Ф.И.О. больного: Вотрина Светлана Алксеевна
Возраст: 726лет
Клинический диагноз:невус левой щечной области.
Куратор: студентка Котореишвили Лика Гочевна
№ группы 591
Срок курации с «_12__»___января___ по «_14__»___января__ 2015 года
Преподаватель: к.м.н., доцент Васьков Евгений Алексеевич
Санкт-Петербург, 2015
https://auto.ru/cars/used/sale/1006807959-c4281a/1) Паспортная часть:
Ф.И.О.: Вотрина Светлана Алексеевна
Возраст (дата рождения): 26лет, 10.08.1988 г.
Профессия: не работает
Постоянное место жительства: СПб, Невский р-н, Солидарности пр-кт, д.8к.1 кв.274
Дата поступления:: 12 января 2015 года, на лечение, прибыла самостоятельно.
Диагноз направившего учреждения:Д23.3
Диагноз при поступлении:невус левой щечной области,Д23.3
Операция:Иссечение опухоли с пластическим закрытием п/о дефекта местными тканями.
Вид обезбрливания:местное
Осложнение операции:без осложнении
Исход болезни:улучшение
2) Жалобы больного:
Жалобы на момент поступления:
На образование кожи щеки отметила с детства,постоянно увеличивалосьа размерах,появилась темная точка по центру за последние 1.5-2 года,направлена в КРПЦ.
3) Анамнез настоящего заболевания:
Летом 2014 образование на левой щечной области задела какин-то предметом и стечение времени вокруг образования началоссь покраснение и увеличиваться вразмерах,с этой жалобой она почла в поликлинику и ее оттуда направили в КРПЦ.
4) Анамнез жизни:
Анамнез жизни без особенностей. Рост и развитие соответствовали возрастным нормам. Родилась и проживает в городе Санкт-Петербург,не замежем,УСЛОВИЯ ПРОЖИВАНИЯ ХОРОШЕЕ.Неработает.Хроническиезаболиваниеотрицает.Наследственность:онкологическими заболеваниями в семье никто не болел. Вредных привычек нет.
Перенесенные заболевания, травмы, операции: ОРВИ, ветрянка. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Отрицает контакт с инфекционными больными, а также перенесенные инфекционные заболевания, переливание крови, растворов, инъекции за последний год. За последние 2 месяца не выезжала за пределы региона.
5) Опрос по системам и органам:
А) Центральная нервная система: Работоспособность соответственно возрасту, жалоб на сон нет, галлюцинаций нет.
Б) Сердечно-сосудистая система: В настоящее время боли и чувства дискомфорта не ощущает, а также загрудинных болей нет. Сердцебиение постоянное, нарушения ритма пациентка не ощущает. Жалоб на одышку нет, отеки не наблюдаются.
В) Система органов дыхания: Болей в грудной клетке, одышки в покое и при нагрузке отсутствуют. Нет приступов удушья, кашля, отхождения мокроты, кровохарканья.
Г) Система органов пищеварения: Аппетит удовлетворительный, отвращения к еде нет. Дисфагичексие явления отсутствуют, болей в животе нет. Диспепсических явлений пациент не наблюдает. Стул оформленный, ежедневный, однородной консистенции, слизи нет. Тенезмы отсутствуют.
Д) Мочевыделительная система: Диурез достаточный, без учащения. Мочеиспускание без затруднения и боли. Боль в пояснице отсутствует. Цвет мочи желтый, моча прозрачная.
Пастозность век и отеков лица по утрам не наблюдается.
Е) Опорно-двигательная система: Соответственно возрасту.
6 ) Объективное исследование больного:
А) Общий осмотр больного: Общее состояние больного удовлетворительное, положение в постели активное. Состояние сознания ясное. Выражение лица спокойное. По внешнему виду возраст соответствует действительному – 26 годам. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.
Б) Кожные покровы, их дериваты и видимые слизистые: Кожа чистая, физиологической окраски, без пигментаций и депигментаций, рубцов, высыпаний, геморрагий, расчесов и трофических изменений, за исключением образования левой щечной области. Тургор кожи нормальный. Кожа сухая. Состояние ногтей удовлетворительное. Волосяной покров умеренный, соответствует возрасту. Влажность видимых слизистых удовлетворительная, их окрас бледно-розовый. Состояние питания удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно и равномерно распределена. Отеки не выявляются.
В) Периферические лимфатические узлы: не пальпируются.
Г) Мышечная система: развитие соответствует возрасту. Тонус мышц нормальный.
Д) Костная система: Сколиоза нет, деформаций, увеличения ступней, кистей, челюстей не наблюдается.
Е) Размер и консистенция щитовидной железы: Соответствует норме.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 77 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного
наполнения, симметричный, тонус сосудов нормальный, сосудистая стенка гладкая.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях
верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной
артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная
артерия) не ослаблен. АД 120/80 мм. рт. ст. Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Пальпация области сердца: верхушечный и сердечный толчок не определяется.
Эпигастральная пульсация определяется, ретроспинальная – нет.
Границы относительной сердечной тупости:
| Межреберье (мр) | Справа | Слева |
| 1 мр | правая грудинная линия левая грудинная линия | левая грудинная линия |
| 2 мр | 1 см кнутри от правой грудинной линии | 1 см кнутри от левой грудинной линии |
| 3 мр | 0,5 см кнутри от правой грудинной линии | 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии |
| 4 мр | 0,5 см кнутри от правой грудинной линии | левая среднеключичная линия |
| 5 мр | относительная печеночная тупость | 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии |
Границы относительной сердечной тупости:
| Правая | в IV межреберье, правый край грудины |
| Левая | в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra. |
| Верхняя | III межреберье; |
Оценка: правая граница сердца увеличена влево, что является свидетельством наличия у пациентки гипертонической болезни, левая граница увеличена по левой среднеключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
| Правая | в IV межреберье - левый край грудины |
| Левая | V межреберье по парастернальной линии. |
| Верхняя | по нижнему краю IV реберного хряща. |
Система органов дыхания: Форма грудной клетки правильная, западений нет. Обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 16 в минуту. Носовое дыхание свободное. В акте дыхания вспомогательные мышцы не участвуют.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание не ослаблено над всей поверхностью легких. Перкуторный звук ясный.