ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫМЕДИЦИНЫКАТАСТРОФ
(методические рекомендации)
Запорожье - 2006
Министерство здравоохранения украины
Запорожский государственный медицинский университет
Кафедра медицины катастроф и военной медицины
«СОГЛАСОВАНО»
Зав. кафедрой медицины катастроф
и военной медицины профессор Перцов В.И.
ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫМЕДИЦИНЫКАТАСТРОФ
(методические рекомендации)
Запорожье - 2006
УДК __
Составители:
Перцов В.И. – зав. кафедрой, д.мед.н., профессор
Беленький С.А. – доцент, к.мед.н.,
Ивахненко Д.С. – ассистент, к.мед.н
ЛЕЧЕБНО-ЭВАКУАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СЛУЖБЫМЕДИЦИНЫКАТАСТРОФ
(методические рекомендации)
Рецензент:
Председатель экспертной комиссии:
© Запорізький державний медичний університет, 2006
© видавництво ЗДМУ
СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ЧС – чрезвычайная ситуация
ГСМК – государственная служба медицины катастроф
АСС – аварийно-спасательная служба
ПИАС - правительственная информационно-аналитическая система
СМП – экстренная медицинская помощь
Содержание:
1. Введение
2. Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО)
3. Виды медицинской помощи
3.1 Первая медицинская помощь
3.2 Доврачебная медицинская помощь
3.3 Первая врачебная помощь
3.4 Квалифицированная медицинская помощь
3.5 Специализированная медицинская помощь
4. Медицинская сортировка
4.1 Виды медицинской сортировки
5. Медицинская эвакуация
Введение
В районе катастрофы или стихийного бедствия условия для оказания пострадавшим медицинской помощи в полном объеме и их лечения практически всегда отсутствуют.
Сохранившегося медицинского состава и расположенных вблизи катастрофы лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (ЛПУ), как показывает опыт, совершенно недостаточно. Вместе с тем, перемещение крупных лечебных учреждений в район бедствия практически нереально.
Поэтому в настоящее время целесообразно единый процесс оказания помощи и лечения населения во время чрезвычайной ситуации (ЧС) разделить по месту и времени, т. е. сочетать оказание помощи с эвакуацией пострадавших, что было названо лечебно-эвакуационным обеспечением населения в чрезвычайных ситуациях (ЛЭО).
Принципы организации экстренной медицинской помощи в системе ЛЭО отражают медико-социальные особенности катастроф и основываются на общих положениях охраны здоровья населения.
Лечебно-эвакуационное обеспечения (ЛЭО)
Сущность ЛЭО заключается в организации своевременных и последовательно проводимых мероприятий по оказанию медицинской помощи и лечению пораженных на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) с обязательной транспортировкой пораженных из очага в лечебные учреждения в соответствии с характером полученного повреждения, т.е. по медицинским показаниям.
Своевременность проведения лечебных мероприятий достигается быстрым вводом в очаг катастрофы сил и средств здравоохранения, правильной организацией их работы и рациональной эвакуацией пострадавших за пределы районов бедствий. При этом пострадавшие последовательно обеспечиваются всеми необходимыми видами медицинской помощи: первой медицинской, доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощью.
Вынужденное распределение процесса лечения при катастрофах на этапы привело к необходимости выработки единой концепции (доктрины) патогенеза, диагностики и лечения различных видов поражений, обязательной для всех медицинских работников, что в сочетании с унифицированной медицинской документацией обеспечивает преемственность проведения лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации.
Составными элементами ЛЭО являются:
1. Оказание потерпевшим всех видов медицинской помощи и их лечение.
2. Проведение медицинской сортировки пострадавших.
3. Медицинская эвакуация.
Работа по оказанию медицинской помощи в очаге массовых поражений условно делится на три фазы (периода):
1. Фаза изоляции, длящаяся с момента возникновения катастрофы до начала организованного проведения спасательных работ.
2. Фаза спасения, продолжающаяся от начала проведения спасательных работ до завершения эвакуации пострадавших за пределы очага.
3. Фаза восстановления - поступление пострадавших на этапы квалифицированной и специализированной помощи, проведение планового лечения и реабилитации пораженных.
В период изоляции, когда оказавшиеся в зоне бедствия лица неизбежно, вне зависимости от уровня организации экстренной медицинской помощи, остаются предоставленными сами себе, особую роль приобретает первая медицинская помощь. Учитывая, что продолжительность фазы изоляции может быть самой различной - от нескольких минут, до нескольких суток. Все население должно быть заранее обучено правилам поведения в чрезвычайных ситуациях и особенно методам оказания первой медицинской помощи в порядке само- и взаимопомощи. Организация такой подготовки является одной из важных задач, как местных органов власти, так и здравоохранения и должна быть привязана к реальным условиям того или иного региона.
