КАФЕДРА ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИЗУЧЕНИЮ ТЕМЫ:
“Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области“
(для студентов 4 курса стоматологического факультета)
Утверждено на методическом
заседании кафедры
«____»_________20____ г.
Протокол № ______
1.Тема занятия: “Туберкулез полости рта и челюстно-лицевой области“ - 2 ч.
Актуальность темы.
В последнее время возникает опасность ухудшения эпидемиологической ситуации с туберкулеза в связи с ухудшением социальной и экономической ситуации в стране. В этих условиях измененная иммунологическая реактивность организма человека может привести к развитию малых форм туберкулеза легких (очагового, инфильтративного с малыми инфильтратами, малых туберкулем), а также возникновению внелегочного туберкулеза. Своевременная диагностика и лечение малых форм туберкулеза легких и туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области позволяют добиться эффективности в лечении и предупреждения развития больших остаточных изменений. В связи с особенностями клиники малых форм туберкулеза больные часто поступают на лечение в терапевтические стационары по поводу неспецифических заболеваний легких, и врач любой специальности должен уметь своевременно различить болезнь.
3. Цели занятия:
3.1. Общие цели:
Ознакомиться с патогенезом туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области, особенностями их течения на современном этапе, методами диагностики, причинами возникновения осложнений и их предупреждения.
3.2. Воспитательные цели:
- Ознакомить студентов с вкладом отечественных ученых в изучение патогенеза туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области, разработку новых методов диагностики. Научить студентов общаться с больными туберкулезом.
- Воспитать у студентов современное клиническое мировоззрение.
- Воспитать у студентов чувство ответственности и понимание необходимости своевременного выявления туберкулеза и предупреждения возможных осложнений.
- Подчеркнуть необходимость придерживаться принципов врачебной этики и деонтологии при выявлении туберкулеза у больного.
3.3. Конкретные цели:
- знать:
- Этиологию, патогенез, клиническую картину, особенностями течения и исходы туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области.
- Изменения в крови и моче при туберкулезе.
- Рентгенологические признаки туберкулеза челюстно-лицевой области.
3.4. На основе теоретических знаний по теме:
- уметь:
- Собрать анамнез, провести тщательное общее обследование больного.
- Выявить особенности течения и исходы туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области.
- Дать оценку рентгенологической картины туберкулеза челюстно-лицевой области..
- Дать клиническую оценку исследования крови, мочи, мокроты.
- Обосновать клинический диагноз туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области.
Материалы доаудиторной самостоятельной подготовки (междисциплинарная интеграция).
| № | Дисциплины | Знать | Уметь |
| 1. | Предыдущие дисциплины: 1. Анатомия 2. Патанатомия 3. Микробиология 4. Рентгенология 5. Фармакология 6. Пропедевтика внутренних болезней. | Анатомию легких и бронхов. Сегментарное строение легких. Патоморфологию тубер-кулезного процесса. Возбудитель туберкулеза и методы его выявления. Рентгенологическое иссле-дование легких и диафрагмы. Противотуберкулезные препараты I, II, III групп. Симптоматологию заболе-ваний органов дыхания. Физические методы обследования органов грудной клетки (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). | Определить локализацию процесса по долям и сегментам легких на обзорных, боковых Rgr, ТГ. Интерпретировать данные макро- и микроскопических исследований при первичном туберкулезе. Приготовить нативный препарат из мокроты больного туберкулезом и окрасить по Цилю-Нильссену. Написать протокол рентгенобследования. Назначить схемы лечения туберкулеза ребенку. Проводить объективное обследование больных с патологией органов дыхания. |
| 2. | Следующие дисциплины: 1. Инфекционные болезни | Пути проникновения возбудителя в организм. | Обследовать больного с подозрением на инфекционную болезнь. Собрать эпидемио-логический анамнез. |
| 3. | Внутрипредметная интеграция: 1. Клинические формы первичного и вторичного туберкулеза: клиника, диагностика. 2. Клинический разбор больных первичным и вторичным туберкулезом: клиника, диагностика. 3. Общие принципы лечения туберкулеза. | К какой категории относится эта или другая клиническая форма первичного и вторичного туберкулеза. К какой категории относятся больные туберкулезом легких и ротовой полости. Схемы лечения больных с разными клиническими формами туберкулеза. | Обследовать больного с подозрением на туберкулез легких и ротовой полости. Определить симптомы первичных, вторичных форм туберкулеза легких, туберкулеза ротовой полости и челюстно-лицевой области. Назначить стандартные схемы лечения в соответствии с категориями больных. |
5. Содержание темы:
Первичное поражение слизистой ротовой полости, языка, гортани и шейных лимфатических узлов встречается редко. Чаще туберкулез ротовой полости, гортани, периферических лимфатических узлов возникает как вторичное поражение на фоне туберкулеза кожи, легких и др.
Наблюдается три формы туберкулеза ротовой полости: туберкулезная волчанка, милиарно-очаговый туберкулез и коликвативная его форма, которая встречается не очень часто.
На слизистой оболочке полости рта туберкулез проявляется главным образом вторично.
Первичный туберкулез слизистой оболочки ротовой полости практически не встречается, потому что слизистая оболочка ротовой полости маловосприимчива к микобактериям туберкулеза, хотя результаты исследований свидетельствуют, что она даже неповрежденная может инфицироваться при контакте с микобактериями туберкулеза.
Возникновение первичного туберкулезного комплекса на слизистой оболочке полости рта возможно у детей на месте вторжения возбудителя. В этом случае возникает болезненная язва размером 10–15 мм, с подрытыми неровными краями и грязно-серым дном. Она сопровождается регионарным лимфаденитом.
Язва через 3–5 недель постепенно исчезает, даже без лечения.
Чаще туберкулез слизистой оболочки ротовой полости возникает как вторичное поражение на фоне туберкулеза легких и других органов.
Наблюдается туберкулез слизистой полости рта в виде таких форм: туберкулезная волчанка, милиарно-язвенный и коликвативный туберкулез.
Туберкулезная волчанка (Lupus vulgaris).
Является наиболее частой формой вторичных туберкулезных поражений челюстно-лицевой области.
Основным первичным элементом туберкулезных поражений слизистой оболочки полости рта является липома – специфический туберкулезный бугорок (tuberculum) красного или желто-красного цвета, мягкой консистенции, диаметром 1–3 мм. Располагаются липомы группами: свежие по периферии, а те, которые расположены в центре, склоны к творожистому распаду и слияниям с соседними бугорками. При этом образуются неглубокие язвы с мягкими неровными, подрытыми, отечными незначительно болезненными краями, выстелены ярко-красными или желто-красными папиломатозными малиноподобными разрастаниями, которые легко кровоточат и покрыты чистым или желтоватым налетом.
Туберкулезная волчанка протекает медленно и проходит инфильтративную, бугорковую, язвенную и рубцовую стадии.
Поражения от туберкулезной волчанки располагаются преимущественно на коже лица (в виде «бабочки»), распространяясь на верхнюю губу, красный ободок, реже – на слизистую оболочку десен и альвеолярного отростка верхней челюсти в области фронтальных зубов, твердого и мягкого неба, верхней губы и щек, где поражение представлено язвой неправильной формы с подрытыми краями и дном с кровоточащими грануляциями.
Иногда процесс локализуется только на красном ободке. Губа увеличивается в объеме от отека, становится плотной, на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кроваво-гнойными корочками.
По месту расположения на слизистой оболочке десен И.Г.Лукомской выделяет 4 вида поражений при туберкулезе.
1. Маргинальное. Охватывает десенный край сначала в виде инфильтрации, потом переходит в бугорково-эрозивную форму. Слизистая оболочка десен приобретает ярко-красный цвет, десенный край и межзубные сосочки резко отекают, очертания десенного края сглаживаются, десны как бы поколоты шпильками, болезненные, матового оттенка, легко кровоточат.
2. Супрамаргиальное инфильтративное или бугорково-язвенное поражение, которое не распространяется на край десен. На месте рубцов, которые остаются вследствие заживления язв, появляются новые липомы, а потом язвы неправильной формы с покрытым серовато-желтым налетом дном.
Если процесс локализуется на губе, то она становится плотной, на ней появляются трещины, язвы, которые покрываются кроваво-гнойными корочками.
3. Тотальное. Иногда в процесс вовлечена вся поверхность десен. Он имеет инфильтративный, чаще – эрозивный или язвенный характер. При этом достаточно часто поражается костная ткань альвеолярного отростка, зубы становятся подвижными и выпадают, может развиться картина «гипертрофического липозного гингивита». Регионарные лимфатические узлы увеличены и уплотнены.
4. Билатеральное. Развивается как язвенная волчанка, при которой часто наблюдается комбинированное поражение десен, неба, языка и губ с типичной динамикой туберкулезного поражения: бугорки → распад → рубец.
Диагностика заболевания облегчается наличием типичных для туберкулезной волчанки симптомов «яблочного желе» (при диаскопии) и проваливаниезонда.
При надавливании предметным стеклом на кожу или красную кайму губ пораженная ткань обескровливается и липомы в виде желто-коричневых узелков становятся хорошо видимыми (напоминают яблочное желе), а при надавливании пуговичным зондом на бугорок зонд проваливается в липому – феномен Поспелова, проба с зондом.
