Контроль эффективности инфузионной терапии

1. АД систолическое (верхнее) не ниже 100 мм. рт. ст.

2. Выделение мочи 0,7 - 1 мл./кг./час.

БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Боль является одним из фундаментальных понятий в меди­цине. Несмотря на то, что каждый человек знает, что такое боль, ни одно из определений боли не может считаться исчерпываю­щим. Боль многообразна, ее оттенки описаны 102 терминами медицинской литературы.

На любое болевое раздражение организм отвечает мгновенной реакцией, реализующейся на уровне спинного мозга. Однако ощущение боли всегда имеет эмоциональную окраску, изменяет поведение, что связанно с участием ряда систем головного мозга.

Клинически различают острую и хроническую боль. Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением поверхностных или глубоких тканей. Повреждение может быть в результате травмы либо патологического состояния (воспаление, гипоксия). Длительность острой боли определяется временем действия повреждающего фактора. Индивидуальные различия болевых ощущений определяются целым рядом наследственных и приобретенных факторов, от которых зависит чувствительность конкретного человека к болевым ощущениям, то есть речь идет о болевом пороге. Боль всегда эмоционально окрашена, что также придает ей индивидуальный характер. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма.

Столь сложное для непрофессионального восприятия определение нам необходимо для понимания боли, как сложного и чрезвычайно важного компонента любого патологического состояния, встречающегося у пострадавшего на поле боя. Соответственно и подход к лечению боли должен быть таким, чтобы охватить все участки патологической цепочки, запускаемой болью в организме пострадавшего.

Можно выделить три сегмента в механизме образования острой боли. Они нам понадобятся как для определения причины возникновения острой боли, так и для выбора метода ее лечения.

I сегмент – рецепторы в месте повреждения тканей (используется местная анестезия, электроаналгезия);

II сегмент – нервы и корешки спинного мозга, по которым проводится сигнал о повреждении (используется проводниковая анестезия, электроаналгезия);

III сегмент – структуры головного мозга, которые обрабатывают информацию и детализируют ее (используются наркотические анальгетики).

Помимо активации сегментов нервной системы, при повреждении тканей запускается сложный каскад биохимических реакций крови. Они направлены на увеличение свертываемости крови и образования воспаления в области повреждения. Образуемые при этом вещества направлены на уменьшение кровопотери и недопущения распространения инфекции через поврежденные ткани. При этом возникают болевые ощущения, и на них можно осуществлять медикаментозное воздействие.

Терапия острой боли

Выбор метода фармакологического воздействия основан на следующем принципе. При слабой боли используют ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), вспомогательную терапию. При умеренной боли - слабые опиаты (трамадол), вспомогательную терапию. Сильная боль является показанием для использования сильных опиатов (морфин, промедол), вспомогательной терапии. Ряд авторов рекомендуют использовать комбинированную терапию различными группами препаратов, в частности, сочетание опиоидных анальгетиков с НПВП, что позволяет избегать привыкания, замедляет формирование наркотической зависимости, позволяет использовать меньшие дозы препаратов и добиваться хорошего анальгезирующего эффекта.

Опиоидные анальгетики остаются основной группой лекарственных препаратов, применяемых для лечения острой боли. Наиболее часто встречаемыми являются промедол 2% (ВС РФ) и морфин 1% (зарубежные ВС) в виде шприц-тюбика.

Они просты в применении и весьма эффективны, однако способны угнетать дыхание, моторику желудочно-кишечного тракта, вызывать рвоту, привыкание и зависимость. Поэтому следует четко придерживаться кратности введения препарата – через 4 часа, и не более двух инъекций одновременно.

Препарат вводится внутримышечно в неповрежденную конечность. Для этого канюля с иглой закручивается по резьбе до упора, при этом происходит накалывание ампулы с раствором. Ампула слегка сдавливается пальцами до появления первой капли раствора. Затем, необходимо не разжимая пальцев, произвести укол в намеченную точку и выдавить раствор из ампулы. После введения препарата, не разжимая пальцев необходимо вынуть иглу из мышцы. На лбу пострадавшего делается пометка о введении, например: «Пром-1» то есть, введен 1 шприц-тюбик промедола. Шприц-тюбик необходимо сохранить, так как опиоидные аналгетики являются препаратами строгого учета и должны быть сданы.

Алгоритм использования шприц-тюбика: - извлечь шприц-тюбик из аптечки; - одной рукой взяться за ребристый ободок канюли, другой- за корпус и повернуть его по часовой стрелке до прокола мембраны; - держа шприц-тюбик за канюлю, снять колпачок, защищающий иглу; - удерживая шприц-тюбик за ребристый ободок канюли и не сжимая пальцами корпуса, ввести иглу в мягкие ткани бедра, ягодицы или плеча (можно через одежду) до канюли; - выдавить содержимое тюбика, сжимая его корпус; - не разжимая пальцев, извлечь иглу; - шприц-тюбик после введения его содержимого пациенту необходимо прикрепить к одежде на видном месте.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) (ненаркотические анальгетики) – группа препаратов, различных по химическому строению и сходных по механизму действия. Данные препараты блокируют каскад биохимических реакций в крови и таким образом угнетают синтез веществ, являющихся активаторами боли и воспаления. Все НПВП в той или иной степени обладают противовоспалительным, жаропонижающим, анальгетическим эффектами. Наиболее часто с целью обезболивания применяется препарат «Кеторол», который входит в состав противошокового набора.

