D.Brent и соавт. (1993 г.) [25], изучив случаи суицида в отсутствие явной психической патологии, отметили у этих подростков по сравнению с контрольной группой более массивную наследственную отягощенность психическими расстройствами, суицидальные мысли или поведение, правовые и дисциплинарные проблемы на протяжении предшествующего года. Интерперсональные потери (например, разрыв романтических отношений) сами по себе повышают риск суицида, в большей степени у мальчиков (моложе 20 лет), чем у девочек, возможно, потому что последние более уверены в себе [5].
В небольшом пилотном контролируемом исследовании O.Buhnick-Atzil и соавт. (2014 г.) [26] выявили, что 20 подростков мужского пола, совершившие в последующем самоубийство, по сравнению с продолжающими жить из группы контроля, имели более выраженные трудности межличностного общения, склонность к отклоняющемуся поведению, больше проблем в повседневной жизнедеятельности и избегающий стиль разрешения конфликтов.
В США система наблюдения за рискованным поведением подростков (YRBSS – Youth Risk Behavior Surveillance System) показала, что оно не только подвергает их риску, но и сопряжено с ведущими причинами заболеваемости и смерти. V.Carli и соавт. [22] перечисляют 9 вариантов такого поведения: злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, чрезмерное курение, депривация сна, избыток массы тела, сидячий образ жизни, интенсивное использование медиа-источников, прогулы в школе. Была установлена также связь этих феноменов с психопатологией и аутодеструктивными поступками. В зависимости от распространенности рискованного поведения в ходе исследования у 12 395 подростков, набранных случайным образом в 11 странах Европы, выделены 3 класса риска: низкий, высокий и «невидимый», к которому отнесено поведение, не очевидно рискованное, по мнению стороннего наблюдателя (увлечение интернетом, телевидением, сидячий образ жизни и проблемы со сном). Распространенность суицидальных попыток составила 5,9% в «невидимой» в группе, 10,1% – в группе высокого риска и 1,7% – в группе низкого риска.
M.Clarke и соавт. (2014 г.) [27] относят к самым серьезным предикторам завершенного суицида наличие предшествующей суицидальной попытки. В поисках ответа на вопрос, какие переживаемые в 12–15-летнем возрасте события ассоциируются с суицидальными попытками, о которых становится известно в 19–24 года, авторы собрали данные на 168 участников программы и выделили в качестве основных следующие: употребление конопли, подростковые расстройства настроения и недостаток образования.
M.Nock и соавт. [16] считают, что подростки, совершающие повторные суицидальные попытки, по мере «привыкания» к страху перед аутоагрессией достигают способности выполнить летальное самоповреждение. Авторы ссылаются на данные I.Orbach и соавт. (1996 г.), которые выявили у подростков с суицидальными попытками более высокий термический болевой порог и более высокую переносимость боли, чем у индивидуумов без суицидальной активности в анамнезе, поступивших в стационар после не предумышленных травм.
K.Kolves и D.De Leo [8] повышение суицидальной активности детей в некоторых странах Южной Америки и республиках бывшего СССР объясняют большими экономическими и финансовыми проблемами, которые испытывали эти регионы в последние десятилетия, будучи уверенными, что неблагоприятные экономические условия, неимущее окружение и безработица родителей способствуют повышению суицидальности у детей. Уровень суицидов у молодых в Японии также обнаруживает тесные корреляции с ростом безработицы в последние годы (E.Yoshioka и соавт., 2014) [28].
S.Bhosle и соавт. (2015 г.) [29] к предрасполагающим к суициду факторам относят семейные раздоры, экзаменационный стресс и физическое и психологическое нездоровье.
Исследовав влияние социо-экономических факторов на частоту суицидов у 74 186 корейских подростков, M.Ko, E.Lee и K.Kim (2014 г.) [30] получили доказательства того, что субъективно воспринимаемый подростками как экономически низкий статус семьи, а также недостаток семейных накоплений повышают риск суицидальных попыток у учащихся средней школы обоих полов. В старших классах более неблагоприятное прогностическое значение приобретает субъективная низкая оценка подростком социальной позиции семьи.
Роль средовых факторов в формировании предрасположения к аутоагрессии подчеркивают R.O’Connor и соавт. [13]. Так, самоповреждающие поступки членов семьи или друзей строго ассоциируются с самоповреждающими действиями подростка вне зависимости от пола. Для девочек проживание с одним родителем или двумя, один из которых приемный, увеличивает риск аутоагрессивного поведения, так же как и развод родителей. E.MacGregor и соавт. (2014 г.) [31], исследовав 244 родителей, страдавших депрессивными расстройствами, и их 488 потомков, установили, что эмоционально ослабленное и отчужденное (но не тревожное) отношение к детям депрессивных родителей ассоциируется с более тяжелым суицидальным поведением их детей.
Повышенное употребление алкоголя и курение сигарет соотносятся с большей опасностью нанесения самоповреждений как у мальчиков, так и девочек. Для подростков обоего пола преимущественно издевательское отношение в школе, физическое и сексуальное насилие, озабоченность сексуальной ориентацией, затруднения с полицией и серьезные проблемы с другом или подругой значимо коррелируют с самоповреждающим поведением. Подростки с эпизодами самоповреждения независимо от пола легче впадают в уныние, состояние тревоги, более импульсивны, с выраженными чертами социального перфекционизма, более заниженной самооценкой и пониженным оптимизмом по сравнению с теми, кто не склонен к саморазрушительным поступкам.
