) падение массы тела

 

32.В анализе мочи для гипервитаминоза D характерно:

а) лейкоцитурия

б) бактериурия

в) протеинурия

г) микрогематурия

 

33. Из рациона больных гипервитаминозом D необходимо исключить:

а) сахар

б) творог

в) соки

г) цельное молоко

 

34. Возможными осложнениями при гипервитаминозе D являются:

а) стойкое повышение артериального давления

б) стойкое понижение артериального давления

в) пневмосклероз

г) кальциноз легких и мозга

д) уролитиаз

 

35. Применение глюкокортикоидных гормонов при лечении гипервитаминоза D:

а) приводит к уменьшению абсорбции кальция

б) приводит к увеличению абсорбции кальция

в) тормозит мобилизацию кальция из костей

г) усиливает мобилизацию кальция из костей

д) ускоряет выведение кальция из организма

е) замедляет выведение кальция из организма

 

 

36. Для хронического гипервитаминоза D характерно:

а) потеря аппетита

б) повышенный аппетит

в) вялость

г) повышенная возбудимость

д) запоры

е) диарея

 

 

Эталоны ответов на тесты:

1.а

2.а

3.а

4.б

5.а

6.г

7.в

8.б

9.а, в, г, д

10.а, б, д

11.а, б, в

12.а, б, д

13.а, б, г

14.а, б, г, д

15.б

16.б

17.в

18.а

19.в

20.а

21.б

22.а

23.а, б, д, е

24.в, г

25.б, в, г

26.а

27.б

28.а, б, в

29.б, в, г, д, е

30.а, в, д, ж

31.б, в, г, е, з

32.а, в, г

33.б, г

34.а, в, г, д

35.а, в, д

36.а, в, д

4) Задание на самостоятельную работу:

Список препаратов для выписывания в рецептах:

Масляный раствор эргокальциферола 0,0625% 0,125%
Аквадетрим
Вигантол
Глюконат кальция
Карбонат кальция (Ca-D3-никомед)
Кокарбоксилаза

Образец решения ситуационной задачи:

Задача №1.

Осмотрена девочка 9 мес., из многодетной семьи, живущей в плохих материально-бытовых условиях, родилась недоношенной с массой тела 2100 г, длиной 44 см, от 7-й беременности, протекавшей с анемией и многоводием, преждевременных родов на сроке 34 недели. Закричала после отсасывания слизи, оценка по Апгар 6/8 баллов. Выписана через 4 нед после лечения в отделении недоношенных по поводу пневмонии. Питание девочки неполноценное. Прикормы вводились с нарушением сроков, мясного прикорма не получает. Детскую поликлинику мать посещает нерегулярно, прививки - с нарушением графика. При вакцинации АКДС в процедурном кабинете девочка вскрикнула и посинела, отмечалось кратковременное апноэ, мышечная гипотония.

При объективном исследовании: масса тела 7000 г, длина 63 см; кожа бледная, единичные синяки на конечностях; зев чистый, зубов нет. Форма головы «квадратная», грудная клетка килевидная, выражены реберные «четки». Сидит неустойчиво, стоит с поддержкой. Пульс 128 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца приглушены, систолический шум функционального характера в точке Боткина. Над легкими при перкуссии легочный звук, дыхание пуэрильное. Частота дыхания 32 в 1 мин. Живот мягкий, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул 1 раз в день. Дизурических расстройств нет. Определяются симптомы Труссо, Люста, Хвостека.

Вопросы:

1. Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2. Оказать неотложную помощь.

3. Предложить план обследования и лечения.

 

Эталон ответа к задаче №1:

1.Диагноз: Рахит II степени тяжести, подострое течение. Спазмофилия (ларингоспазм). Дистрофия типа гипотрофии I степени, смешанной этиологии. Диагноз рахита устанавливается на основании типичных костных изменений: «квадратная голова», килевидная деформация грудной клетки, реберные «четки», слабости связочного аппарата суставов. Выраженность изменений костей скелета, гипотония мышц, отсутствие зубов, задержка психомоторного развития ребенка позволяют думать о II степени тяжести рахита и периоде разгара заболевания. Этому способствовали плохие бытовые условия, нерациональное вскармливание и отсутствие профилактики рахита у ребенка, родившегося недоношенным. Перечисленные факторы являются также причинами гипотрофии. Бледность кожных покровов и слизистых позволяет определить анемию. Причина кратковременного апноэ – спазмофилия.

2.Неотложная помощь при спазмофилии: восстановление дыхания, введение в/в глюконата кальция 10% -1,0 мл.

3.Для уточнения степени тяжести анемии и активности рахитического процесса показано определение содержания кальция, фосфора и щелочной фосфатазы, содержание железа в сыворотке крови, клинический анализ крови, исследование мочи по Сулковичу (проба на кальциурию), консультация невропатолога.

