Что позволяет предотвратить описанные выше токсические реакции?

Значительно уменьшают риск случайного внутри-сосудистого введения токсических доз местного анестетика при эпидуральной анестезии следую­щие приемы: предварительное введение тест-дозы (гл. 16), дробное введение терапевтической дозы безопасными порциями и применение минималь­но возможного количества препарата.

Избранная литература

Butterworth J. F., Strichartz G. R. Molecular mecha­nisms of local anesthetics: A review. Anes-thesiology, 72: 711, 1990. Современные дости­жения в электрофизиологической технике позволяют точнее понять механизм действия местных анестетиков.

Covino B. G., Scott D. В. Pharmacological considera­tions. Chapter 3. In: Handbook of Epidural Anesthesia and Analgesia. Grune & Stratton, 1985.

de Jong R. H. Local Anesthetics. Mosby Year Book, 1993. Хорошо написанный и легкий для пони­мания источник информации. Настоятельно рекомендуется для изучения.

Gajraj N. M., Pennant J. H., Watcha M. F. Eutectic mixture of local anesthetics (EMLA) cream. Anesth. Analg., 78: 574,1994. Обзор, посвящен­ный фармакологии и клиническому примене­нию крема ЭСМА.

RitchieJ. M., GreeneN. M. Local anesthetics. Chapter 15. In: Goodman and Oilman's The Pharmacolo­gical Basis of Therapeutics, 8th ed. Gilman A. G. et al. (eds). Pergamon, 1990.

Scott D. B., Cousins M. J. Clinical pharmacology of local anesthetic drugs. In: Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. Cousins M. J. Bridenbaugh D. (eds). Lippincott, 1980.

Глава 15 Вспомогательные лекарственные средства

В настоящей главе, завершающей раздел, посвя­щенный клинической фармакологии, обсуждают­ся вспомогательные лекарственные препараты, имеющие особый интерес для анестезиолога. Глава начинается с краткого обзора физиологии гиста-мина; далее в ней представлена характеристика классического антигистаминного средства — ди-фенгидрамина. Блокаторы гистаминовых рецепто­ров 2-го типа (Н2-блокаторы), такие как циметидин, ранитидин и фамотидин, применяют для премеди-кации при высоком риске аспирационной пневмо­нии. Описаны и другие препараты, снижающие риск аспирации,— метоклопрамид и антациды. Мощными противорвотными средствами являют­ся антагонисты 5-НТ3-рецепторов серотонина — ондансетрон и гранисетрон. Кеторолак — это не-стероидный противовоспалительный препарат для парентерального введения. Доксапрам принадле­жит к стимуляторам дыхания (дыхательный ана-лептик). Налоксон блокирует опиатные рецепто­ры, а флумазенил — бензодиазепиновые.

Блокаторы рецепторов гистаминаФизиология гистамина

Гистамин синтезируется практически во всех орга­нах путем декарбоксилирования аминокислоты гистидина.Основное количество гистамина скон­центрировано в гранулах тучных клеток и базофи-лов. Химические, механические и иммунологичес-кие стимулы вызывают высвобождение гистамина из гранул. Гистамин подвергается конъюгации под воздействием гистамин-N-метилтрансферазы, в результате чего образуются неактивные метабо­литы, которые выводятся с мочой. Дроперидол уг­нетает активность гистамин-N-метилтрансферазы.

А. Сердечно-сосудистая система.Гистамин снижает АД, но повышает ЧСС и сократимость мио­карда. Снижение АД обусловлено расширением периферических артериол вследствие стимуляции H1-и Н2-рецепторов. (Существуют гистаминовые рецепторы 1 и 2 типа; сокращенно их обозначают H1-и Н2-рецепторы.— Примеч. пер.) Прямая стиму­ляция Н2-рецепторов, высвобождение катехол-аминов из мозгового вещества надпочечников и ак­тивация барорецепторного рефлекса вызывают тахикардию и увеличивают сократимость миокарда.

Б. Дыхательная система.Стимулируя H1-рецеп­торы бронхов, гистамин приводит к бронхоспазму. У пациентов с бронхиальной астмой эта реакция вы­ражена более значительно, чем у здоровых людей.

В. Желудочно-кишечный тракт.Активация Н2-рецепторов париетальных клеток стимулирует секрецию соляной кислоты в желудке. При актива­ции H1-рецепторов сокращается гладкая мускула­тура кишечника.

Г. Кожа.Гистамин повышает проницаемость капилляров и расширяет кровеносные сосуды, чем и обусловлена классическая волдырно-эритема-тозная реакция.

Д. Иммунная система.Гистамин — это главный медиатор реакций гиперчувствительности I типа (гл. 47).

1. БЛОКАТОРЫ Н1-РЕЦЕПТОРОВ Механизм действия

Дифенгидрамин(этаноламин) — представитель группы препаратов, которые вызывают конкурент­ную блокаду Н1-рецепторов (см. табл. 15-1). Мно­гие блокаторы Н1-рецепторов оказывают также ат-ропиноподобное действие (например, появление сухости во рту).

Клиническое применение

Для дифенгидрамина, как и для остальных блока-торов Н1-рецепторов, имеется широкий спектр по­казаний к применению: лечение симптомов аллергии

ТАБЛИЦА 15-1. Свойства наиболее распространенных блокаторов H1-рецепторов

Препарат Путь введения Доза, мг Продолжительность действия, ч Седативный эффект Противорвотный эффект
Дифенгидрамин (бенадрил, димедрол) внутрь, В/M, В/В 50-100 3-6 +++ ++
Дименгидринат (драмамин) внутрь, в/м, в/в 50-100 3-6 +++ ++
Хлорфенирамин (хлор-триметон) внутрь В/M, В/В 2-12 5-20 4-8 ++
Гидроксизин (атаракс, вистарил) внутрь, в/м 25-100 4-12 +++ ++
Прометазин (фенерган, пипольфен) внутрь, В/M, В/В 12,5-50 4-12 +++ +++

Примечание:О — эффекта нет;

++ — умеренный эффект; +++ — выраженный эффект.

(например, зуд, ринит, конъюнктивит), профилак­тика укачивания в транспорте, лечение вестибу­лярных расстройств (например, болезнь Менъера), седация. Одни эффекты обусловлены блокадой H1-рецепторов, другие — блокадой м-холинорецепто-ров. Хотя блокаторы Н1рецепторов предотвраща­ют опосредованный гистамином бронхоспазм, они неэффективны при лечении бронхиальной астмы, в патогенезе которой ведущую роль играют иные медиаторы. Блокаторы H1 -рецепторов предупреж­дают гипотензивное действие гистамина только в сочетании с блокаторами Н2-рецепторов. Таким образом, при острых анафилактических реакциях ценность блокаторов Н1-рецепторов невелика. Благодаря противорвотному и умеренному гипно­тическому эффекту блокаторы Н1-рецепторов ши­роко используют для премедикации (особенно ди-фенгидрамин, прометазин и гидроксизин). Хотя блокаторы Н1-рецепторов вызывают седативную реакцию, они не влияют на вентиляционный драйв или даже усиливают его, если только не сочетать их с другими седативными средствами.

Дозировка

Обычная доза дифенгидрамина для взрослых при назначении внутрь, в/м и в/в составляет 50 мг (0,5-1,5 мг/кг) каждые 4-6 ч. (Дозы других блока­торов Н1-рецепторов см. в табл. 15-1.)

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Препараты, угнетающие ЦНС (барбитураты, опи-оиды), потенцируют седативный эффект блокато­ров Н1-рецепторов.

2. БЛОКАТОРЫ Н2-РЕЦЕПТОРОВ

(Циметидин, ранитидин и фамотидин)

Механизм действия

Циметидин, ранитидин и фамотидин являются конкурентными антагонистами Н2-рецепторов.

Клиническое применение

Блокаторы Н2-рецепторов подавляют секрецию кис­лоты в желудке. Они высокоэффективны в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, синдрома Золлингера-Эллисона и рефлюкс-эзофагита. Уменьшая объем и кислотность желу­дочного сока, блокаторы Н2-рецепторов снижают периоперационный риск аспирационной пневмонии. Эти препараты повышают рН только той порции желудочного сока, которая выделилась в просвет желудка уже после их применения (табл. 15-2).

При сочетанием применении блокаторы H1- и Н2-рецепторов смягчают проявления лекарствен­ной аллергии (которая часто возникает, например, после инъекции химопапаина в дегенерированный межпозвоночный диск в поясничном отделе). Хотя предварительное введение препаратов этих двух групп не влияет на высвобождение гистамина, АД снижается в меньшей степени.

Побочные эффекты

В редких случаях при быстром в/в введении циме-тидина или ранитидина развиваются артериальная гипотония, брадикардия и остановка сердца. Чаще это происходит при инъекции циметидина боль­ным, находящимся в критическом состоянии. Фа­мотидин, наоборот, абсолютно безопасен при введении терапевтической дозы в/в в течение 2 мин. Понижая рН желудочного сока, блокаторы Н2-ре-цепторов изменяют состав бактериальной флоры желудка (клиническое значение данного феномена остается неясным). Осложнения при длительном применении циметидина включают гепатотоксич-ность (повышение уровня трансаминаз сыворотки), нефротоксичность (повышение уровня креатинина сыворотки), гранулоцитопению и тромбоцитопе-нию. Циметидин связывается с рецепторами анд-рогенов, что изредка вызывает гинекомастию и импотенцию. Психические расстройства, обуслов­ленные циметидином, варьируются от сонливости до судорог и чаще возникают у пожилых людей. Ранитидин и фамотидин, наоборот, не взаимодей­ствуют с рецепторами андрогенов и плохо проника­ют через гематоэнцефалический барьер.

ТАБЛИЦА 15-2. Фармакология препаратов, применяемых для профилактики аспирационной пневмонии

Препарат действия, ч Начало действия Продолжительность Кислотность желудочного сока Объем содержимого желудка Тонус НПС
Циметидин (тагамет) 1 -2 ч 4-8 ↓↓↓ ↓↓
Ранитидин (зантак) 1 -2 ч 8-10 ↓↓↓ ↓↓
Фамотидин (пепсид) 1-3 ч 10-12 ↓↓↓ ↓↓
Антациды (бицитра, полицитра) 5- 10 мин   0,5-1 ↓↓↓
Метоклопрамид (реглан, церукал) в/в: 1-3 мин внутрь: 30-60 мин1 1-2 ↓↓ ↑↑

Примечание: 0 — эффекта нет;

↑ — увеличивает (незначительно, умеренно, выраженно);

↓ — уменьшает (незначительно, умеренно, выраженно); НПС — нижний пищеводный сфинктер. 1 При приеме внутрь начало и продолжительность действия метоклопрамида непредсказуемы.

 

Дозировка

Для премедикации с целью профилактики аспира­ционной пневмонии циметидин (300 мг внутрь, в/м или в/в), ранитидин (150 мг внутрь, 50 мг в/м или в/в) или фамотидин (20 мг внутрь или в/в) назна­чают на ночь перед операцией и утром не позже чем за 2 ч до операции. Поскольку все три препара­та выводятся с мочой, при тяжелой дисфункции почек их дозы необходимо уменьшать.





©2015-2017 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.

Обратная связь

ТОП 5 активных страниц!