Параклинические исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, комплекс серологических реакций на сифилис.
Микробиологические исследования: исследование гноя из очагов поражения с выделением культуры и определением чувствительности к антибиотикам.
Иммунологические исследования: определение популяций и субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, сывороточных IgA, IgM, IgG и др.
Гистологические исследования.
Рекомендуется также консультация терапевта, эндокринолога, невропатолога.
18. На прием к дерматовенерологу обратился больной с жалобами на появление высыпаний на коже живота, лобковой области. Субъективных ощущений нет.
Какой диагноз можно предположить? Контагиозный моллюск. Вирусное поражение эпидермиса в виде полушаровидных узелков розового цвета, величиной до горошины с пупковидным вдавлением в центре. Вирус группы оспа, семейство поксовирусов.
С какими заболеваниями следует дифференцировать данный дерматоз? Диссиминированный контагиозный моллюск – бородавки (вульгарные, плоские), угревая сыпь, милиум, фолликулиты, аллергический дерматит. Единичные элементы контагиозного моллюска – кератоакантома, базалиома, плоскоклеточный рак. У ВИЧ инфицированных необходимо искл глубокий микоз.
19. К дерматовенерологу обратился пациент с жалобами на наличие высыпаний на коже пальцев рук. Болен 2 года, не лечился. При осмотре: на коже тыльной поверхности пальцев рук определяются папулы цвета нормальной кожи, округлые плотные с шероховатой поверхностью.
Какой диагноз можно предположить? Бородавки. Вирус папилломы человека.
Наметьте план лечения. Прижигающие средства – солкодерм, ферезол, 10-20 % салицилово-молочный коллодий, 10-20% раствор нитрата серебра, 50 % раствор трихлоруксусной кислоты, 40% салициловый пластырь. Цитотоксические препараты – 25% раствор подофиллина, «Кондилин», колхаминовая мазь (1 р в нед). Кератолитические растворы, мази, лаки. Противовирусные препарты (5% теброфеновая мазь, 3% оксолиновая мазь). Криотерапия жидким азотом. Диатермокоагуляция. Углекислотный лазер. Гипносуггестивная терапия.
20. У больного после нервного стресса на сгибательной поверхности конечностей появились зудящие высыпания. При осмотре: отмечаются папулы полигональных очертаний красновато-фиолетового цвета с пупковидным западением в центре. На поверхности папул заметен серовато-белый рисунок, при боковом освещении - восковидный блеск.
Какой диагноз можно предположить? Красный плоский лишай
Проведите дифференциальную диагностику.
Дифференциальную диагностику красного плоского лишая необходимо проводить с лейкоплакией, кандидозом; красной волчанкой; папулезным сифилисом; аллергическим стоматитом; хронической травмой; болезнью Боуэна.
При лейкоплакии в отличие от красного плоского лишая участок ороговения имеет вид слегка возвышающейся над уровнем слизистой оболочки сплошной белесоватой бляшки, вокруг которой слизистая оболочка не изменена, папулы отсутствуют. В отличие от красного плоского лишая лейкоплакия локализуется преимущественно в передних отделах полости рта, чаще в области слизистой оболочки углов рта, щек.
Дифференциальная диагностика с кандидозом основывается на различиях в клинических проявлениях. При кандидозе нет четкого рисунка на слизистой оболочке рта; при поскабливании белый налет снимается частично или полностью. Папулы же красного плоского лишая не удаляются. Окончательный диагноз ставят на основании данных бактериоскопических исследований.
Очаги поражения на слизистой оболочке рта при красной волчанке локализуются в основном на губах, щеках и реже на нёбе. Они гиперемированы, инфильтрированы, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления, в центре которого атрофия. Этого не бывает при красном плоском лишае. Папулезные элементы по периферии очага поражения при красной волчанке отсутствуют.
Сифилитические папулы отличаются большими размерами, имеют круглую или овальную форму. Их поверхность покрыта сероватобелым налетом, легко снимающимся при поскабливании. В мазках с поверхности обнаженной эрозии обнаруживают бледные трепонемы. Реакция Вассермана положительная.
