Билет № 1
1. Анатомо-физиол особен-ти желчного пузыря. Острый холецистит. Понятие. Этиология. Патогенез. Классификация.
ЖП расположен в области 5 сегмента печени, на нижней поверхности. Большая его часть покрыта брюшиной, кроме поверхности прилегающей к печени. Различают дно, тело и шейку ЖП. В шейке может образовываться выпячивание-карман Гартмана. Стенка состоит из серозной, мышечной и слизистой. Слиз оболочка образует множественные складки. В области шейки и начальной части пузырного протока она формирует спиральную складку (клапаны Гейстера). В дистальном отделе пузырного протока образуется сфинктер Люткенса. Кровоснабжение пузырной артерией от собственной печеночной артерии или ее правой ветви. Лимфототток в л/у печени и ее ворот. Иннервация из печеночного сплетения, левого блужд и правого диафрагм. Отделы желчного протока: супра- и ретродуоденальный, дуоденальный и панкратический. По ходам Люшка желчь поступает в ЖП.Острый холецистит- это восп процесс в ЖП. Этиология: ОХ является полиэтиологическим заболеванием. Наиболее частой причиной является наличие камней в ЖП, которые вклиниваются в шейку желчного пузыря, вызывая его обтурацию. Основной причиной острых бескаменных холециститов является инфекция, которая может проникать в желчь ретроградно из кишечника, а также лимфогенным и гематогенным путями. Дей-е хим в-в может приводить к асептич воспалению. В этиологии ОХ может быть: описторхоз, лямблиоз и др. У пожилых и старых больных в развитии острого холецистита играет роль сосудистый фактор.
Пат-з: застой желчи - желчная гипертензия (растяжение стенки ЖП) – асептическое воспаление – нарушения микроциркуляции – экссудация – увеличение гипертензии+инфекция – усиление повреждения стенки ЖП. Блокада ЖП – травма слиз – высвобождение фосфолипазы А2(которая дей-ет на превращение изолецетина из лецетина) – образование желч солей – повреждение слиз – нарушение проницаемости. Классификация: 1.Первичный: - острый калькулезный (с обтурацией и без)- острый безкаменный (сосудистый, ферментативный, бактериальный, паразитарный)2.Вторичный (травмы, острые заболевания, послеоперационный, аллергии)
Клинико-морф класс-я: 1.Неосложненный: катаральный, флегмонозный, гангренозный (первичн и втор)
2.Осложнения катарального (эмпиема ЖП, перфорация, наруж и внутр свищи) Осложнения флегм (околопузырный инфильтрат, паравезик. абсцессы и разлитой перитонит).
2. клиника,дс-ка, диф.дс-ка узловой ф.рака мол.жел.принципы леч-я Заб-ние возн на фоне полного зд-я. Женщ случ обнаруж в м.ж. плотное образование, кот ничем не беспокоит. Для рака хар-на плотная, иногда хрящевая консистенция опухоли, неровность её поверхности и нечеткость границ. Наиболее часто локализуется в верхненаружном квадранте. сим-мы: симптом лимонн.корочки, втяжение кожи над оп-лью-умбиликация,деформация и втяжение соска, отек м.ж., морщинистость кожи над оп-лью. Диагностикаосмотр, пальпация, маммография: бесконтрастная и контрастная, пункция с цитологией,.сцинтиграфия. диф.диаг-ка:1мастопатии2фиброаденома3липома4липогранулема5саркома ЛечениеI. Комбинированное лечение (хирургическое + лучевая терапия).Виды операций: 1радикал.секторал.резекция, 2квадрантэктомия, 3оп-я по Мадену, 4радикальная мастэктомия по Холстеду (с удален бол и мал гр м);, 5операция Пейти
Лучевая терапия:а) предоперационная, б)послеоперационная Комбинированное лечение — это местное воздействие на зоны метастатических очагов и зоны, где могли бы быть метастазы.II.Комплексное лечение: комбинированное лечение +химиотерапия + гормонотерапия. Это общее лечение, применяется чаше при III стадии, где имеется значительное регионарное распространение.Гормонотерапия:методыI.Оперативный:овариоэктомия (2-сторонняя); адреналэктомия; гипофизэктомия (или облучение с целью подавления функции).II. Фармакологическое воздействие (введение гормональных препаратов):
3.Задача: ДЗ-периферический рак нижней доли левого легкого. T2NxMx. Плеврит. Лечение- необходимо уточнить есть ли атипические клетки в геморр жидкости. Если да, то необходимо проводить химио- лучевую терапию и оперативное лечение. В объеме- пульмонэктомия. После эвакуации жидкости вв химиопрепар локально в плевр полость.