Фаза спасения начинается с момента прибытия в очаг поражения первых бригад скорой медицинской помощи расположенных вблизи очага лечебных учреждений. 5-10 таких бригад формируют медицинский отряд, развертывающий пункт экстренной медицинской помощи как первый этап медицинской эвакуации. В эту фазу работа медиков в первую очередь должна быть направлена на проведение мероприятий неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и подготовку пораженных к эвакуации в лечебные учреждения. В очаге проводится оказание первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи.
Очень важная задача возлагается на врачей бригад, первых прибывших к месту катастрофы. Они должны сориентироваться в ее масштабе и характере, в количестве пострадавших и преимущественном виде поражений, найти возможности для информирования руководящих органов здравоохранения, подобрать место для развертывания пункта экстренной медицинской помощи. Принять активное участие в контроле за проведением спасательных работ. Организовать первичную медицинскую сортировку пораженных, оказание медицинской помощи и подготовку к эвакуации.
Виды медицинской помощи
Вид медицинской помощи - официально установленный комплекс лечебно-профилактических мероприятий, решающий определенные задачи в общей системе оказания медицинской помощи и лечения и требующий для выполнения соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, оснащения и определенных условий.
В рамках каждого вида медицинской помощи (за исключением первой медицинской и доврачебной) предусматривается типовой перечень лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенных категорий пораженных по медицинским показаниям, в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями обстановки и возможностями этапа медицинской эвакуации. Эти мероприятия в совокупности составляют объем медицинской помощи. Объем медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации не постоянный и может меняться в зависимости от обстановки.
Полный объем медицинской помощи включает выполнение всего комплекса мероприятий, присущих данному виду медицинской помощи, сокращенный объем предусматривает временный отказ от выполнения некоторых мероприятий.
Первая медицинская помощь – это совокупность простейших медицинских мероприятий, выполняемых непосредственно на месте получения повреждения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно-спасательных работ (или медицинскими работниками) с использованием табельных и подручных средств.
Основная цель первой медицинской помощи – спасение жизни пораженного, устранение продолжающегося воздействия поражающего фактора и быстрейшая эвакуация пострадавшего из зоны поражения. Оптимальный срок оказания первой медицинской помощи – 30 минут после травмы. При остановке дыхания это время сокращается до 5-10 минут. Отсутствие помощи в течение 1 часа после травмы увеличивает количество летальных исходов среди тяжелораненых на 30%, 3 часов – на 60% и 6 часов – на 90%, т.е. количество погибших возрастает почти вдвое.
В объем первой медицинской помощи, которая не может быть сокращена ни при каких условиях, входят следующие мероприятия:
- устранение асфиксии путем освобождения верхних дыхательных путей от крови, слизи, инородных тел, поворота головы на бок, фиксации языка (булавкой) при его западении; при открытом пневмотораксе – наложение окклюзионной повязки на рану грудной стенки;
- проведение простейших реанимационных мероприятий в виде дыхания “рот в рот” и непрямого массажа сердца;
- временная остановка наружного кровотечения; при этом следует помнить об особой ответственности при наложении кровоостанавливающего жгута – в 40% случаев он накладывается не по показаниям, отсутствие контроля при транспортировке приводит к развитию необратимых ишемических нарушений;
- транспортная иммобилизация при переломах, обширных ранениях мягких тканей и ожогах конечностей табельными и подручными средствами;
- наложение асептических повязок на раны и ожоги (за исключением ожогов лица) в целях профилактики вторичного инфицирования; при проникающих ранениях живота с эвентерацией кишечника повязка накладывается поверх выпавших внутренних органов без попыток их вправления в брюшную полость;
- введение обезболивающих препаратов из шприц-тюбика.
Указанные мероприятия должны быть освоены всеми, так как их своевременное выполнение даже неспециалистами позволяет снизить летальность среди пораженных в 2 раза.
Доврачебная медицинская помощь расширяет возможности первой медицинской помощи за счет широкого использования табельных медицинских средств и участия в этом персонала со средним медицинским образованием. Оказывается медсестрой или фельдшером врачебно-сестринских, фельдшерских, линейных и специализированных бригад службы экстренной медицинской помощи в очаге (зоне) поражения. Доврачебная медицинская помощь предупреждает и устраняет расстройства, угрожающие жизни пораженных (кровотечение, асфиксия, судороги и др.) и готовит пострадавших к дальнейшей эвакуации.
