(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
Регистрационный номер
(заполняется уполномоченным должностным лицом)
| Разрешение на временное проживание выдано | Место для фотографии | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | |||||||||||||||||||
| Начальник | |||||||||||||||||||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||||||||||||||||||
| (подпись) | (фамилия, инициалы) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | г. | (35 х 45 мм) | ||||||||||||||||||
| М.П.3 | |||||||||||||||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моей сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или
пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 № 115-ФЗ “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть).
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)
(фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений)
| 2. Число, месяц, год рождения | 3. Пол |
4. Место рождения
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) Украина
6. Документ, удостоверяющий личность
(номер и серия документа, кем и когда выдан, если сведения
о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа)
| 7. Национальность | 8. Вероисповедание | ||
| (указывается по желанию) | (указывается по желанию) |
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации непогашенную или _______
неснятую судимость не имею
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации Иркутская область, г. Иркутск,
| “ | ” | г. |
(подпись)4
ОБОРОТНАЯ СТОРОНА
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
11. Фамилия, имя, отчество
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату их изменения)
| 12. Число, месяц, год рождения | 13. Пол |
14. Место рождения
15. Место жительства (пребывания)
(индекс, республика, край, область,
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты)
16. Документ, удостоверяющий личность
(номер и серия документа, кем и когда выдан)
17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) нет
(серия, номер и дата выдачи)
18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) нет
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
Нотариально заверенный перевод свидетельства о рождении;________________ _______
Фотографии; __________________________________________________________________
Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина и _______________
сертификат об отсутствии ВИЧ- инфекций;_____________________________________
Копия уведомления о прибытии;_________________________________________________
Копия миграционной карты;_____________________________________________________
Квитанция об уплате государственной пошлины – 1600 руб; ___________________
С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений
| подтверждаю. | |
| (подпись законного представителя) |
| Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы | |||||
| Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в | УФМС России по Иркутской области | ||||
| (наименование территориального органа ФМС России) | |||||
| сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003 № 188 “О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации”. | |||||
| (подпись заявителя, Ф.И.О.) | |||||
Заявление принято к рассмотрению
| “ | ” | г. |
Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.
| (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |