Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени
В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра эндокринологии
Заведующий кафедрой:
профессор, д.м.н.
Родионова Т.И.
Преподаватель: Орлова М.М.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: Х.Т.Н., 68 лет
Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7,5%.
Куратор: студентка 4 курса
лечебного факультета 35 группы
Абраамян С.А.
Саратов, 2017г.
Anamnesis vitae.
Больная живет в Саратове, в собственной квартире. Росла и развивалась соответственно своему возрасту.
Перенесенные заболевания: в детском возрасте – ветряная оспа, краснуха, ОРВИ – 1 р/год.
Туберкулез, сифилис, гепатит, ВИЧ – отрицает.
Перенесла операцию по удалению жёлчного пузыря в? году.
Аллергический анамнез не отягощён.
Наследственность отягощена по развитию сахарного диабета (у матери сахарный диабет 2 типа, в 63 года).
В контакте с инфекционными больными не находилась.
Гемотрансфузию не проводили.
Объективное исследование больного.
На время курации состояние больного относительно удовлетворительное. Сознание ясное. Положение: активное. Выражение лица и глаз – обычное.
Телосложение: гиперстеническое.
Рост: 163 см, Вес –90кг. Температура тела 36,6оС И
Кожа и видимые слизистые обычного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций, тургор кожи снижен.
Изменение трофики кожи конечностей: кожа сухая, бледная, кисти и стопы прохладные на ощупь.
Состояние ногтей и волос: обычное. Тип оволосения по женскому типу
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, распределена равномерно. Отеков нет.
Мышечная система: без патологии.
Движение во всех суставах безболезненные, в полном объеме.
Сердечно – сосудистая система.
Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечного горба нет. Набухание яремных вен, а также эпигастральная пульсация отсутствуют. Частота сердечных сокращений 80 в минуту.
Пульс 74 ударов/мин, ритмичный, мягкий, среднего наполнения, среднего напряжения, синхронный на обеих руках. Пульсация на периферических артериях определяется.
Верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок, систолическое, диастолическое дрожание пальпаторно не определяется.
Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая - по правой парастернальной линии в четвертом межреберье, левая – по левой среднеключичной линии в пятом межреберье, верхняя – в третьем межреберье на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.
АД -120/25 мм рт. ст. Над всеми аускультативными точками тоны ритмичные, приглушены. Патологические тоны и шумы не выслушиваются.
Органы дыхания.
Тип дыхания – везикулярное, ограничений подвижности грудной стенки нет. Одышки на момент курации нет. Дыхание через нос не затруднено. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не задействована. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки гиперстеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Высота стояния верхушек легких справа 3 см, слева 3 см, поля Кренига – справа и слева 6 см.
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки звук одинаковой громкости, ясный легочный.
Линия перкуссии
Нижние границы легких:
Справа
Слева
Парастернальная
VI м/р
Не определяется
Среднеключичная
V ребро
Не определяется
Передняя подмышечная
VI ребро
VI ребро
Средняя подмышечная
VII ребро
VIIIребро
Задняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Лопаточная
XI ребро
XI ребро
Паравертебральная
На уровне остистого отростка ThX
Аускультативно над всеми легочными полями с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, хрипов, крепитации нет.
Органы пищеварения.
Жалоб нет. Слизистая щек мягкого и твердого неба, задней стенки глотки, небных дужек: розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Полость рта санирована. Десны не изменены. Язык покрыт белым налетом. Живот округлой формы, симметричный, активно, равномерно, участвует в дыхании. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний и расширений подкожных вен живота не определяется. Стул регулярный оформленный.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтика сохранена.
При глубокой пальпации: пальпируется нижний край правой доли. При глубокой пальпации селезенка не определяется.
Стул ежедневный, оформленный, безболезненный.
Мочевыделительная система.
Жалоб нет. При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Напряжения поясничных мышц нет. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Мочеиспускание безболезненное.