Билет № 2
1. Острый абсцесс легкого. Клиника: в период формирования абсцесса: подъем температ тела, озноб, проливной пот, боль в гр клетке на мтороне поражения, кашель с отделением гнойной мокроты. Симптомы быстро прогрессируют, нарост признаков интоксикации: гол боль, общ слабость, потеря аппетита, головокруж… При прорыве абсцесса в бронх у больного возникает кашель с отхождением большого кол-ва гнойной мокроты («полным ртом») с гнилостным запахом, примесью крови. После массивного отхождения гноя симптомы интоксикации быстро угасают, состояние улучшается. Диагностика: отставание пораженной половины гр клетки при дыхании, кожная гиперэстезия в проекции абсцесса, усиление голосового дрожания, укорочение перкуторного звука в этой зоне. Лаб данные: повыш СОЭ, лейкоцитоз, анемия, диспротеинемия, С-реактивный белок, сиаловые кислоты. При рентген исследовании в период формирования абсцесса: гомогенный учок инфильтрации с четкими границами и круглыми контурами. После прорыва гнойника в бронх на месте бывшего инфильтрата определяется круглая тень с горизонт уровнем жидкости.(КТ, бронхоскопия, сцинтиграфия легких). Диф диагностика: нагноившаяся киста легкого, расаодающ туберкулома легкого, центральный рак с постобтурационной пневмонией с распадом. Лечение: 1 а\б включая внутритканевую, 2 дренирование гнойников, 3 поддерживающая криоплазменно-антиферментная тер, 4 лечебная бронхоскопия, 5 селективная катетеризация бронхов, 6 интракорпоральная иммунокоррекция 7 транспозиция экстракорпорально стимулированных фагоцитов, 8 коррекция волемических нарушений, 9 улучшение реологии крови, 10 устранение анемии, 11 восполнение энергетических затрат и белковых потерь, 12 десенсебилизирующая тер, 13 общеукрепляющая тер, 14 физиотерапия, 15 лечебная терапия, 16 симптоматическая терапия.
2. Лечение ЖКБ. Виды операций. При установлении д-за ЖКБ больному дб предложено плановое оперативное лечение. При подготовке к нему, в случае отказа б-го от операции, при наличии противопоказаний необходимо рекомендовать соблюдение диеты, стол №5 (огранич продукты, усил секрецию желудка, ПЖЖ, желчеотделение – это жареная пища, животные жиры, экстрактивные вещ-ва). Назначаем мотилиум, церукал, спазмолитики.
Виды операций: I - Радикальные операции на желчном пузыре и внепеченочных желчных путях 1.Холецистэктомия2.Холецистэктомия и холедохотомия 3.Холецистэктомия с билиодигестивными анастомозами 4.Холецистэктомия с папиллосфинктеропластикой5.Холецистэктомия с д войным дренированием (билиодигестивный анастомоз и папиллосфинктеропластикой)6.Лапароскопическая холецистэктомияII.Операции при котором желчный пузырь остается неудаленным1.Органосохраняющие- холецистолитотомия - холецистохоледохоанастомоз по Прибраму-Ратнеру2.Щадящие- холецистолитотомия - холецистолитостомия - холецистоеюноанастомоз - лапароскопическая холецистолитостоми - лапароскопическая микрохолецистолитостомия
III.Симультативные операцииIV.Повторные (реконструктивные) оперрации на желчных путях. Альтернативные методы лечения ЖКБ: I.Механические1.Лапароцентезная холецистолитотомия2.Эндоскопическая холецистолитотомия3.Эндоскопическая папиллосфинктеротомия4.Удаление конкрементов через дренажи и свищи5.Чрескожное чреспеченочное извлечение конкрементов6.Сочетанные методыII.Физические1.Ультразвук2.Лазер3.Ударноволновая литотрипсия4.Пьезоэлектричесая литотрипсияIII.Химические1.Общего действия - методы растворения - методы изгнания2.Местного воздействия - средства растворения холестериновых желчных камней - средства растворения пигментных желчных камней.
3. Задача: Рак соска молочной железы (Педжета). Обследования- соскоб язвы, пункция подмышеч л/у с цитологией, УЗИ,. Определить гормонзав или нет?. Если да, то лечение следует проводить- лучевая тер, операция+ кастрация, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция, химио-лучевая терапия. Операция по Модену. Лучевая локально?
Билет № 3
1. Принципы лечения острого холецистита. Показания к операции. Виды операций.
Все больные острым холециститом госпитализируются в хирургические стационары. Показанием для консервативного лечения является катаральная форма холецистита.Консервативное лечение: диета, инфузионно-транфузион терапия (р-ры глюкозы, Рингера,
гемодез)., дезинтоксикация, спазмолитики, а/б терапия, обезболивание, противовосп терапия, лечение сопутсвующ патологии. Хирургическое лечение. Показанием являются деструктивные и осложненные формы острого холецистита. В зависимости от сроков выполнения операции подразделяются на:- Экстренные операции (в первые часы с момента поступления после интенсивной предоперационной подготовки). Проводятся больным острым холециститом, осложненным перитонитом, а также больным с деструктивными формами холецистита (перфорация, гангрена ЖП)- Срочные операции (в первые 24-48 часов если после консервативной терапии не наступило улучшение или заболевание прогрессирует -флегмозная форма холецистита).- Операции по вынужденным показаниям (при позднем поступлении больных, на 5-7 сутки, когда воспалительный процесс выходит за пределы ЖП).