Разработано несколько комплексных концептуальных моделей, объясняющих взаимодействие между экзогенными, влияющими на предрасположенность к суицидальному поведению, и контекстуальными, действующими как проксимальные составляющие, факторами. Диатез-стрессовая модель допускает наличие биологической предиспозиции, приводящей к формированию индивидуумов, повышенно чувствительных к стрессорным событиям и предпочитающих избирать суицидальный акт в качестве ответа на невыносимую ситуацию. Согласно другим моделям при наличии одних и тех же ФР возможны разные траектории формирования суицидальной готовности. Так, M.Seguin и соавт. (2014 г.) [32] проанализировали 214 суицидов у мужчин в провинции Квебек (Канада) и выделили две траектории развития. При первой из них (39%) неблагоприятные события преследовали индивидуумов с раннего возраста, они очень быстро аккумулировали большое количество трудностей развития, что приводило со временем к более тяжелому бремени несчастий, быстрому ухудшению и ранней смерти: 80% из этой группы умерли вследствие суицида в интервале 20–24 лет. При указанной траектории развития обращали на себя внимание две составляющие: разрыв преждевременных любовных отношений и суицидальные попытки в подростковом возрасте. Индивидуумы со второй траекторией развития накапливали неприятные события значительно медленнее, и их бремя оставалось невысоким, у них летальные суициды приходились на более поздний возраст, ухудшение их состояния соотносилось с расстройствами настроения.
В изученных P.Ferraro и соавт. [10] случаях почти в 50% непосредственная причина суицида осталась неизвестной, в 20% причиной явились романтические отношения; 7,3% – издевательское обращение; 5,5% – притеснение со стороны взрослых; 5,5% – неуспех в школе; 3,6% – потеря родителя; 5,5% – трудные взаимоотношения с родителями; у 3,6% – психическое заболевание и у 1% – серьезная соматическая болезнь.
S.Silva и соавт. [7] проанализировали 2207 анкет, полученных от бразильских учащихся 13–18 лет, с целью верифицировать распространенность суицидального мышления и предрасполагающие к нему факторы. Суицидальные мысли отмечались у 14%; суицидальные планы – 9,5%; суицидальные попытки – 5,9%. Подростки с отклоняющимся поведением в 2 раза чаще думали о самоубийстве, курившие сигареты – почти в 3 раза, а употреблявшие марихуану – в 2,5 раза. В то же время в отличие от прежних исследований авторы не нашли каких-либо ассоциаций между низким социально-экономическим статусом, более старшим возрастом и суицидальным мышлением или попытками. По их мнению, суицидальное мышление у подростков может быть выражением дистресса, ассоциированного с неким внутренним конфликтом. D.Malta и соавт. (2000 г.) употребление алкоголя и наркотиков подростками обоего пола напрямую связывают с индикаторами психосоциального стресса, такими как чувство одиночества, проблемы со сном, ощущение уныния, и суицидальными планами. Причина суицида может заключаться в убежденности подростка в том, что это для него единственная возможность «ускользнуть» от действительности. Главным мотивом самоповреждений также нередко становится стремление освободиться от ужасного состояния духа (у 74,5%), желание наказать кого-то [13].
Общеизвестно, что одним из наиболее серьезных ФР суицида у подростков является наличие случаев суицида в семье. D.Brent и соавт. (2015 г.) [33] поставили своей целью проследить механизм и пути трансмиссии суицидального поведения от родителей к детям, проведя проспективное исследование 707 потомков (средний возраст 17,7 года) от 334 пробандов с расстройствами настроения, 191 (57,2%) из которых предприняли суицидальную попытку. Авторы убедились, что суицидальная попытка у пробандов является предиктором суицидального поведения их потомков, возможно обусловленного семейной предрасположенностью к аффективным расстройствам.
Накопление суицидального поведения прослеживается внутри семьи и после контроля семейной трансмиссии психических болезней, и это накопление вряд ли объясняется эффектом имитации. Имеются свидетельства повышенного риска суицида, максимально выраженного в возрасте до 17 лет у потомков, переживших суицид родителей. Гипотетически подверженность суициду проистекает из генно-средовых взаимодействий, случающихся во время критических окон в период развития мозга [5]. Предполагается, что у многих молодых людей, умерших вследствие суицида, в соответствующем возрасте случились отклонения в нейроразвитии, что могло повлечь за собой стойкое нарушение, приведшее к «диатезу», повлиявшему на их способность к когнитивному, эмоциональному созреванию, формированию адекватного поведения в окружающей реальности.
Диатез-стресс модель предполагает последовательность развития, при которой гены, биологические факторы и тяжелые бедствия в детстве могут участвовать в аккумуляции негативных жизненных событий и развитии специфической уязвимости психического здоровья. Следовательно, биологическая предиспозиция способна стать причиной повышенной чувствительности индивидуумов к воздействию стрессорных факторов и предрасполагать к выбору суицидальных действий как ответа на невыносимую душевную боль (M.Seguin и соавт., 2014) [32].
Факторами, облегчающими самоубийство в детско-подростковом возрасте, могут быть недостаточная осведомленность врачей и медперсонала в этой области, стремление близких избежать огласки и стигматизации, неполноценная система учета, отсутствие превентивных мер [6].