Региональные лимфатические узлы увеличиваются, становятся плотными, спаянные в бугорковыепакеты. Туберкулиновые пробы, как правило, положительные. Микобактерии туберкулеза выявляются редко.
Патологическое исследование выявляет типичные туберкулезные бугорки с эпителиоидными клетками, гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и лимфоцитами по периферии. Казеозный некроз выражен слабо или отсутствует совсем. Воспалительный инфильтрат составляют лимфоциты и плазмоциты.
Туберкулезную волчанку дифференцируют:
• с бугорковыми поражениями при первичном сифилисе (при котором бугорки плотные и, в отличие от туберкулезной волчанки, повторно никогда не образуются на рубцах, симптом Поспелова – отрицательный);
• с лепрой;
• с красной волчанкой.
Последняя отличается отсутствием липом, но наличием эритемы, гиперкератоза и рубцовой атрофии.
Лечение проводится комбинацией противотуберкулезных препаратов в противотуберкулезных учреждениях.
Местное лечение:
- Избавление от местных травмирующих факторов.
- Санация ротовой полости.
- Аппликация с антисептиками и противовоспалительными лекарствами.
Милиарно-язвенный туберкулез (tuberculosis miliaris ulcerosa) – вариант вторичного туберкулезного поражения слизистой оболочки ротовой полости, который развивается на фоне снижения реактивности.
Микобактерии туберкулеза, которые выделяются в значительном количестве с мокротой, при тяжелом прогрессирующем течении легочного процесса с открытых очагов инфекции (чаще с каверн) укореняются в слизистую оболочку (как правило, в местах травм) щек по линии смыкания зубов, спинки и боковых поверхностей языка, мягкого неба. При этом возникают типичные туберкулезные бугорки, дальнейшее развитие которых сопровождается распадом в центре и образованием неглубокой, сначала небольшой, с неровными подрытыми мягкими краями, очень болезненной язвы, которая имеет ползучий характер и растет по периферии. Иногда она достигает больших размеров. Дно и края язвы имеют зернистый характер (за счет бугорков), покрытые желто-серым налетом. Ткани, которые окружают язву, – отечные. По периферии язвенной поверхности можно выявить мелкие абсцессы, так называемые зерна или тельца Треля.
В случае продолжительного существования язвы присоединяется вторичная инфекция и края, и дно ее становятся плотными. На языке и переходных складках язвы имеют форму щелей с вывернутыми внутрь краями. Лимфатические узлы с начала существования язвы могут не пальпироваться, а вскоре увеличиваются, становятся плотно-эластичными, болезненными.
Наличие интоксикационного синдрома, выявление с помощью цитологического исследования среди элементов воспаления гигантских клеток Пирогова-Лангханса и эпителиоидных клеток, микобактерий туберкулеза помогают подтвердить туберкулезную этиологию процесса.
Милиарно-язвенный туберкулез следует дифференцировать от травматической, декубитальной и трофической язв слизистой оболочки ротовой полости, эрозии и язв при осложнении высыпаний вторичного сифилиса вторичной инфекцией, гуммозных язв при третичном сифилисе, а также стоматита Венсана и рака слизистой оболочки полости рта.
Коликвативный туберкулез (скрофулодерма) – более редкостная форма вторичного туберкулеза, встречается главным образом у детей. Типичным признаком этой формы является образование в глубоких слоях слизистой оболочки узлов, которые со временем распадаются. При этом возникают язвы неправильной формы, мягкой консистенции, со съеденными подрытыми краями и вялыми грануляциями на дне. Язва малоболезненная, при ее заживлении образуются неровные рубцы.
Коликвативную форму туберкулеза слизистой оболочки ротовой полости следует дифференцировать от гуммозной язвы, дно которой также содержит грануляции. Однако края ее кратероподобные, жесткие, безболезненные. После заживления язвы остается втянутый звездчатой формы рубец. Узлы в случае заболевания актиномикозом, характеризуются резкой доскообразной жесткостью, наличием фистул, в выделениях которых находят друзы лучистого гриба.
Раковые язвы случаются в зрелом возрасте и характеризуются жесткостью, болезненностью, вывернутыми краями и наличием атипичных клеток при цитологическом исследовании.
Лечение туберкулеза слизистой оболочки полости рта стоматолог проводит на фоне общей терапии, назначенной фтизиатром.
Санация ротовой полости, устранение травмирующих факторов, лечение зубов, патологии пародонта является обязательным условием местной терапии туберкулезных поражений слизистой оболочки ротовой полости. Применяют антисептические, некролизирующие средства, специфические противотуберкулезные препараты и средства, улучшающие репаративные свойства тканей.