При состоянии тяжести до тяжелой- открытая холецистэктомия, холецистэктомия из мини доступа. При крайне тяжелой поэтапно: транскутанная холецистостомия под контролем УЗИ, открытая холецистостомия, лапароскопическая холецистостомия, холецистостомия из мини доступа, санационная пункция ЖП с послед введением а/б в ЖП.
Противопоказания к холицистэктомии: ожирение 4 ст, поздние сроки беременности, толщина стенки ЖП более 8 мм, интраоперационные сложности.Виды операции:Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»);Холецистостомия у тяжелого контингента больных при наличии сопутствующих заболев.Лапарокопичекая чрескожная, чреспеченочная пункция ЖП при повышенном опер риске
2. рак м.ж.клас-я.пути МТS.клин.формы. Класс-я – 1. Источник образования:Дольки (из эпителия) — дольковый.Протоки — протоковый.Дистопия эпителия из кожи — кожный.Апокриновые железы — апокриновый.2. Этапы развития:Неинвазивный — внутридольковый, -внутрипротоковый.Инвазивный3. Структурные формы рака.а) медуллярный рак (моэговик) б) скирр в) солидный рак г) адено-карциномы4. По степени зрелости.а) дифференцированный (плоскоклеточный, аде-нокарцинома);б)недифференцированный (округлый, овсянокле-точный, веретенообразный);в) неклассифицируемый Т-первич.оп-ль
Тis-рак in situ. Т1а- оп-ль до 0.5см в наиб.измер.Т1б- оп-ль до 1см в наиб.измер.Т1с- оп-ль до 2см в наиб.измер.Т2- до 5см в наиб.измер. Т3- бол. 5см в наиб.измер.Т4-оп-ль любого размера с прям.распростр.на гр.стенку или кожу.N-рег.л.у. Nх-недостат-но дан-х д.оценки пораж-я л.у. N0-нет MTS в рег.л.у. N1-MTS в смещаем.л.у. на стор.пораж-я.N2- MTS в подмыш.л.у. на стор.пор-я, спаян.между собой, либо MTSво внутригруд.л.у.при отсутст.клинически явного пор-я подмыш.л.у. N3- MTS в подключич.на стор. Пор-я или клин-ки опред-е MTS во внутригруд.л.у. при наличии клинич.явного пораж-я подмыш.л.у.,или MTS в надключич.л.у.на стор.пор-я.
M-отдален.MTS Mх-недостат.данных M0-нет пр-ков отдал.MTS M1- имеются MTS Стадии: 1-Т1N0M0 2a-T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 2b-T2N1M0 T3N0M0 3a-T0(1.2)N2M0 T3N1M0 T3N2M0 3b- T4N0(1.2)M0 3c-любаяTN3M0 4-любая T любаяNM1 Пути MTS: 1.подмышечный(основной)-по ходу л.сос-в от подареоляр-го сплетения к подмыш.л.у. 2.парастернальный-от глубоких отделов центр.и медиал.частей м.ж. по л.сос-ам вдоль ветвей внутр.груд.арт. в парастернал.л.у. 3.подключичный-от л.сплет-й верх-зад.отделов м.ж.к подключич.л.у.
Клин.формы: 1 узловая 2 диффузная(отечно-инфильтратив, панцирный, маститоподобн., рожеподобн.) 3 рак соска м.ж. 4 метастатич-я 5 внутрипротоковый 6 внутридольковый
3.Задача: Рак верхушки правого легкого. Лечение- Лучевая терапия.
Билет № 4
1 Легочное кровотечение.Причины. Клиника. Диагностика,дифференциальная диагностика. Лечение. Лег кровот(гемофтиз)- это выдел с кашлем крови в кол-ве более 50мл/сут. Этиология:А. заб бронхо-легоч сис-мы -1.Туберкулез легких (лег кровот - более 60% всех наблюдений), 2.Острые инфекционно-деструктивные заб: пневмония, абсцесс, гангрена, мицетома.3.Хр гнойные за: хр абсцесс, хр эмпиема, бронхоэктазия, хр пневмония с пневмосклерозом.4. Злокачественные опухоли.5.Кисты легких.6.Паразитарные заболевания 7.Доброкач опухоли.8. Инородные тела бронхо-легочной системы.9.Травмы органов гр кл.10.Лег васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдромГудпасчера.11.Инфаркт легкого.Б. заб плевры -1.Мезотелиома.2.Пиопневмоторакс.В. заб ССС-1. Артер гипертензия,2.Аневризма аорты,3.Пороки сердца (митральный стеноз) Г. заболевания системы крови:1.Гемофилии. В завис от интенсив кровопотери-1 степень: кровохарканье- 1а – 50 мл/сут.- 1б – 50-200 мл/сут.- 1в – 200-500 мл/сут. 2 ст: массивное лег кровот- 2а – 30-200 мл/час.- 2б – 200-500 мл/час. 3 ст: профузное лег кровот- 3а – 100 мл одномоментно - 3б - >100 мл одномоментно + обструкция трахео- бронхиального дерева, асфиксия. В зависимости от обЪема кровопотери:малое лег кровот – от 50 до 100 мл/сут,сред лег кровот – от100 до 500 мл/сут.,тяж лег кровот более 500 мл/сут.,особо тяж – обильное лег кровот более 500 мл, возник одномоментно или в течение короткого промежутка времени. 1ст-кровопотеря до 300мл/сут с кашлем-Однократное:Скрытое,Явное,Многократное: Скрытое.Явное.2ст-до 700мл/сут-Однократное:со снижением АД и Hb,без снижения АД и Hb.Многократное:со снижением АД Hb.без снижения АД и. Hb 3ст-свыше 700мл/сут-Массивное лег кровот –при этом учитывают одно- или многократность повторения эпизодов выделения крови, изменения артер давления, лейк формулы крови.Молниеносное лег кровотс летальным исходом – обильные (более 500 мл), возник одномоментно или в течение короткого промежутка времени. Клиника: Приступообр или длительно не прекращающийся кашель (в мокроте появляются прожилки крови, а вскоре она приобретает вид жидкой алой крови и ее сгустков).Одышка.Боли в груд кл.Чувство тревоги, страха за жизнь.Слабость, головокруж, беспокойство.Различные проявления дыхательного дискомфорта.Влажные хрипы на стороне поражения, позже с 2-х сторон.Тахикардия.Гипотония.Тахипноэ. Диагностика:1. общ анализ крови для орпед ст кровопотери, смотрим(Ht, эритр, тромб),объем циркулирующей крови.2.Общий анализ мокроты с микроскопией мазка, окрашенного по Грамму, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты, бактериоскопия на КУБ.3.Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.4.Бронхоскопия.5Консультация – ЛОР-врача, стоматолога.6.Компьютерная томография 7.Бронхиальная артериография.8.Ангиопульмонография 9.Аортография. 10.Торакоскопия.+доп 11.Коагулограмма. 12.Биохимический анализ сыворотки венозной крови: K, Na, Ca, мочевина, креатинин, общий белок, АлАТ, АсАТ, билирубин и его фракции.13.КЩР.14.Группа крови, Rh-фактор. 15 ЭКГ. Дифф Диаг-ка:1.Кровотечения из желудочно-кишечного тракта.2.Кровотечения при заболеваниях ЛОР-органов.3.Кровотечения при заболеваниях полости рта и зубов. Тактика терапии в зависимости от объема кровопот -1ст-Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.,ФБС., Бронхиальная артериография.,Гемостаз.,Плановое оперативное вмешательство.2ст-ФБС с клапанной бронхоблокацией, Эндоваскулярная окклюзия., Гемостаз.,Экстренное оперативное вмешательство.3ст-ФБС с клапанной бронхоблокацией.,Вынужденное оперативное вмешательство (по жизненным показаниям). Принципы лечения -А. Предупреждение асфиксии:Восст проходим дых путей:,Возвышенное положение тела., Положение больного на больном боку., Интубация трахеи, аспирация излившейся крови.,нормализация газообмена:, Оксигенотерапия при гипоксемии (РО2 <60 мм. рт. ст., SaO2 <90%), ИВЛ при наличии ОДН (гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз), Лег кров яв показанием для эндобронхиальной интубации. Б. Остановка кровотечения:I. Консервативное лечение: 1. Медикаментозный гемостаз:Sol. Aminocapronici 5%-200,0-300,0 ml, в/в, per oss.,Sol. Vicasoli 1%-6,0 ml в/в, в/м, Sol. Dicinoni 12,5% -6,0-8,0 ml в/в, в/м,, Sol. CaCl2 10%-10,0 ml, 1%-200,0 ml в/в, Sol. Contricali 100-500 тыс. ед. в/в, Sol. Acidi Ascorbinici 5%-20,0 ml в/в, в/м, СЗП 200,0-500,0 мл в/в, Гемотрасфузия по показания, Управляемая гипотония при АГ: пентамин, атропин, арфонад. 2. Бронхоскопия с окклюзией бронха тугим марлевым тампоном, гемостатической или паралоновой губкой, баллоном Фогарти, а также электрокоагуляцией или аппликацией полимерами. В последнее время ведущим методом остановки кровотечения – клапанная бронхоблокация. II. Хирургическое лечение - неотложное и плановое:1.Временная окклюзия ветвей легочной артерии катетером с надувной манжетой от специального двух- или трехпросветного сердечного катетера;2.Эндоваскулярная катетерная эмболизация бронхиальных артерий. 3. Радикальные операции:а) сегментэктомия;б) лобэктомия; в) билобэктомия; г) пневмонэктомия; д) атипическая резекция легкого. 4. Паллиативные операции: а) перевязка легочной артерии; б) перевязка легочной артерии с пневмотомией и дренированием полости распада.
2. ЖКБ. Клиника и д-ка при неосложненных формах. В редких случаях протекает бессимптомно. Жалобы:1) Приступообразные или постоянные боли, возн после приема жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. Боли лок-ся в правом подреберье, эпигастральной области, м иррадиировать в область правого предплечья, надключичную обл, обл правой лопатки. 2) Тошнота, рвота, не прин облегчения.3) Изменения стула (обесцвеченный кал, нарушение ф-и кишечника, запор, метеоризм).Объективно: возможно выбухание в правом подреберье. При пальпации – мыш защита, зоны гиперэстезии, боль в точке Шофара, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского.Диагностика:1) клиника2) данные анамнеза (обратить внимание на частое сочетание с ЖКБ с/д, ГБ, ожирением, насл предрасп).3) Данные объективного осмотра.
4) Лабораторные данные. Чаще всего нет изменений.5)УЗИ – размеры ЖП, утолщение его стенки, перегибы, камни в просвете, расширения внутри- и внепеченочных протоков, наличие в них конкрементов.6) Непрямая хоецистохолангиография. Метод основан на способности Кл печени вместе с желчью выделять контрастное вещество. Если внепеченочные протоки контрастируются, а пузырь не определяется, можно говорить об отключенном ЖП (Мб при облитерации пузырного протока, закупорка его камнем, сгустком желчи или слизи).7)Прямая холангиография. Применяется при подозрении на мех желтуху с целью выявления причин холестаза.8) Лапароскопия.
3.Задача: Фиброаденома правой молочной железы. Лечение: пункция, центральная резекция с цитобиопсией.
Билет № 5
1. Осложения острого холецистита. Острый холангит: клиника, диагностика, лечение.
Осложнения катарального холецистита: эмпиема ЖП, перфорация, наруж и внутр желчные свищи. Осложнения флегмонозного: околопузырный инфильтрат, паравезик. абсцессы и разлитой перитонит.
Острый холангит – это воспаления в желчевыводящих путях. Чаще возникает при наличии камней в желчных протоках или рубцовой стриктуры большого дуод сосочка. Также возможно развитие холангита в результате перехода воспаления с ЖП на внепеченочные желчные протоки. Клиника проявляется на 3-4 день от начала приступа. Хар-ны: нарастающая желтуха кожи и склер, фебрильная t0, озноб, боли в правом подреберье (триада Шарко). Состояние тяжелое, вялость, заторможенность, пульс частый, снижения АД. При пальпация симптомы острого холецистита+ увеличение печени и селезенки, выраженная болезненность в правом подреберье.
Диагн-ка: ЭРХПГ, КТ, лапароскопия, УЗИ. В крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, СОЭ резко увеличено, повышение билирубин, трансаминаз, ЩФ. Прогрессирование острого холангита приводит к развитию почечной и печеночной недост-ти. Осложнением холангита м.б. абсцесс печени и билиарный сепсис.
Хир тактика зависит от выраженности воспалительного процесса в ЖП и брюшной полости, а также тяжести состояния больного (степени опер риска). Спазмолитики, а/б, устранение препятствия.
2.дисгормонал.заб-я м.ж.клас-я. клиника.диаг-ка.диф.диаг-ка.лечение.пок-я к оп-ции.
Класс-я:1диффузная мастопатия-простая-с умеренной внутрипротоковой пролиферацией эпителия-с умеренно выраж-й атипией эпителия,2узловая мастопатия-с пролиферацией
-с пролиферацией и атипией,3фиброаденома м.ж.-интраканаликулярная-периканаликулярная
-листовидная-внутрипротоковая папиллома,4аденома
Клиника уплотнение в м.ж.,боли, чувство распирания, набухания в м.ж.,особенно перед менструацией, головные боли, раздражительность,инверсия сна, ипохондричность.
Диагностика 1 анамнез,2объектив.исследование(осмотр, пальпация),3маммография
4УЗИ, 5галактография, 6 гормоны-АКТГ, пролактин, гонадотропин,7пункция очаговых уплотненийДиф.ди-ка1злокач.оп-ли м.ж.2реже-туберкулез, сифилис, кандидомикоз.
Лечение 1 консервативное -витаминотерапия-седативная тер-я-общеукрепляющ. Тер-я(настойка женьшеня,лимонника,родиола,аралия)-гормонотерапия(пр-ты андроген д-я, прогестерон,прогестины, тиреоидин). 2оперативное. Показания к операции-узловая форма мастопатии.
3.Задача: Центральный рак левого легкого T3NxMx. Обслед- КТ средостения, УЗИ органов брюшной полости. Лечение- консервативное/ гемостатическая и антибиотики, через 10 дней контроль ФБС, если опухоль не кровоточить, то пров лучевая.
Билет № 6
1.Острая эмпиема плевры.Классиф.Этиол.Пат,Клин,Диагн ,Лечение. Эмпиема плевры-патологич проц, обуслов-й воздействием на плевру микробного или др поврежд агента инициирующих активацию цитокиновой сети, преимущ-но провоспалительной направленности.Эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточности. Классификация эмпием плевры и пиопневмотораксаA. По содержимому плевральной полости.1Эмпиема плевры2ПиопневмотораксБ. По характеру плеврального эксудата:1Серозно-гнойный.2Серозно-фибринозный.3Фибринозный4.Гнойный.5Гнилостный.6С геморрагическим компонентом.B. По характеру возбудителей: 1Асептическая. 2Неспецифическая. 3Анаэробная.4 Специфическая5Смешанная.Г. По патогенетическому механизму:1Первичная (посттравматическая).2Вторичная:А. Связанная с патологией легких а) пара,метапневмоническая;б)осложнение гнойно-деструктивного про
цесса легкого;в) послеоперационная;г)пневмоторакс. Б. Не связанная с патологией легких: а)контактная;б) лимфогенная;в) гематогенная. Д. По распространенности1:Тотальная.2Распространенная.3Ограниченная:а)верх шечная;б) костальная;в)медиастинальная;г) диафрагмальная;д) междолевая.
