Неоднозначна точка зрения на роль психических расстройств и проводимой психофармакотерапии на суицидальную активность. В 2004 г. S.Cheeta и соавт. [34] опубликовали результаты анализа 4167 смертей, случившихся в Англии и Шотландии в 1998–2000 гг. и связанных с приемом медикаментов, 468 (11,2%) из них – антидепрессантов. При этом только 20% были расценены как несчастный случаи, а 80% как преднамеренная смерть вследствие суицида при терапии антидепрессантами. Наиболее опасным оказался прием трициклических антидепрессантов, а также ингибиторов обратного захвата серотонина при сочетанном использовании с другими психотропными препаратами.
B.Dubicka и J.Goodyer (2005 г.) [35], отвечая на вопрос, должны ли мы прописывать антидепрессанты детям, допускают, что риски при назначении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина для лечения депрессии у детей могут перевешивать пользу. Авторы ссылаются на предупреждение американского Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами о повышенном риске суицидов у педиатрических больных, получающих антидепрессанты.
T.Hammad (2006 г.) [36], изучив суммарные относительные показатели риска применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессии, пришел к выводу, что их назначение детям все же ассоциируется с умеренным повышением суицидального риска. В то же время ряд эпидемиологических исследований подтверждает обратную ассоциацию между повышенным использованием антидепрессантов у молодых людей и редукцией суицидального риска.
Однако, по мнению M.Stone (2014 г.) [37], даже если бы антидепрессанты снижали риск суицида, их неуклонное распространение не привело бы к продолжающемуся падению частоты самоубийств. Автор считает уменьшение использования антидепрессантов и увеличение частоты суицидов не связанными друг с другом феноменами.
Предположительно, индивидуумы, страдающие психическими болезнями и в первую очередь пребывающие в состоянии депрессии, склонны к суицидальному поведению [24]. Еще в 1972 г. A.Shearer [38], анализируя суицидальные попытки у 13 детей в возрасте 7–12 лет, установил, что они были совершены в состоянии длительной депрессии, которую неправильно диагностировали как невроз. Дети чувствовали себя несчастными и считали, что жить не стоит. Их семьи оказались неблагополучными, но ни одна не испытывала серьезные финансовые затруднения. Имели место также проблемы со школьной адаптацией.
Исследуя ассоциации между аффективными расстройствами и самоповреждающим поведением у 1117 подростков (средний возраст 14,83 года) из 13 немецких школ, J.Straub и соавт. (2015 г.) [39] выявили суицидальные мысли у 39,4% мальчиков и 7,1% девочек, а также суицидальные попытки в анамнезе у 3,9% мальчиков. У 18,7% этих подростков обнаружились отчетливые симптомы депрессии и у 9% – мании. Суицидальное поведение наиболее часто отмечалось при наличии биполярных, нежели только депрессивных расстройств.
A.Rhodes и соавт. [5] полагают, что той или иной психической патологией страдают почти все юные жертвы суицида, наибольший риск представляют нарушения настроения, злоупотребление алкоголем и разрушительное поведение. Суициды у мальчиков чаще имеют место при наличии расстройств личности и поведения, а у девочек – расстройствах настроения и патологии пищевого поведения (S.Goldberg и соавт., 2015) [40 ]. Шизофрения хотя и реже представляет собой ФР, более типичный для мальчиков в силу более раннего у них начала процесса.
S.Mayes и соавт. (2015 г.) [41] в подтверждение повышенного риска суицидального поведения у детей и подростков с психическими расстройствами приводят следующие данные сравнительного анализа суицидальной активности 1706 детей и подростков в возрасте 6–18 лет: частота суицидальных мыслей и попыток составила в группе нормы 0,5% по сравнению с 48% обнаруживших психические расстройства. Особенно высокие показатели суицидального поведения отмечались при наличии булимических расстройств (29%). Суицидальная активность может быть прямым следствием не только психической болезни и ее симптомов, но и стигматизации психически больных, испытывающих дискриминацию и социальную изоляцию на протяжении жизни (N.Rusch и соавт., 2014) [42].