От аллергического стоматита красный плоский лишай дифференцируют на основании данных анамнеза, (взаимосвязь поражения и действия аллергена), а также результатов аллергологических проб.
Следует отличать поражение слизистой оболочки рта при красном плоском лишае от сходных изменений при хронической механической травме, при которой зона поражения соответствует действию травмирующего фактора, после устранения которого очаг воспаления быстро ликвидируется.
Буллезную и эрозивноязвенную форму красного плоского лишая необходимо также дифференцировать от других заболеваний, при которых имеются пузыри и эрозии. Это многоформная экссудативная эритема, ака1 политическая и нсакантолитическая пузырчатка, эрозивноязвенная форма хронической красной волчанки.
Гиперкератотическую форму нужно отличать от веррукозной лейкоплакии и рака.
21. Пациентка 62 лет заметила изменение формы и цвета ногтевых пластинок пальцев кистей в течение 5 лет. Беспокоят зуд и сухость кожи кистей.
Какой диагноз можно предположить? Онихомикоз
Опишите характер изменений ногтевых пластинок кистей.
В данном случае мы наблюдаем дистальную форму онихомикоза. При этом элементы гриба проникают в ноготь с пораженной кожи в области нарушенного соединения дистального (свободного) конца ногтя и кожи. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста ногтя в обратном направлении, что вполне допустимо, учитывая возраст пациентки (65 лет).
Укажите лабораторные методы диагностики.
Для лабораторной диагностики онихомикозов используется микроскопическое и культуральное исследование. Микроскопическое исследование дает заключение только о грибковой природе инфекции, но не о виде гриба – возбудителя. Для культурального исследования используют посев материала на стандартную среду Сабуро. Идентификацию видов обычно проводят при микроскопическом исследовании выросшей культуры или путем пересева на селективные среды.
22. Женщина 24 лет пришла на прием к гинекологу с жалобами на наличие нескольких «язвочек» в области больших половых губ, которые появились через 2 дня после случайной половой связи с матросом, возвратившимся из дальнего плавания. При осмотре: язвы от 0,2 до 1,5 см в диаметре мягкой консистенции, с подрытыми краями, с неровным дном, покрытым гнойным налетом. При пальпации язвы болезненны.
Какой диагноз можно предположить? Мягкий шанкр Дифференциальный диагноз. В дифференциальной диагностике мягкий шанкр следует отличать от твердого шанкра, эрозивного и гангренозного вульвита, острой язвы Липшютца, дифтерии половых органов, туберкулезных язв. Укажите лабораторные методы диагностики.
проводят бактериоскопию, культуральное исследование, интрадермальную пробу с аллергеном H.ducrey, тест с аутоинокуляцией, гистологическое исследование биопсийного материала.
23. Больная обратилась к врачу с жалобами на высыпания на коже, боли в правой половине грудной клетки, слабость, плохой сон. Заболевание связывает с переохлаждением. При осмотре: на коже правой боковой поверхности туловища линейно по ходу рёбер определяется несколько очагов, состоящих из сгруппированных пузырьков на эритематозном фоне. Расположение очагов унилатеральное.
Какой диагноз можно предположить? Опоясывающий лишай
Дифференциальный диагноз.
Опоясывающий герпес дифференцируют от экземы, ветряной оспы, простого герпеса, стрептогенного импетиго.
Признаками, на основании которых опоясывающий герпес отличают от экземы, являются асимметричность поражения (при экземе - симметричность), наличие болей (при экземе - зуд), герпетиформное расположение пузырьков в отличие от рассеянного при экземе. Гистологически выявляют баллонирующую дистрофию при герпесе и спонгиоз при экземе.
От ветряной оспы опоясывающий герпес отличается как характером основных первичных элементов, так и их расположением: при герпесе они локализуются по ходу нерва, при оспе наблюдается диссеминированное поражение. При ветряной оспе первичными элементами являются мелкие узелки, превращающиеся в пузырьки с центральным вдавлением, а не герпетиформные пузырьки. Высыпания покрываются тонкими корочками, при отпадении которых остаются слегка розоватые пигментные пятна и атрофические рубчики.