Е. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости:1Свободная. 2Сегментированная.3Панцирная.
Ж. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких:1Закрытая 2Сообщающаяся с внешней средой:а) с плевроторакальным свищем;б) Empyema necessitates.3. Сообщающиеся с воздухоносными путями легких:а) с бронхоплевральным свищем;б) с плевропульмональным свищем.
4. С бронхо-, пульмоноплевроторакальным сви-3. По клиническому течению и тяжести лечения:1. Острая:а) средней тяжести;б) тяжелая;в) крайне тяжелая2. Хроническая. Клиника. высок Т тела (до 38-39С и выше), слабость, недомогание, повышен потоотделение, бледностью, цианоз слизистых оболочек и тахикардия. Постепенно развивается одышка, может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки и понижение массы тела.Основные синдромы Интоксикационный.Одышки. Физикально: жидкость в плевральной полости.Лабораторно: признаки воспаления.УЗИ: жидкость в плевральной полости.Рентгенологически: гомогенное затемнение пле
вральной полости.Пункционно: гнойный эксудат.ДиагностикаЖалобы.Анамнез заболевания.
Объективное обследование больного.Данные лабораторного обследования. Рентгенологическое исследование грудной клетки:Микробиологическое исследование плеврального экссудата.Цитологическое исследование плеврального экссудата.Исследование системы гемостаза. Схема лечения эмпиемы плевры. 1Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания и осложнений.
2Эвакуация гноя из плевральной полости:Пункционное ведение плевральной полости
(при положительной клинической динамике).Дренирование плевральной полости (пас
сивный при гнойном плеврите, активныйпри пиопневмотораксе).Постоянный или фракционный лаваж (промывание) плевральной полости 3.Детоксикационная терапия:а) инфузионная терапия (растворы глюкозы,растворы кристаллоидов, гемодез, реополиглюкин);б) лечебный плазмаферез; в) переливание нативной, замороженной плаз
мы, протеина, альбумина.4. Коррекция гемостаза, особенно при выражен
ных проявлениях ДВС-синдрома: а)применение антиферментных препаратов
(контрикал, гепарин, гордокс и др.);б)переливание замороженной (лечебной) плаз
мы с целью дотации антитромбина-Ш и дру
гих факторов.5. Заместительная терапия: а)переливание белковых препаратов для лик
видации гипопротеинемии и диспротеинемии; б)переливание консервированной крови при
анемии ние 80 г/л; в) витаминотерапия.6. Препараты, улучшающие реологические свова крови (реополиглюкин, гемодез, трентал, ку-
рантил, никотиновая кислота и др.).
2.Диф. д-ка ЖКБ. Проводиться с заболеваниями ЖП и заболеваниями др органов.
Заболевания ЖП:1) бескаменный холл-т (длительные, иногда постоянные боли, усилив после погрешностей в диете).2) лямблиоз ЖП, описторхоз.3) холестероз ЖП.4) аденомы и аденомиоматоз (в отличие от конкрементов – при холецистографии проявляются в виде дефекта наполнения, на УЗИ не меняет своего положения при изменении положения тела в пространстве).5)рак желчного пузыря.Заболевания др органов:1) хр гепатит.2) хр панкр-т3) хр гастрит, дуоденит, ЯБЖ и ДПК.4) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.5) оп правой половины толстой кишки.
3.Задача: Фиброаденома правой молочной железы. Лечение: пункция, центральная резекция с цитобиопсией.
Билет № 7
1 Острый холецистит: клиника, диагностика, диф диагн-ка.
Клиника: боль в правом побреберье, тошнота, рвота желчью, не приносящая облегчения, повышение t0, тахикардия. Повышение сожержания ферментов, лейкоцитоз.
Симптом Ортнера (болезненность при поколачивании ладонью по прав реберной дуге)
Симптом Керра (бол-ть в области проекции ЖП на переднюю брюшную стенку при пальпации на высоте вдоха)
Мерфи (больной лежит на спине, кисть врача на проекции ЖП, больной не сможет вдохнуть из-за острой боли)
Мюсси-Георгивского (болез-ть при надавливании пальцем над ключицей м/у передними ножками правой грудино-ключично-сосцев мышцы)
Щеткина-Блюмберга. Диагн-ка: - характерная клиника
- лаборат методы (клинические анализы крови, показатели азотемии, билирубин и его фракции, амилаза крови и диастаза мочи)
- неинвазивные инстр методы (ЭКГ, рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости)
- инвазивные (ЭРХПГ при подозрении на патологию протоков, лапароскопия как резервный метод). Если сочетается с желтухой, то все эти методы+ ферменты крови (АСТ, АЛТ, ЩФ), ЭРХПГ и билирубин крови с фракциями. На УЗИ о гипертензии говорит расширения внутрипеченочных протоков.
Диф. DS: острый панкреатит, прободная язва желудка, инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония, базальные плевриты, пиелонефрит, ПТИ, б-нь Боткина.
2. Бронхоэктатическая болезнь. - это необратимые цилиндрические или мешковидные расирения просвета сегментарных и субсегментарных бронхов. Бронхоэктазии — необратимые морфологические изменения (расширение, деформация) и функциональная неполноценность бронхов, приводящие к хроническому нагноительному заболеванию лёгких. Весь комплекс лёгочных и внелёгочных изменений при наличии бронхоэктазов называют бронхоэктатической болезнью. Классификация бронхоэктазии 1.По происхождению: первичные (врождённые);вторичные (приобретённые). 2. По виду расширения бронхов: цилиндрические; мешотчатые; кистоподобные; смешанные. 3. По распространению: ограниченные или распространённые; односторонние или двусторонние.тяжёлая осложнённая форма. По клиническому течению: фаза ремиссии; фаза обострения..Диагностика физикальные данные притупление перкуторного звука, ослабленное или жёсткое дыхание с различным количеством полиморфных (сухих и влажных) хрипов. Звучные разнокалиберные влажные хрипы сохраняются и в период ремиссии. Лаб данные: анемия, высокий лейкоцитоз в периферической крови с палочкоядерным сдвигом, увеличение СОЭ, гипоальбуминемия, угнетение фибринолитической активности кро-ви, повышение агрегационных свойств эритроцитов и тромбоцитов. Рентген уменьшение объёма и уплотнение тени поражённых отделов лёгкого, ячеистость и сетчатость лёгочного рисунка,сегментарные и долевые ателектазы, наличие плевральных шварт, гиперплазию и уплотнение лимфатических узлов корня лёгкого. Повышение воздушности его непоражённых отделов за счёт викарной эмфиземы, смещение тени средостения в сторону поражения. Диф диагностика туберкулёз лёгких, абсцесс легкого, центральная карцинома. Показания к операции 1. легочное кровотечение 2.Упорно рецидивирующая пневмония одной и той же локализации. Виды операций: 1.сегментэктомия, 2.билобэктомия, 3. лобэктомия, 4. декортикация.
3. Задача: Эхинококкоз печени. Обследование- УЗИ печени, КТ, серология (ИФА), в крови - эозинофилия, реакция агглютинации с латексом, рентген, ляпороскопия Лечение- Методы хир лечение:
- закрытая одномоментная эхинококкэктомия при неосложненном или нагноившемся эхинококкозе - открытая одномоментная эхинококкэктомия- вылущивание паразиты с капсулой- резекция печени.
Билет № 8
1 Осложнения ЖКБ. Механич желтуха, клиника, д-ка, лечение.
1) Хлецистит с его возможными осложнениями.
2) Вдянка ЖП (мукоцеле) является исходом обтурации шейки ЖП или пузырного протока (вклиненный конкремент, облитерация, густая слизь).
3) Холедохолитиз – наличие конкрем в общем желчном протоке. Наиб часто камни лок-ся в обл большого дуод сосочка. Мб полная и неполная обтурация камнем. При полной – быстрое развитие механической желтухи.
4) Рубцовые стриктуры желчевыводящих путей. Объясняется длительным нахождением камня в общем желчном протоке и его местным раздражающим действием на стенку протока. Мб ограниченные (по протяж-ти от неск мм до 1 см) и тубулярные (2-2.5 см).
5) Вторичный билиарный цирроз. Явл осложнением длительно неразрешающейся желтухи на фоне холедохолитиаза или рубцовых стриктур желчных протоков.6) Развитие желчных свищей. Возн при длительном нахождении камней в ЖП и образ-я пролежня его стенки и близлежащего органа. Чаще м/у ЖП и ДПК или печеночным изгибом толстой кишки.
Механическая желтуха – синдром, возникающий при частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей, нарушении пассажа желчи в кишечник. Клинические признаки:
-пожелтение кожных покровов, склер и слизистых об.
-кожный зуд (м опережать появление желтухи).
-увеличение в размерах печени и ЖП.
-обесцвечивание кала, потемнение мочи.
-приступообразные боли.
Выделяют несколько клин форм: желтушно-болевая (тошнота, боль, лихорадка, желтуха), желтушно-панкреатическая, желтушно-холециститная, желтушно-септическая, желтушно-безболевая. Следует отметить, что при мех желтухе возможно поступление желчи в ДПК при наличие вентильного камня, что клин проявл реммитир желтухой.Д-ка:1) лаборат признаки. Гипербилирубинемия за счет прямого бил-на, выс уровень желчных кислот в крови, гиперХСемия, увелич акт-ти печеночной фракции ЩФ крови, увелич акт-ти ГГТП крови, отсутствие стеркобилина в кале, увелич сод уробилина и появление желчных пигментов в моче. В ОАК – лейкоциотоз, СОЭ увелич.