Лечение ребенка должно быть комплексным и включать рациональное, полноценное вскармливание с заменой каш на овощное пюре, введение мясного прикорма, создание условий для полноценного ухода, достаточное пребывание на свежем воздухе, ежедневные гигиенические ванны.

Медикаментозная терапия должна включать препараты кальция, поливитамины, витамин Д из расчета 2000 МЕ/сут (30 дней с последующим переходом на профилактическую дозу под контролем пробы Сулковича). Если такое лечение не может быть проведено в домашних условиях, необходимо госпитализировать ребенка по «бытовым» показаниям в клинику.

 

Задача №2.

Мальчик 1 года 3 мес., из многодетной семьи, по социальным показаниям госпитализирован в соматическое отделение клиники. Ребенок от 4-й беременности, протекавшей с токсикозом. Роды срочные (масса при рождении 3400 г, длина 51 см), закричал сразу. Период новорожденности - без особенностей. Грудное вскармливание - до 2,5 мес., затем - искусственное, адаптированными смесями. Прикормы давались нерегулярно, преобладала углеводистая пища - каши, макаронные изделия. Бытовые условия неблагоприятные. Мальчик воспитывается дома, мало гуляет, купают редко. Поликлинику посещают нерегулярно. Болел три раза ОРВИ в легкой форме. Профилактика и лечение рахита не проводились. При осмотре - выраженные проявления рахита: «квадратная» голова с выраженными теменными буграми, «четки» на грудной клетке и «браслетки» на руках и ногах, «0»-образное искривление нижних конечностей, «утиная походка». Ребенок эмоционально негативен, сидит неустойчиво, ходит мало, предпочитает лежать, не разговаривает. Кожа сухая, бледная, единичные синяки разной давности на голенях. Зев бледен, чист. Зубов 6 (2/4) с дефектами эмали, «остроконечные». Пульс 120 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца умеренно приглушены. Частота дыхания 24 в 1 мин. При перкуссии над легкими ясный легочный звук. Дыхание пуэрильное. Живот вздут, увеличен в объеме, пупочная грыжа. Печень на 4 см ниже реберной дуги, пальпируется край селезенки. Стул с наклонностью к запорам, через день. Мочеиспускание частое. Наследственность: отец низкого роста (156 см), мать страдает тугоухостью. У других детей в семье выраженных симптомов рахита не отмечали.

Вопросы:

1.Поставить предварительный диагноз.

2.Указать план обследования.

3.Составить дифференциально-диагностический ряд.

3.Наметить схему лечения.

 

Задача №3.

Девочка Оля М., родилась 25 октября. Ребенок от первых родов, протекавших без патологии, вес при рождении 3 кг. В настоящее время возраст 6 мес., вес 8,5 кг. Вскармливание осуществляется цельным молоком с 2 мес. В питании преобладают каши. Овощи девочка ест плохо. Самостоятельно не сидит. При осмотре наблюдаются выраженные лобные и теменные бугры, пальпируются «реберные четки», борозда Гаррисона. Мышечный тонус снижен. Печень на 1,5 см выступает из-под реберной дуги. Со стороны сердца и легких отклонений не выявлено. Витамин D не получает.

Вопросы:

1. Поставить диагноз.

2. Указать факторы, предрасполагающие к развитию данного заболевания.

3. Назначить дополнительные исследования для уточнения диагноза.

4. Наметить план лечебных мероприятий.

 

 

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Шабалов Н.П. (под ред.) Педиатрия. Учебник для медицинских вузов. 4-е издание, исправленное и дополненное. – С-Пб., СПЕЦЛИТ, 2007- 911с.

Дополнительная:

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов. Пропедевтика детских болезней. – Спб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2009. – 1008 с.

2. Берман Р.Э. Педиатрия по Нельсону: в 5 т.: пер. с англ./ Под ред. А.А. Баранова. – Т.1. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2009. – 824 с.

3. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 6-е изд. В двух томах. Т.1. – СПб: Питер, 2007. – 928 с.

4. Детские болезни. Учебник для студентов медицинских вузов. 2-е издание./Под ред.акдемика РАМН А.А. Баранова. – Издательская группа «ГЕОТАР-Медиа», 2009. – 1008 с.

5. П.В. Новиков. Рахит и наследственные рахитоподобные заболевания у детей: диагностика, лечение, профилактика. – М., «Триада-Х», 2006, 336 с.

6. Статьи в периодической печати. Научно-практические журналы «Педиатрия», «Диетология детского возраста», «Вопросы современной педиатрии», «Вопросы практической педиатрии», «Российский вестник перинатологии и педиатрии».

 

 

Методические рекомендации подготовлены

доцентом кафедры Н.Н. Кораблевой

 

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

протокол №___ от «_______________»

 

Зав. кафедрой, д.м.н. М.А. Мурашко