Высыпания появляются толчкообразно, на фоне температурной реакции организма, поэтому на лице и туловище можно встретить высыпания в различных стадиях развития, что не характерно для опоясывающего герпеса.
24. К дерматологу обратился пациент с жалобами на появление безболезненных образований на половом члене. При осмотре отмечаются образования на тонкой ножке, напоминающие «петушиный гребень». Серореакции отрицательные.
Какой диагноз можно предположить? Папиломавирусная инфекция полового члена.
Дифференциальный диагноз.
Экзофитные кондиломы дифференцируют с другими кожными заболеваниями (широкими кондиломами при сифилисе, плоскоклеточными кондиломами, псориазом, контагиозным моллюском и др.
25. У больного на коже туловища, разгибательных поверхностях конечностей располагаются папулы, бляшки, покрытые серебристо – белыми чешуйками, легко снимающиеся при поскабливании; отмечаются положительные феномены «терминальной пленки», «стеаринового пятна», «точечного кровотечения». Также пациент обратил внимание на изменение ногтевых пластинок кистей. Ухудшение кожного процесса наблюдается в зимнее время года.
Какой диагноз можно предположить? Бляшковидный псориаз
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику? Обычный псориаз надо отличать от парапсориаза, папулезного сифилида, красного плоского лишая, премикотической стадии грибовидного микоза, эритрокератодермий.
26. К дерматовенерологу обратился пациент с жалобами на появление высыпаний на половом члене. При осмотре обнаружены эрозии до 0,5 см в диаметре. Паховые лимфоузлы увеличены, плотноэластической консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации.
Какой диагноз можно предположить? Первичный сифилис
Укажите лабораторные методы диагностики.
Обнаружение T.pallidum в материале из очагов поражения,лимфатических узлов,амниотической жидкости,ликвора –
- Темнопольная микроскопия - Обнаружение типичных форм трепонемы
- Прямая реакция иммунофлюоресценции(РИФ-Тр) - Наличие флюоресцирующих трепонем
- Полимеразная цепная реакция - Обнаружение специфической ДНК T.pallidum
Нетрепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотке крови антител против фосфолипидов тканей,разрушенных сифилитической инфекцией и липидов мембраны Т.pallidum
- Макроскопический тест. Тест быстрых плазменных реагинов(Rapid Plasma Reagins, RPR)
- Микроскопический тест VDRL (Venereal Disease Research laboratory)
Количественный тест VDRL - Реакция связывания комплимента (Реакция Вассермана)
Трепонемные серологические тесты - обнаружение в сыворотки крови антител против антигенов бледной трепонемы
- Реакция иммунофлюоресценции
- Реакция пассивной гемоагглютинации
- Иммуноферментный анализ
- Иммуноблотинг
- Реакция иммобилизации бледных трепонем РИБТ
27. На приеме у дерматовенеролога ребенок 10 лет с очагом облысения на волосистой части головы. При осмотре очаги округлой формы со слабовыраженными признаками воспаления и шелушением, границы их нечеткие. Волосы в очагах поражения обломаны на высоте 1-2 мм над уровнем кожи. При обследовании под лампой Вуда свечения нет.
Какой диагноз можно предположить? Поверхностная трихофития волосистой части головы.
Укажите лабораторные методы диагностики. Микроскопически в чешуйках из очагов на гладкой коже обнаруживаются извитые нити септированного мицелия. Возбудители поверхностной и хронической трихофитии - антропофильные грибы Trichophyton tonsurans и Trichophyton violaceum поражают волосы однотипно - они являются эндотриксами, то есть располагаются внутри волоса. При микроскопическом исследовании под большим увеличением пораженный волос имеет четкие границы и заполнен крупными спорами гриба, располагающимися параллельными продольными цепочками. Подтвердить поражение волоса по типу endothrix может несложный вспомогательный прием: на покровное стекло препарата следует надавить шпателем или пинцетом - в месте разрыва оболочки волоса споры высыпаются кучкой наружу. Таким образом, однотипное поражение волоса возбудителями антропофильной трихофитии не позволяет идентифицировать, какой именно гриб - Trichophyton tonsurans или Trichophyton violaceum является причиной заболевания. Вместе с тем, если нет необходимости в точном определении возбудителя (при помощи культуральной диагностики), оценка характера поражения волоса может вполне удовлетворить практического врача.
