Данные топографической перкуссии

Система органов пищеварения:

Осмотр живота: Живот округлой формы, не вздут, симметричный, участвует в дыхании. Асцит не наблюдается, метеоризм пациент отрицает. Симптома висцероптоза не наблюдается. Расхождения прямых мышц живота нет.

Поверхностная пальпация: Безболезненная, живот мягкий, не напряжен.

Глубокая пальпация: Безболезненная, Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области, имеет цилиндрической форму, плотноэластическую консистенцию, гладкую поверхность, сигмовидная кишка не урчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, имеет форму мешка плотноэластической консистенции, поверхность гладкая, не урчит. Поперечно-ободочная кишка плохо пальпируется.
Нижняя граница большой кривизны желудка пальпируется на 3 см выше пупка. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, край печени умеренной плотности, безболезненный. Поверхность печени гладкая.

Перкуссия живота: Перкуторно и симптомом ундуляции свободной жидкости в брюшной полости не определяется.

Верхняя граница относительной печеночной тупости по правой срединно-ключичной линии. Относительная печеночная тупость - 5 межреберье, абсолютная печеночная тупость – 6 межреберье.
Нижняя граница печени по правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги.

Боли в болевых точках желчного пузыря не возникает, симптомы Кера, Ортнера, Мюсси отрицательные.

Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Боли при поколачивании поясницы нет. Перкуторно мочевой пузырь определяется.

Система кроветворения: Пальпация и перкуссия селезенки безболезненны, не возникает боли при надавливании по плоским и трубчатым костям.

Осмотр челюстно-лицевой области:

Лицо симметрично, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лимфатические узлы отчетливо не пальпируются. Открывание рта в полном объеме,симметрично, без посторонних звуков в ВНЧС.

Зубная формула:

Гигиена полости рта удовлетворительная.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, влажная, без патологических высыпных элементов.

Язык влажный, физиологической окраски. На языке видны нитевидные, грибовидные и желобоватые сосочки. Гигиеническое состояние языка удовлетворительное.

Размер миндалины в пределах нормы. Состояние миндалин удовлетворительное. Состояние глотки удовлетворительное. Состояние выходных отверстий протоков слюнных желез удовлетворительное.

Status localis:

На коже левой щеки экзофитное образование красного цвета 1*1 см с участком гиперпигментации по центру.Шейные лимфоузлы не увеличены.

7) Предварительный диагноз:Невус кожи левой щеки. БКРК?

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на характерную эволюцию новообразования (безболезненное пигментированное уплотнение---à рост «родинки»,), данных объективного осмотра (диаметр новообразования колеблется 1*1см, очертания округлые, цвет красно-коричневый.).

8) Дифференциальная диагностика:

Дифференциальную диагностику базалиомы необходимо проводить применительно к той или иной клинической форме новообразования.
- Поверхностную форму следует дифференцировать от красного плоского лишая, красной волчанки, болезни Боуэна.
При красном плоском лишае в отличие от поверхностной формы базалиомы почти никогда не возникает один очаг поражения. Для красного плоского лишая характерны периферические полигональные папулы.
Красную волчанку отличить от базалиомы помогают анамнестические данные (рецидивы в весенне-летнее время года), наличие множественных очагов поражения.

