Первичный туберкулез
- развивается при первой встрече организма с инфектом
- сенсибилизация и аллергия, реакции ГНТ
- преобладают экссудативно-некротические изменения
- гематогенная и лимфогенная генерализация
- параспецифические реакции: васкулиты, артриты, серозиты и т.д.
Путь заражения аэрогенный или алиментарный. Болеют преимущественно дети.
Патологическая анатомия. Морфологическое проявления первичного туберкулеза – первичный туберкулезный комплекс: 1) первичный аффект; 2) лимфангиит; 3) лимфаденит.
При аэрогенном заражении очаг располагается под плеврой в задненижних отделах верхних долей или задневерхних отделах нижних долей. Развивается небольшой очаг с накоплением в альвеолах серозного экссудата с нейтрофилами и макрофагами, в дальнейшем подвергающийся казеозному некрозу. Процесс быстро распространяется на лимфатические сосуды, по ходу которых в периваскулярной ткани образуются туберкулезные бугорки, и лимфатические узлы, в которых возникает тотальный казеозный туберкулезный лимфаденит. Процесс может распространиться и на прилегающую клетчатку.
При алиментарном заражении в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки формируются туберкулезные бугорки с некрозом и последующим образованием язвы в слизистой оболочке – первичный аффект. Также возникают лимфангиит и лимфаденит.
Течение первичного туберкулеза:
3 варианта:
- затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса
- прогрессирование с генерализацией процесса
- хроническое течение.
•Затухание начинается в первичном легочном очаге.
Экссудативные изменения сменяются продуктивными – формируется туберкулезная гранулема. Вокруг некроза частоколом располагаются эпителиоидные клетки. Между ними и снаружи от них располагаются лимфоциты. Характерны многоядерные клетки Пирогова- Лангханса. Казеозные массы постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвествляются. Путем метаплазии могут образовываться костные балки, происходит оссификация. Заживший первичный очаг называется очагом Гона. На месте лимфангиита образуется фиброзный тяж, в лимфатическом узле происходят те же изменения, что и в первичном очаге, только медленнее.
•Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса имеет 4 формы:
- гематогенная
- лимфогенная
- рост первичного аффекта
- смешанная.
Гематогенная форма генерализации связана с ранним попаданием микобактерий в кровь и их оседанием в разных органах с образованием милиарного туберкулеза или крупных очагов. Очаги Симона – отсевы в верхушки легких.
Лимфогенная генерализация характеризуется вовлечением в специфическое воспаление регионарных лимфоузлов.
Рост первичного аффекта – наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. Наступает казеозный некроз зоны перифокального воспаления, вокруг первичного очага образуются свежие участки экссудативного воспаления, сливающиеся между собой. Первичный ацинозный очаг увеличивается до лобарного, который превращается в лобарную казеозную пневмонию, заканчивающуюся летально – скоротечная чахотка. В другом случае первичный очаг казеозной пневмонии расплавляется, и образуется первичная легочная каверна. Процесс принимает хроническое течение – первичная легочная чахотка – напоминает вторичный фиброзно-кавернозный туберкулез, но отличается наличием казеозного бронхоаденита.
Смешанная форма генерализации характерна для ослабленных больных.
Исходы прогрессирования первичного туберкулеза:
- смерть от общей генерализации и туберкулезного менингита
- рубцевание первичного очага и его отсевов.
•Хронически текущий первичный туберкулез. Специфическое воспаление принимает медленно прогрессирующие течение с чередованием вспышек и затуханий. При этом наступает сенсибилизация организма, повышается его чувствительность к неспецифическим воздействиям.
Гематогенный туберкулез
- послепервичный туберкулез, возникает у больных, у которых первичная инфекция оставила изменения в виде очагов – отсевов в различные органы или не полностью зажившие фокусы в ЛУ
- преобладает продуктивная тканевая реакция
- склонность к гематогенной генерализации.
3 разновидности гематогенного туберкулеза:
1) генерализованный гематогенный туберкулез
2) гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких
3) гематогенный туберкулез с преимущественными внелегочными поражениями
•Генерализованный гематогенный туберкулез – наиболее тяжелая форма заболевания с равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных бугорков и очагов, встречается крайне редко.
-В одних случаях во всех органах формируются некротические очажки без пролиферации или со слабовыраженной экссудацией – некротический вид генерализованного туберкулеза или острый туберкулезный сепсис.
-В других случаях во всех органах появляются продуктивные милиарные бугорки – острый общий милиарный туберкулез (часто заканчивается менингитом)
-У ослабленных больных может наблюдаться острый общий крупноочаговый туберкулез.
•Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких характеризуется преобладанием высыпаний в легких, в то время как в других органах они отсутствуют или единичны.
-Наличие в легких мелких милиарных очагов свидетельствует о милиарном туберкулезе легких, который бывает острым и хроническим
При остром: легкие вздутые, пушистые, мелкие очаги густо рассеяны в верхних сегментах. Встречается редко, часто заканчивается менингитом.
При хроническом возможно рубцевание очагов и стойкая эмфизема легких.
-Выделяют хронический крупноочаговый, или гематогенно-диссеминированный, туберкулез легких, характерный для взрослых, при котором отмечается кортикоплевральная локализация очагов, продуктивная тканевая реакция, сетчатый пневмосклероз, эмфизема и наличие внелегочного очага.
•Гематогенный туберкулез с преимущественным внелегочным поражением развивается из очагов-отсевов, занесенных в тот или иной орган в период первичной инфекции. Поражаются преимущественно кости скелета, мочеполовая система, кожа и др. Различают очаговую и деструктивную формы, имеющие острое или хроническое течение.
Вторичный туберкулез
- реинфекционный туберкулез, развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию
- избирательно легочная локализация
- контактное интраканаликулярное распространение
- смена клинико-морфологических форм (фаз процесса).
8 форм вторичного туберкулеза (одновременно и фазы развития):
- острый очаговый туберкулез
- фиброзно-очаговый туберкулез
- инфильтративный туберкулез
- туберкулема
- казеозная пневмония
- острый кавернозный туберкулез
- фиброзно-кавернозный туберкулез
- цирротический туберкулез
•Острый очаговый туберкулез морфологически характеризуется очагами реинфекта Абрикосова в I-II сегменте чаще правого легкого. Начальные проявления состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфическое воспаление по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония, вокруг которой быстро формируется вал лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В ЛУ корня легкого развивается реактивное неспецифическое воспаление. При своевременном лечении или спонтанно процесс затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной, очаги казеозного некроза инкапсулируются и петрифицируются, появляются ашофф-пулевские очаги реинфекта (петрифицированные Абрикосова), процесс на этом заканчивается.
•Фиброзно-очаговый туберкулез – фаза течения острого очагового, когда после заживления очагов Абрикосова вновь вспыхивает воспаление, которое остается в пределах I-II сегментов.
•Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании очагового или обострении фиброзно-очагового, экссудативные изменения выходят за пределы дольки или даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над незначительными казеозными изменениями. Такой очаг называется ранними инфильтратами Ассманна-Редекера. Неспецифическое перифокальное воспаление рассасывается, в период заживления остаются 1-2 небольших казеозных фокуса, которые в дальнейшем инкапсулируются.
•Туберкулема – своеобразная фаза инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой. Нередко на рентгенограмме принимается за периферический рак легкого.
•Казеозная пневмония наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате которого казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются казеозно-пневмонические очаги, которые, сливаясь, занимают крупные участки легких. Легкое при этом увеличено, плотное, на разрезе желтого цвета, на плевре – фибринозные наложения.
•Острый кавернозный туберкулез. Характерно быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очага-инфильтрата или туберкулемы. Полость распада образуется в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс. Стенка каверны неоднородна: внутренний слой состоит из казеозных масс, наружный – из уплотненной в результате воспаления легочной ткани.
•Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка, развивается из острого кавернозного туберкулеза, если он принимает хроническое течение Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний – некротический, средний – туберкулезная грануляционная ткань, наружный – соединительнотканный. Среди прослоек соединительной ткани видно участки ателектаза легкого.
•Цирротический туберкулез возникает, когда вокруг каверны происходит мощное образование соединительной ткани, а месте зажившей каверны образуется рубец, появляются плевральные сращения. Легкое деформированно, плотное, малоподвижное, появляются бронхоэктазы.
Осложнения. Разнообразны. При первичном туберкулезе развиваются туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит. При костном наблюдаются секвестры, деформации, поражения мягких тканей, абсцессы, свищи. При вторичном наибольшее количество осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого в плевральную полость. В связи с длительным течением любая форма туберкулеза осложняется амилоидозом, особенно часто при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, кровотечения, амилоидоза и от послеоперационных осложнений
Туберкулезный менингит (ГЭ)
Вариант гематогенной генерализации туберкулеза легких вслед-ие нар-я прониц кров с-дов.
На препарате: утолщенные мягкие оболочки, очаги некроза, эпителиоидн кл-ки, гигант-е кл-ки Лангханса, лимфоциты.
Доп инф-а: Осн-ые изм-я на базал п-ти ГМ (экссудативно-некротич или продуктивн хар-р), мб васкулит с тромбозами -> инфаркт ГМ. Фибриноидный некроз стенки сосудов.
или 72