28. Больной 28 лет обратился к дерматовенерологу с жалобами на поредение волос на волосистой части головы бровях и ресницах, наличие пятнистых и папулезных высыпаний на коже туловища. При обследовании обнаружены положительные результаты серологических реакций.
Какой диагноз можно предположить? Вторичный сифилис
Проведите дифференциальную диагностику.
Пигментный сифилид необходимо дифференцировать с профессиональной лейкодермой.
Сифилитическая алопеция, ее следует дифференцировать с 1) гнездной плешивостью, которая отличается прежде всего внезапностью появления. Гнездная плешивость характеризуется наличием чаще небольшого количества (1 – 4) сравнительно крупных очагов облысения, правильных очертаний. Волосы в очагах поражения в отличие от сифилитической алопеции отсутствуют полностью, а по периферии очага представляются расшатанными и легко удаляются. Кожа облысевших участков представляется гладкой и блестящей, напоминает биллиардный шар.
2) с поверхностной трихофитией волосистой части головы, которая встречается в основном у детей. В очагах поражения при трихофитии всегда можно видеть шелушение и коротко обломавшиеся пораженные грибком волосы. При хронической трихофитии волосистой части головы у взрослых одним из постоянных симптомов этого заболевания является наличие мелких (величиной с чечевицу) плешинок с атрофически измененной кожей. Эта картина напоминает "мех, изъеденный молью", однако здесь имеют место стойкие рубцовые изменения в области плешинок.
Папулезный сифилид следует дифференцировать с:
1) Красным плоским лишаем при котором папулы имеют полигональные очертания, цвет красный с буроватым или синюшным оттенком. Для них характерен восковидный блеск при боковом освещении, пупкообразное вдавление в центре, на поверхности серовато-белый сетчатый рисунок (симптом Уикхема); высыпания сопровождаются сильным зудом. Излюбленная локализация – сгибательные поверхности предплечий, кисти, голени, слизистые оболочки. Папулы плоские обладают периферическим ростом; сливаются образуя группировки в виде колец или бляшки. На местах физического, химического, механического раздражения появляются типичные папулы красного плоского лишая (симптом Кебнера). Течение заболевания длительное – от нескольких месяцев до многих лет.
2) Псориазом. Папулы при псориазе обладают периферическим ростом, сливаются между собой, покрыты серебристо-белыми чешуйками; при поскабливании наблюдается симптом стеаринового пятна, псориатической пленки, точечного кровотечения (псориатическая триада). Излюбленная локализация – разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы. Течение хроническое, рецидивирующее. При псориазе папулезные высыпания розовато-красного цвета, при прогрессировании псориатического процесса по периферии папул появляется эритематозный ободок, а при регрессировании – депигментированный (псевдоатрофический) ободок. Серологические реакции отрицательные.
3) Остроконечными кондиломами, которые отличаются от широких кондилом тем, что располагаются на тонкой ножке и состоят из отдельных мелких долек, похожих на петушиный гребень. Поверхность их покрыта сосочковыми разрастаниями и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Цвет остроконечной кондиломы розовато-красный, кожа в окружности не изменена. Возбудителем остроконечной кондиломы является фильтрующийся вирус. У мужчин кондиломы часто локализуются в венечной борозде полового члена, наружного отверстия уретры, на внутреннем листке препуциального мешка и в области заднего прохода; у женщин – на промежности, на половых губах, вокруг заднего прохода. Остроконечные кондиломы никогда не имеют в основании плотного воспалительного инфильтрата.
4) Геморроидальными узлами. В отличие от вегетирующих папул в области заднего прохода узлы при геморрое бывают болезненны, нередко кровоточат, не имеют плотного инфильтрата; характерно хроническое течение. В сомнительных случаях рекомендуется производить исследование на бледную трепонему и анализ на серологические реакции.