Основные мероприятия доврачебной помощи:
- устранение асфиксии (туалет ротовой полости, носоглотки, в случае необходимости - введение воздуховода, ингаляция кислорода);
- контроль целесообразности и правильности наложения кровоостанавливающего жгута или его наложение при продолжении кровотечения;
- наложение или исправление неправильно наложенных повязок;
- введение обезболивающих средств, антидотов (по показаниям), применение антибиотиков;
- улучшение или наложение транспортной иммобилизации;
- введение сердечно-сосудистых и других препаратов (по показаниям);
- повторная частичная санитарная обработка открытых участков кожи и дегазация одежды, которая соприкасается с телом;
- согревание потерпевших, применение горячего питья (за исключением раненых в живот).
Доврачебная помощь должна быть оказана в течение первого часа после получения повреждения.
Первая врачебная помощь включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачами на первом этапе медицинской эвакуации и направленных на устранение последствий поражений (заболеваний), непосредственно угрожающих жизни пострадавших, а также на профилактику осложнений и подготовку пораженных к эвакуации.
Сокращенный объем первой врачебной помощи выполняется по неотложным показаниям и включает в себя следующие мероприятия:
- устранение нарушения функции внешнего дыхания (отсасывание крови и слизи из верхних дыхательных путей, прошивание языка, наложение транспортных шин при переломах челюсти, введение воздуховода, зашивание раны грудной стенки при открытом пневмотораксе, дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе, наложение трахеостомы);
- окончательная остановка наружного кровотечения путем прошивания сосуда или его перевязки в ране или на протяжении;
- проведение комплекса противошоковых мероприятий, направленных на обеспечение транспортабельности пострадавшего и не ставящих цель полного выведения его из состояния шока; это, прежде всего, максимально раннее начало инфузионной терапии с использованием коллоидных, кристаллоидных и глюкозосодержащих кровезаменителей; это проведение обезболивания не только путем парентерального введения анальгетиков и наркотиков, но и применение различных видов новокаиновых блокад, в том числе и мест перелома; это обеспечение пораженных горячим питьем, “соле-щелочной смесью”, кислородом и их согревание; контроль эффективности противошоковой терапии должен осуществляться измерением частоты пульса, уровня артериального давления и величины почасового диуреза;
- катетеризация или надлобковая пункция мочевого пузыря при задержке мочевыделения;
- “транспортная ампутация” конечности, висящей на лоскуте мягких тканей.
При оказании первой врачебной помощи в полном объеме к вышеперечисленным мероприятиям добавляются следующие:
- раннее начало профилактики гнойно-воспалительных осложнений (введение антибиотиков, вакцин, сывороток, других противовоспалительных препаратов);
- устранение недостатков первой медицинской помощи (исправление и наложение асептических повязок, улучшение транспортной иммобилизации); при хорошо лежащих повязках и транспортных шинах их ревизию и исправление производить нецелесообразно.
Перечень этих мероприятий может изменяться в зависимости от обстоятельств: количества прибывших потерпевших, срока их доставки, расстояния до ближайшего лечебного учреждения, обеспеченности транспортом для эвакуации и других показателей.
При массовом поступлении пораженных мероприятия будут выполняться в рамках сокращенного объема первой врачебной помощи. Полный объем помощи осуществляется в том случае, если количество пострадавших не превышает возможностей данного формирования.
Оптимальным сроком оказания первой врачебной помощи являются первые 4-6 часов с момента получения повреждения. Увеличение этого времени прямо пропорционально повышению летальности.
Квалифицированную и специализированную медицинскую помощь относят к госпитальным видам медицинской помощи, которые оказываются потерпевшим за пределами очага массового поражения на базе существующих и дополнительно развернутых медицинских учреждений.
Квалифицированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами широкого профиля лечебных учреждений и имеет целью устранение последствий поражений, прежде всего угрожающих жизни пострадавшего, предупреждение развития осложнений, борьбу с уже развившимися осложнениями и лечение до окончательного исхода.
Выделяют квалифицированную хирургическую и терапевтическую помощь.
По срочности оказания мероприятия квалифицированной хирургической помощи делятся на три группы.
Первая группа - неотложные мероприятия по жизненным показаниям, отказ от выполнения которых угрожает гибелью пораженного в ближайшие часы:
- устранение асфиксии;
- полная остановка кровотечения;
- операции по поводу газовой гангрены;
- лапаротомии, торакотомии при травмах брюшной и грудной полостей с поражением внутренних органов и кровотечением.
Вторая группа - вмешательства, несвоевременное выполнение которых может привести к возникновению тяжелых осложнений:
- ампутации при отрывах, деструктивных и ишемически необратимых изменениях конечностей;
- наложение эпицистостомы при повреждении мочевого пузыря;
- наложение кишечной стомы при внебрюшинном разрыве прямой кишки;
- хирургическая обработка ран, загрязненных ядовитыми и химически опасными веществами.
Третья группа - операции, отсрочка которых при условии применения антибиотиков не обязательно приведет к опасным осложнениям:
- первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;
- первичная обработка сильнозагрязненных ожогов.