Кеторол и его аналоги вводятся внутримышечно 1-3 раза в сутки. В том числе в комбинации с наркотическими (опиоидными) анальгетиками, снижая частоту и дозу вводимых препаратов за счет их взаимного действия.

Электроаналгезия

На протяжении последних десятилетий с переменным успехом применяются различные ме­тоды электроимпульсного воздействия на ЦНС, объединенные под общим названием «электроанестезия».

Наиболее часто встречающимися компактными устройствами являются: «Пролог», «Дэнас», «Ладос» и т.д.

«Пролог»

Принцип их применения достаточно прост. Контактная пластина прибора прикладывается в точку максимальной болезненности и удерживается все время выполнения программы. Однако и перечень состояний, при которых эффективны данные приборы, достаточно мал. Это боль низкой и средней интенсивности, связанная с различными воспалительными процессами (боль в мышце при миозите, небольших ушибах, воспалении нервов). При переломах, разрывах связок и ранениях подобная терапия малоэффективна.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местные анестетики – группа препаратов, объединенных по основному механизму действия, заключающемуся в блокаде проведения импульса по нервным волокнам. Из них наиболее часто встречаются – лидокаин и новокаин.

В зависимости от способа введения препаратов, местная анестезия делится на:

1. ТЕРМИНАЛЬНУЮ – когда анестетик наносят непосредственно на кожу или слизистую оболочку:

· при травмах, попадании инородных тел, ожо­гах глаза закапывают один из следующих растворов анестетиков: 5% раствор новокаина, 2% раствор лидокаина, 0,25 - 2% раствор дикаина;

· для обезболивания слизистых оболочек носа, рта, глотки, трахеи, бронхов, пищевода и мочевыводящих путей их смазывают или на них распыляют один из следующих растворов: 5 - 10% раствор новокаина, 4 - 10% раствор лидокаина, 0,5 - 1% раствор дикаина;

· для обезболивания областей ушиба с неповрежденным кожным покровом используют хлорэтил: струю хлорэтила направляют с расстояния 30 – 40 см. на область ушиба, орошение проводится до появления «инея»;

2. ИНФИЛЬТРАЦИОННУЮ – когда раствор анестетика нагнетают (инфильтрируют) при помощи шприца в мягкие ткани поврежденного участка тела послойно;

Короткая новокаиновая блокада с антибиотиками применяетсяпри ранениях мягких тканей: на расстоянии 2–3 см. от края раны тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. Через анестезированный участок кожи в ок­ружности раны, не затрагивая ее, инфильтрируют ткани 40–60 мл. 0,25% раствора новокаина с добавлением соответствующего анти­биотика.

3. ПРОВОДНИКОВУЮ – когда раствор анестетика подводится непосредственно к нерву, отвечающему за чувствительность данной анатомической области;

1) межреберное обезболивание применятся при травмах, связанных с переломами ребер. Схема действия:

- пострадавший сидит, облокотясь на столик, или лежит на здоровом боку;

- кожу спины обрабатывают антисеп­тическим раствором;

- анестезируют кожу и подкожную клетчатку у нижнего края наружной поверхности ребра на середи­не расстояния от остистых отростков грудных позвон­ков до внутреннего края лопатки;

- медленно вводя новокаин, продвигают иглу до упора в ребро, оттягивают ее на 2–3мм. назад, ее ко­нец направляют книзу, смещая при этом мягкие ткани; - соскальзывая с нижнего края ребра, конец иглы попа­дает в область нервно-сосудистого пучка, куда и вво­дят 3 - 5 мл. 1 - 2% раствора новокаина;

- не вынимая иглы, продвигают ее по наружной поверхности ребра к его верхнему краю и вводят 2–3 мл. 1–2% раствора новокаина. При переломе несколь­ких ребер процедуру повторяют в соседних межреберьях;

2) блокада места перелома кости применяется при закрытых переломах длинных трубчатых костей, ребер, пальцев кисти и костей стопы. Схема действия:

- область перелома обрабатывают антисептическим раствором и отгораживают стерильным материалом;

- над местом перелома тонкой иглой вводят в кожу и подкожную клетчатку 0,25% раствор новокаина;

- на 10-миллилитровый шприц с 2% раствором новокаина надевают длинную иглу и проводят ее, посылая вперед новокаин, до кости в месте перелома;

- иглу оттягивают назад на несколько миллимет­ров и, если затягивают кровь, то убеждаются, что конец иглы располагается в окружающей перелом гематоме;

- после этого в гематому вводят от 5 до 20 мл. 2% раствора новокаина. Де­тям и престарелым применяют 1% раствор новокаина. Обезболивание наступает через 5 - 10 мин.