При болезни Боуэна клиническим проявлением заболевания может быть единичная крупная, плоская бляшка с корковыми наслоениями и неровными очертаниями. В отличие от поверхностной формы базалиомы бляшка при болезни Боуэна не имеет характерных узелковых элементов (жемчужные зерна) по периферии очага поражения. Также следует иметь в виду и преимущественную локализацию патологического процесса при болезни Боуэна на коже туловища, верхних конечностях и в зоне промежности, хотя, безусловно, клинические проявления этого заболевания могут встречаться на любом участке кожного покрова. В сложных для дифференциации клинических случаях диагноз может быть окончательно установлен после патогистологического исследования биоптата кожи. Решающее значение для дифференциальной диагностики поверхностной формы базалиомы от болезни Боуэна имеет цитологическое исследование.
- Необходимо отличать пигментную базалиому от предракового меланоза Дюбрея и от злокачественной меланомы.
Предраковый меланоз Дюбрея характеризуется неравномерно окрашенной (от светло-коричневого цвета до черного) поверхностью.
При меланоме образуется гладкая куполообразная или бугристая темно-коричневая или черная бляшка, легко травмируемая и кровоточащая. Меланома часто образуется на фоне предшествовавшего ей предракового меланоза Дюбрея, голубого невуса.
- Опухолевую форму базалиомы важно дифференцировать от ороговевающего плоскоклеточного рака, особенно в тех случаях, когда поверхность базалиомы изъязвлена или покрыта корками. Различие состоит в том, что при изъязвившейся базалиоме в центре сохраняется гладкая периферическая зона, в то время как при плоскоклеточном раке при экзофитном росте на поверхности опухоли имеются папиллярные разрастания, к которым присоединяется гнойное отделяемое с неприятным запахом. В таких случаях необходимо проводить морфологическую верификацию.
- Язвенную форму базалиомы также необходимо дифференцировать от экзофитно-язвенной и эндофитно-язвенной форм плоскоклеточного рака также с помощью цитологического или гистологического исследования.

Так же дифференциальную диагностику возможно проводить с:

Туберкулезной волчанкой,является разновидностью туберкулеза кожи. Туберкулезные бугорки (люпомы) располагаются глубоко, постепенно сливаются, образуя сплошные очаги поражения. Постепенно появляется шелушение, образуются корки, чего не наблюдалось у нашего пациента.

Кожным рогом, клинически он имеет вид большего или меньшего рогового выступа. Вокруг основания может появляться воспаление, уплотнение, усиление его ороговения, т.е. происходит малигнизация.

Керотоакантомой, для нее характерно кратерообразное углубление, заполненное роговыми массами и отсутствием изъязвления.

Старческим кератозом, развивается в виде огрубевших бляшек эпидермиса, неправильной формы, которые характерны для атрофической кожи. Для старческой атрофии кожи характерно образование бородавок, старческих кератом. Очаги поражения чаще множественные.

9) Результаты дополнительных исследований:

- клинический анализ крови (от 13.11.2014): результат в пределах нормы

- биохимический анализ крови (от 13.11.2014): результат в пределах нормы

- общий анализ мочи (от 13.11.2014): результат в пределах нормы

-

10) Клинический диагноз и его обоснование: невус левой щечной области.

В пользу данного диагноза говорят данные перечисленные в пункте 7

11) План лечения:

При лечении рака кожи используются следующие методы:

♦ лучевой;

♦ хирургический;

♦ лекарственный;

♦ криодеструкция;

♦ лазерная коагуляция.

Лучевое лечение применяют для лечения первичного опухолевого очага и регионарных метастазов. Используют близкофокусную рентгенотерапию, дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофокусную рентгенотерапию как самостоятельный радикальный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера (Т1) в разовой очаговой дозе (РОД) 3 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) 50-75 Гр. При больших и инфильтративных опухолях (Т2, Т3, Т4) применяют сочетанное лучевое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию, затем близкофокусную рентгенотерапию в СОД 50- 70 Гр) или дистанционную гамма-терапию как компонент комбинированного лечения. При лечении регионарных метастазов используют дистанционную гамма-терапию в СОД 30-40 Гр, как этап комбинированного лечения.

Хирургическое лечение применяют для лечения первичного очага и регионарных метастазов. Его используют как самостоятельный метод радикального лечения первичной опухоли (Тх, Т2, Т3, Т4), при рецидивах после лучевой терапии, при раке, возникшем на фоне рубца, и как компонент комбинированного лечения при размере первичной опухоли Т3, Т4. Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, отступая от края базалиомы 0,5-1,0 см, а плоскоклеточного рака --- 2-3 см. Следует отметить, что при хирургическом лечении рака кожи области лица и шеи следует соблюдать принципы пластической хирургии, в частности разрезы проводить по кожным линиям во избежание формирования грубых рубцов. При небольших дефектах кожи используют пластику местными тканями, а большие дефекты закрывают свободным кожным лоскутом. При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах выполняются операции лимфаденэктомии.

Местная химиотерапия (0,5% омаиновая, проспидиновая, 5-фторурациловая мази) применяется для лечения небольших опухолей и рецидивов базалиом.

Лазерная деструкция и криотерапия достаточно эффективны при опухолях небольших размеров (Т1; Т2), рецидивах. Этим методам следует отдавать предпочтение при опухолях вблизи костных и хрящевых тканей. При локализации небольших базалиом в области носа, века, внутреннего угла глаз возникают определенные трудности в проведении лучевой терапии из-за близкого расположения так называемых критических органов (хрусталика, хрящей носа и др.), а также в хирургическом удалении этих опухолей из-за особенностей кровоснабжения, дефицита местных тканей для последующей пластики.

Методом выбора для пациентки стала операция радикального иссечения опухоли с пластикой местными тканями.

Дневник курации:

12.01.2015: Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тошноты, рвоты нет. А/Д 120/80 мм рт ст. Пульс: 77 уд/мин Дыхание свободное, хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Диурез, стул в норме. Пациентка готовится к операции.

13.01.2015:
Проведена операция иссечения опухоли с пластическим закрытием п/о дефекта местными тканями: Анестезия м/а. Иссечение новообразования кожи левой щечной области, отступая от видимых его границ на 0,3 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование. Гемостаз электрокоагулятором Bowa. Для закрытия образовавшегося дефекта веретенообразной формы произведена мобилизация и сближение краев раны. Рана ушита пролен 4-0. Асептическая давящая повязка.

Осмотр в палате после операции:

Жалобы на умеренные боли в области п/о раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тошноты, рвоты нет. АД= 135/80 мм.рт.ст. Пульс – 70 уд.в мин. Дыхание свободное, проводится во все отделы. Хрипов нет. Живот не вздут, мягкий, б/б во всех отделах. Диурез, стул в N.

Местно: рана под асептической повязкой. Повязка сухая, чистая, в смене не нуждается. Терапия плановая.

14.01.2015: Жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Тошноты, рвоты нет. Гемодинамика стабильна. А/Д 130/80 мм рт ст. Пульс: 73уд/мин Дыхание свободное, хрипов нет.. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень,селезенка не увеличены.

St.localis: Повязка сухая, кровотечения нет. Перевязка. Асептическая повязка. терапия плпновая.

Эпикриз

Ф.И.О.: Вотрина Светлана Алексеевна

Возраст (дата рождения): 726лет, 10.08.1988г

Профессия: не работает

Постоянное место жительства: СПб, невский район, солидарносли пр-кт, д.8 к 1 кв.274

Клинический диагноз: невус левой щечной области.

Поступила в стационар 12 января 2015 года, на лечение, направлена поликлиникой №94 невского районар-на с жалобами на образование на коже левой щечной области, которое стало расти в размерах.. Из анамнестических данных стало известно, что образование появилось с детства «по типу родинки». Со временем стало изменяться, увеличиваться, темнеть.

Сопутствующие заболевания в настоящее время: Отрицает

Status localis: На коже левой щеки экзофитное образование красного цвета 1см x 1см. с участком гиперпигментации по центру.

Диагноз поставлен на основании жалоб больной на характерную эволюцию образования (безболезненное пигментированное уплотнение---à, рост «родинки»,), данных объективного осмотра (диаметр новообразования 1*1 см, очертания округлые, цвет красно-коричневый).

Методом выбора при лечении стала операция иссечения опухоли с пластическим закрытием п/о дефекта местными тканями. Анестезия в/в. Иссечение новообразования кожи задней поверхности шеи, отступая от видимых его границ на 0,3 см. Препарат отправлен на гистологическое исследование. Гемостаз электрокоагулятором Bowa. Для закрытия образовавшегося дефекта веретенообразной формы произведена мобилизация и сближение краев раны. Рана ушита пролен 4-0. Асептическая давящая повязка.

Прогноз лечения для жизни – благоприятный, заболевание в данной форме угрозу для жизни не представляет. Для здоровья – при данном методе лечения обеспечивается полное выздоровление. С целью контроля за состоянием здоровья пациентки и своевременной диагностики возможных осложнений необходимо диспансерное наблюдение у онколога по месту жительства.