2) ЭРХПГ, УЗИ, КТ, эндоскопические методы для дифференцировки от различных видов желтух.
Лечение: мех желтуха явл абсолютным показанием к операции. Предоперационная подготовка: для проф-ки холемических кровотечений – викасол, при развитии ДВС(1 ст) – гепаринпод контролем времени сверт крови, свежезам плазму, игибиторы протеаз. Для коррекции ф-и ГЦ Рим в/в карбоксилазу, АТФ, вит гр В, антиоксиданты, гепатопротекторы. Возникающую при длительной мех желтухе гипо- и диспротеинемию корригируют введением альбумина, протеина, плазмы. С целью сниж интокс проводят: форсир диурез в 3 этапа – 1 – увелич ОЦК (полиионные р-ры, кристаллоиды), 2 – форс диурез на фоне водной нагрузки (петл, осм диуретики), 3 – коррекция КЩР. +лимфосорбция, плазмаферез.
1) Холедохотомия с дренир протока при желтухе, вызванной холедохолитиазом.2) Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия при стенозирующем паппилите. Ущемившихся конкрементах в терминальных отделах Ж протока. (эндоскопическая сейчас).3) Билиодигестивные анастомозы для отведения желчи из Ж протоков в тонкую к при д/к заб-ях (стриктуры, стенозы протоков).4) Холецистоэнтеростомия в случае непроходимости Ж протока при неоперабельных оп, закрывающих просвет дистальной части общего желчного ротока.
5) Холедохо- или гепетикодуоденостомия.
2. периферический рак легкого. Клинико-анатом формы.Клиника. Диагностика.Лечение. формы1.Узловая.(внутридолев,субплевр,с прораст плевры и смеж-х оргпнов)2.Полостная.(первичная, вторичная)3.Бронхиолоальвеолярная (распространение поальвеолярным ходам и бронхиолам):(без внутриальвеоляр распростр-я, с внутриальв распростр)4.Внутриальвеолярная. 5.Вехушечная (Панкоста) Клиника: Местные симптомы: боль, одышка, кашель, кровохарканье. Общие симптомы. Диагностика: 1.общеклиническое обследо.2.рентген в 2-х проекц,томография органов гр Кл.3.цитологическое исслед мокроты 5-6 раз. 4. Бронхоскопия с получе материала для исслед(отпечатки опухоли и прямая биопсия).+лаваж.5.Трансторокальная(чрезкожная) пункция.6. УЗИ бр полости и забр пространства. 7.КТ лег и средостения. Дифф Диагн: 1.доброкач опух, 2. туберкулема, 3.ограниченный пневмосклероз, 4. солитарный метастаз др опухоли (меланома кожи, рак почки), 5. шаровидная пневмония, 6. абсцесс. 7. кисты. Лечение: Радикальное лечение:1.Хирургическое лечение2.Комбинированное – операция + лучевая терапия 3.Комплексное – операция + химиотерапия4.Комплексное – операция + химиотерапия + лучевая терапияПаллиативная терапия:1.Лучевая терапия 2.Комплексное – химиотерапия + лучевая терапия Немелкоклеточного рака: I радикальное.1.хир леч,2.комбинированное-опер+лучевая,3.комплесное-опер+химиотер,4.компл-опер+химио+лучев.II Паллиативная 1.луч,2.комплекс химио+луч Мелкоклеточного: I комплекс радикальное,1. 3 курса химио+опер,включ лимфодисекц средостен и шеи,+ 3 курса химио в послеопер период,2.2-3 курса химио+луч+опер, лимфдис средст и шеи, + 3 курса химио.II комплекс паллистив,1.2-3 курса химио, луч 36-40гр + 3-4 курса химио,2.лучев 36-40гр,+3 курса химио, лучев до СОД 60-80гр,+ 3 курса химио.
3. Задача: 2b-T2N1M0(Т2- до 5см в наиб.измер, N1-MTS в подмощ.у. на стор.пораж-я, M0-нет пр-ков отдал.) T3N0M0 (Т3- бол. 5см в наиб.измер., N0-нет MTS в рег.л.у., M0-нет пр-ков отдал.).Лечение- Определить гормонзав или нет. Если да, то лечение следует проводить- лучевая тер, операция (радикальн мастэктомия + кастрация, гормонотер. Если негормонзав, то химиотер, операция (радикальн мастэктомия, химио-лучевая терапия
Билет № 9
1.О.панкреатит:клиника,диаг-ка. Диф Клиника:внезапная боль,аще вечером или ночью,после погрешности в диете или алкоголя,интенсивная, без светлых промежутков,лок-ся в эпигастральной области, чаще опоясывающего хар-ра.Многократная рвота, не приносящая облегчения,температура, метеоризм.Симптом Мейо-Робсона-пальпация поясничной области,особенно в левом ребеоно-позвоночном углу,резко болезненна.Диаг-ка:1)клиника2)определение активности ферментов крови,моче,перитонеальном экссудате,гомеостатические данные (лейкоциты, лейкоцитарный индекс интоксикации, трансаминазы,гематокр