І.Паспортная часть
Ф.И.О:Исмаилов Кажыгелды Альмуханович
Дата рождения,возраст: 28.09.1966(51)
Домашний адрес: Сарыаркинский район, ул.Феникова 227
Место работы: ТОО. АО. Беркут-водитель
Дата и время поступления: 24.09.17 18:36
Основной диагноз:Острый аллергоз.Аллергическая крапивница.
Жалобы при поступлении:на высыпания по всему телу,кожный зуд.
Anamnesis morbi: Данное состояние в течение 4 дней. Связывает с приемом флемоклав солютаб,принимал по поводу простуды.Самостоятельно принял 2 таблетки супрастина, без эффекта.В связи с появлением ярко красных высыпаний по всему телу, вызвали СМП, поставили в/в преднизолон, был доставлен в ургентную ЦДБ. Госпитализирован в отделение терапии.
Anamnesis vitae: Вирусный гепатит, туберкулез,вен.заболевания отрицает. Операции и травмы отрицает. На ДУ не состоит. Гемотрангсфузии отрицает.
Аллергоанамнез: со слов ранее не отягощен.
STATUS PRESENTS
Cостояние больной удовлетворительное, положение в постели активное, сознание
ясное. На внешний вид возраст больной соответствует паспортному. Телосложение
правильное, нормостеническое.
Температура тела 36.2 С.Пониженного питания.Кожные покровы:эритематозные высыпания в области шеи, туловища, верхних и нижних конечностей, не возвышающиеся над кожей, местами сливного характера, при надавливании исчезают, следы расчесов в области рук.Видимые слизистые: физиологической окраски, чистые. Состояние ногтей без патологии. Подкожно – жировая клетчатка выражена умеренно (толщина жировой складки над пупком 2 см). Отеки не определяются, периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита обычно, в тонусе. Атрофий и болезненностей нет.
Костная система без особенностей. При ощупывании позвоночника, костей
конечностей болезненности, деформаций не наблюдается. Суставы не изменены,
ограничения подвижности нет. Припухлость и краснота отсутствуют. Щитовидная
железа не пальпируется. Зрачки симметричные, реакция на свет быстрая, живая,
содружественная. Ригидность затылочных мышц не определяется. Симптом Кернига
отрицательный.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, 68 уд/мин., удовлетворительного наполнения и
напряжения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется, мягкая.
Пульсация сосудов стоп сохранена. Патологических периферических пульсаций,
сердечного горба, сердечного толчка не обнаружено. Видимый верхушечный толчок
отсутствует, верхушечный толчок приходится на ребро. Эпигастральная и
ретростернальная пульсация отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости
| Справа | Слева |
| 1мр.L.sternalis dextra | 2мрL.sternalis sinistra |
| 2мрL.sternalis dextra | 2мрL.sternalis sinistra +0,5см.кнаружи |
| 3мрL. Sternalis dextra+0,5см. кнаружи | 3мр.L.parasternalis sinistra |
| 4мр. 1см. кнаружи от L. Sternalis dextra | 4мр. 1см. кнаружи от L.parasternalis sinistra |
| 5мр.относительная пече ночная тупость | 1см. кнутри отL.medioclavicularis sinistra |
Размеры и конфигурация относительной сердечной тупости не изменены.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая-L.sternalis sinistra.
Верхняя-нижний край IV ребра.
Левая-L.parasternalis sinistra.
В пределах нормы. Тоны сердца ясные, громкие. Акцентов и шумов нет.
АД 120/80 мм. Рт. Ст.
Дыхательная система
ЧД 18 в 1 мин. Грудная клетка правильной формы, симметричная. В акте дыхания
вспомогательные мышцы не участвуют. Симптомы Штенберга и Потенжера
отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание не изменено. Перкуссия
легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных
полей определяется ясный легочный звук. Дыхание жесткое, побочных
дыхательных шумов нет.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью
легочных полей определяется ясный легочный звук
| линия | справа | слева |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.parasternalis | 5 ребро | - |
| l.medioclavicularis | 6 ребро | - |
| l.axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| l.axillaris media | 8 ребро | 9 ребро |
| l.axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| l. scapulars | 10 межреберье | 10 межреберье |
| l.paravertebralis | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
| слева | справа | |
| спереди | 5 см | 5 см |
| сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Поля Кренига:справа и слева по 8 см.
Подвижность легочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Границы легких, высота стояния верхушек, поля Кренига в пределах нормы.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких, шума
трения плевры нет.
Система органов пищеварения
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ яркая, сухая переход в
слизистую часть губы выражен, язык влажный, не обложен. Десны розовые, не
кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не
выступают, чистые. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте
дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая,
безболезненная, ненапряженная.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется
безболезненная, ровная, эластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и
поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии
свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом
висцпроптоза отицительный. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой
перистальтики не отмечается. Кишечник: ощупывание по ходу ободочной кишки
безболезненно, шум плеска не определяется. Симптомов раздражения брюшины
нет.
Печень и желчный пузырь. Верхняя граница относительной печеночной тупости в
межреберье. Нижний край печени из под реберной дуги не выступает. Симптомы
Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный.
Селезенка не пальпируется. Перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и
нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Стул оформленный,
запоров и поносов нет.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки и поколачивание по поясничной
области с обеих сторон безболезненны.
Система крови.
При надавливании и покалачивании над плоскими костями болезненность не
определяется.
· Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется
Лимфатическая система
Лимфатицеские узлы всех групп не пальпируются
Обоснования клинического диагноза
Больной Исмаилов К.А. поступил в ЦДБ.
При поступлении предъявляет жалобы на возникновение кожного зуда, гиперемии,
появление редких и мелких волдырей, такие жалобы беспокоят больного в течение 4 дней.
У больного можно выделить следующие синдромы:
· Кожный
На основании анамнестических данных, жалоб больного можно думать о
наличии аллергической крапивницы, для которой характерно:
· Образование волдырей, ярко розового цвета, приподнимающихся над
уровнем кожи, кожный зуд, гиперемия кожи, жжение кожи.
Клинический диагноз: Острый аллергоз.Крапивница средней степени тяжести.
Дифференцировать это заболевание необходимо с:
· Псевдоаллергической крапивницей, для нее характерно:сочетание с
заболеваниями пищеварительной системы, нет аллергологического анамнеза,
начало заболевания в среднем возрасте, зависимовть от дозы аллергена и
способа его введения.
· Чесоткой для которой характерно:мучительный зуд усиливающийся
ночью, корочки иссадины от рассчесов, заболевают несколько членов семьи,
высыпания располагаются на конечностях,бедрах,подмышечных впадинах
,диагноз подтверждается при микроскопии соскобов кожи.
· Многоформой экссудативной эритемой,для нее характерно
поражение кожи, слизистой полости рта, губ и конъюктивы глаз, после нее
остается пигментация и шелушение.
· Отеком Квинке(характерно внезапное развитие ограниченного отека
кожи и подкожной жировой клетчатки-губы, щеки, веки, какие-либо ощущения у
больного отсутствуют,через некоторое время может самостоятельно проходить.)
Для постановки окончательного диагноза необходимо провести лабораторные и
инструментальные исследования,дальнейшее наблюдение за больной.
План обследования · Общий анализ крови· Общий анализ мочи(плотность,наличие белка, сахара и т.д.)· Клинический анализкрови(эритроциты.ЦП,лимфоциты,СОЭ,моноциты,лейкоциты и т. д.)· Биохимический анализкрови(холестерин,биллирубин,креатинин,АЛТ,АСТ,сахар· Кровь в иммунологическую лабораторию наиммуноглобулины,циркулирующие иммунные комплексы,комплемент,фагоцитознейтрофилов· Экг(возможные нарушения ритма, нарушения проведения)· Консультация аллерголога(выявление возможных аллергенов)· Консультация дермотологаКровь на ВИЧ инфекцию, гепатит Результаты лабораторных и инструментальных исследований Данные лабораторных исследований: Клинический анализ крови от 13.03.01. гемоглобин 163 г\лэритроциты 4.61 х 10 в 12 степени на литрцветной показатель 0.95количество лейкоцитов 6,5 х 10 в 9 степени на литрэозинофилы 2сегментоядерные 49лимфоциты 49моноциты 6СОЭ 3мм./в часРезультаты анализа в норме Анализ мочи 13.03.01. Цвет- светло-желтыйРеакция- кислаяудельный вес -1012белок - нетсахар- 0лейкоциты 1-2 в поле зренияэритроциты -нетэпителий плоский 1-3 в поле зренияРезультаты анализа в норме Биохимический анализ крови от13.03.01:мочевина 6.4 - нормакреатинин 0,06 - нормахолестерин4.1 нормабилирубин 15.9 - нормаАЛТ - 27 – нормаАСТ-27-нормаОбщий белок-74г/л ЭКГот24.09.14 Заключение:ритм синусовый, правильный, ЧСС 75уд. в мин. Вертикальное положение ЭОС.