M.Nock и соавт. [16] отметили частое сочетание несуицидальных самоповреждений с явными поведенческими отклонениями. В их исследовании 89 подростков 12–17 лет, госпитализированных в связи с несуицидальными самоповреждениями, состояние 87,6% отвечало по крайней мере одному диагнозу по Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders (DSM-IV) из круга тревожных, депрессивных, расстройств поведения, зависимости от субстанций, а также расстройств личности. За исключением большой депрессии (чаще имела место у девочек) и поведенческих расстройств (преимущественно наблюдались у мальчиков) различий в их распространенности в зависимости от пола не установлено. Частота обнаруженных в этом исследовании психических расстройств оказалась сопоставимой с их распространенностью у лиц, совершавших самоповреждения с суицидальной целью (90–95%). M.Nock ссылается на данные E.Moscicko (1999 г.) и J.Cavanagh (2003 г.). Вероятно, психические расстройства присутствуют у подавляющего большинства лиц, вовлеченных в любые формы самоповреждений.
Суициды не являются редкостью и при шизофрении. F.Acosta и соавт. (2006 г.) [43] различают у взрослых больных шизофренией психотическую мотивацию и депрессивную. Больные с депрессивной мотивацией обнаруживают более высокие показатели депрессии и безнадежности. Эту группу также отличают больший образовательный уровень и возраст, длительность заболевания и более частая встречаемость предшествующих суицидальных попыток по сравнению с больными с психотической мотивацией. S.Harvey и соавт. (2008 г.) [44] полагают, что суицидальное поведение наиболее характерно в ранней фазе психического заболевания; 56 из 496 исследованных ими больных шизофренией в возрасте от 16 до 62 лет (26 из них младше 29 лет) нанесли себе самоповреждения в промежутке между дебютом психотических симптомов и первым обращением к специалисту; 71,4% сделали это не по галлюцинаторно-бредовым мотивам, а в ответ на страдание, причиняемое заболеванием, и чувство беспомощности перед ней. V.Sancher-Gisaut и соавт. (2014 г.) [45], обследовав 95 больных (возраст 9–17 лет) в первом психотическом эпизоде с предшествующими продромальными аффективными расстройствами, установили значимые ассоциации последних с суицидальной активностью на протяжении предыдущих 12 мес.
N.Dougall и соавт. [19] изучили возможную зависимость последующего завершенного суицида и выписки из стационара психиатрического и общего профиля (свыше 10 тыс. медицинских протоколов). Несмотря на то что больные умерли от суицида, только у небольшого меньшинства (14%) был зарегистрирован коморбидный психиатрический диагноз при последнем посещении госпиталя общего профиля, еще 19% имели психиатрический диагноз на протяжении жизни. Средний интервал до попытки самоубийства в первых случаях составлял 7 мес, а во-вторых – 9 мес от момента выписки, у лиц же без психиатрического анамнеза на период госпитализации он достигал в среднем 33 мес.
Популяционные исследования показывают, что не только психические, но и физические заболевания могут повышать суицидальный риск. P.Qin и соавт. (2014 г.) [46] проанализировали 27 262 случая смерти в результате суицидов в датской популяции в период 1981–2006 гг. Контроль составили остававшиеся в живых физически здоровые индивидуумы, у которых на момент смерти подобранного им под пару суицидента также выявлялся риск самоубийства. В группе покончивших с собой в 63,5% случаев были зарегистрированы предшествующие поступления в больницы общего профиля, в контрольной же они имели место только в 44,5%. И там, и там наиболее частой психической патологией оказались аффективные расстройства и злоупотребление субстанциями, обнаруживавшие у соматических пациентов тенденцию к утяжелению. Интересно, что по сравнению с изолированной психической болезнью коморбидность физического и психического заболеваний ассоциировалась со значимо более низким уровнем суицидального риска. В то же время присоединение психического заболевания несколько лет спустя после начала соматического недуга в значительной степени повышало суицидальный риск, особенно при малой продолжительности интервала между этими страданиями.