Мероприятия квалифицированной терапевтической помощи по срочности оказания делятся на две группы:
1. Неотложные - при наличии угрожающих жизни потерпевших состояний, проводятся в объеме:
- введение антидотов, сывороток;
- комплексная терапия острой сердечно-сосудистой недостаточности;
- лечение острой почечной недостаточности, токсического отека легких и других неотложных состояний.
2. Отсроченные - мероприятия, проведение которых может быть отложено при условии применения антибиотиков. Включают в себя различные виды симптоматической медикаментозной терапии.
При благоприятных условиях квалифицированная медицинская помощь должна осуществляться в полном объеме.
Оптимальным сроком оказания квалифицированной врачебной помощи считаются первые 8-12 часов после получения повреждения.
Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами различного профиля в специализированных лечебных учреждениях с использованием специального лечебно-диагностического оснащения и оборудования с целью максимального восстановления утраченных функций органов и систем, лечения потерпевших до полного выздоровления, включая реабилитацию.
В лечебных учреждениях, расположенных за пределами очага катастрофы, возникает необходимость в оказании специализированной медицинской помощи следующим категориям пострадавших:
- с повреждением головы, шеи, позвоночника и периферических нервов;
- с травмами опорно-двигательного аппарата;
- с повреждением органов грудной клетки, брюшной полости;
- с ожогами;
- с лучевой болезнью;
- с отравлениями сильнодействующими ядовитыми веществами (СДЯВ)
- инфекционным больным;
- пострадавшим с расстройствами психической деятельности.
Этот вид помощи предусматривает максимальное применение достижений медицинской науки в практике лечения потерпевших в экстремальных ситуациях, ее выполнением завершается оказание полного комплекса медицинской помощи пострадавшим.
Необходимо отметить, что квалифицированная и специализированная медицинская помощь взаимосвязаны и между ними сложно провести четкую грань.
Ведущую роль в подготовке, организации и оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи должны играть центры экстренной медицинской помощи. В случае необходимости привлекаются специализированные бригады постоянной готовности второй очереди.
Вопросы сроков оказания специализированной медицинской помощи решаются персонально с каждым пострадавшим, однако, учитывая опыт, она должна быть оказана в течение первых двух-трех суток с момента повреждения.
Медицинская сортировка
В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. Медицинская сортировка является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим. Она основана на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить. Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил и средств медицинской службы территориального обслуживания населения, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально.
В условиях одновременного поступления большого количества пораженных для повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо определить:
- кому следует оказать помощь немедленно, для спасения жизни;
- кто может быть эвакуирован в ближайшую клинику при условии, что последняя не пострадала при ЧС;
- кого направить в специализированный центр для дальнейшего лечения;
- выявить контингент, нуждающийся в амбулаторно-поликлиническом обслуживании.
Невозможность одновременного лечения всех нуждающихся в медицинской помощи из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших привела к созданию системы разделения пораженных на различные группы в зависимости от тяжести состояния. Впервые медицинскую сортировку применил великий русский хирург
Н.И. Пирогов при обороне Севастополя во время Крымской войны 1853-56 гг.
Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов,
Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи".
Гениально простой принцип пироговской сортировки используется сейчас практически во всех армиях мира. Медицинская сортировка сохраняет полностью свое значение не только во время войны, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.
Врач, проводящий сортировку, должен оценить механизм поражения, степень повреждения, выраженность расстройств анатомических и физиологических функций пострадавшего, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую и экспертную оценку, сделать правильное заключение.
Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи и суеты, вся система сортировки для достижения наибольшего успеха должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Она должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.
Сущность сортировки состоит в распределении пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однотипных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.
Целью медицинской сортировки является ускорение и своевременное оказание всем пострадавшим экстренной медицинской помощи (ЭМП) и обеспечение им дальнейшей, рациональной эвакуации.
Сортировкa проводится в догоспитальный период, начиная с момента оказания первой медицинской помощи на месте чрезвычайной ситуации, за пределами зоны поражения, а также при поступлении пораженных в лечебно-профилактические учреждения для получения ими полного объема медицинской помощи и лечения до конечного исхода.
Сортировкa осуществляется на основе экстренного установления диагноза и прогноза для жизни пострадавшего на данном ЭМЭ. Является конкретным, непрерывным, повторяющимся и преемственным процессом при оказании пострадавшим всех видов медицинской помощи.
Базируется на единой концепции диагностики и лечения поражений от факторов ЧС, при всех экстремальных ситуациях и катастрофах.
Категории экстренности могут меняться быстро и неожиданно для сопровождающего (принимающего) медицинского персонала в связи с утяжелением состояния пораженных во время эвакуации.