Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«Тюменская государственная медицинская академии
Министерства здравоохранения Российской Федерации»
Кафедра Факультетской Хирургии с курсом урологии
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО КУРСУ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
Методическое пособие для студентов лечебного и педиатрического факультета
Ситуационные задачи разработал ДМН, профессор
Н. А. Бородин
Тюмень 2013.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ.
Задача: 1 Больной 30 лет доставлен по экстренным показаниям. При поступлении состояние удовлетворительное. Жалобы на субфибрильную температуру. Умеренные боли в правой подвздошной области. Общее недомогание. Из анамнеза: Заболел 10 дней назад, когда появились боли по всему животу, тошнота. Через 4 часа все боли локализовались в правой подвздошной области. В течение 3-х суток боли носили интенсивный и мучительный характер. Больной принимал анальгетики. Постепенно боли уменьшились, хотя совсем не прошли. В течение последующей недели сохранялись умеренные боли в правой подвздошной области. После осмотра хирурга больной направлен в дежурную больницу. При поступлении дыхание везикулярное. Температура 37,2; Пс- 80 в 1 мин. Пальпация правой подвздошной области умерено болезненная, там же пальпируется плотное, округлое, малоподвижное образование, 12х9 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
????? Ваш диагноз
Лечения данного заболевания.
Задача: 2. Больная 36 лет была доставлена в приемное отделение с жалобами на боли в животе. Осмотрев больную, хирург поставил диагноз: острый деструктивный аппендицит и предложил ей оперативное вмешательство. Но больная отказалась от операции и самостоятельно покинула приемное отделение. На фоне приема анальгетиков боли в правой подвздошной области уменьшились, но совсем не прошли. В течение 2-х недель больную беспокоили: субфибрильная температура, общее недомогание, ноющие боли в правой подвздошной области. Больная продолжала работать. К концу второй недели состояние больной значительно ухудшилось. Боли в правой подвздошной области усилились и приняли интенсивный, пульсирующий характер. Температура повысилась до 39. Сухость во рту. Последовал вызов врача на дом. При осмотре б-ой было обнаружено резко болезненное, неподвижное образование занимающее большую часть правой подвздошной области. Язык сухой, Пс - 102 в 1 мин.
????? Сформулируйте диагноз.
Расскажите о принципах лечения данного заболевания
Каким должно быть лечение в данном случае?
Задача: 3. Больная 25 лет госпитализирована и взята на операцию по экстренным хирургическим показаниям с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При лапаротомии в рану предлежит совершенно неизмененный червеобразный отросток. Учитывая выраженные клинические и лабораторные признаки деструктивного процесса, которые наблюдались у больного перед операцией, нельзя исключить наличие другого заболевания, также требующего оперативного лечения.
????? Назовите заболевания, которые имеют очень сходную клиническую картину и точный диагноз может быть поставлен только во время операции.
Что должно быть осмотрено хирургом в обязательном порядке, прежде чем брюшная полость будет ушита?
Задача: 4 Больной 30 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Клиника острого деструктивного аппендицита не вызывала сомнений и больной был взят на операцию. Во время операции был обнаружен практически неизмененный червеобразный отросток. Вместе с тем в правой подвздошной ямке имелся выпот гнойного характера. При ревизии брюшной полости хирургом была осмотрена подвздошная кишка, прямо на кишке на расстоянии 30 см. от илео-цекального угла был обнаружен......
????? Что было обнаружено в данной ситуации?
Какая операция должна быть выполнена?
Задача: 5 Больной 20 лет был прооперирован по экстренным показаниям по поводу острого гангренозного аппендицита. Операция была выполнена через 2 суток от начала заболевания. С самого начала послеоперационного периода у больного отмечалась гектическая температура и другие признаки интоксикации. Через 2 суток состояние резко ухудшилось и стало критическим. Признаки тяжелейшей гнойной интоксикации. Подъемы температуры до 39 и выше. Озноб. Пс.- до 120 в 1 мин. Спутанное сознание. Больной не встает. При осмотре: живот умерено вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правом подреберье определяется увеличенная и болезненная печень. Появилась и нарастает желтуха. Олигурия. Лейкоциты крови - 36000 на мкл. Э1, Ю 5, П 16, С 72, М 2, Л 4.
????? О каком осложнении идет речь в данном случае?
Лечение?
Исход заболевания?
Задача: 6 Больной 18 лет госпитализирован в инфекционное отделение с жалобами на повышенную температуру до 38, частый жидкий стул. Боли в низу живота. Диагноз при поступлении: Пищевая токсикоинфекция. Несмотря на проводимое лечение состояние больного прогрессивно ухудшалось. Боли распространились на весь живот, нарастал парез кишечника. Олигурия. Через 2 суток после поступления больной был осмотрен хирургом. С Дз. Острый аппендицит больной переведен в хирургическое отделение. Лапаротомия по Волковичу. Из брюшной полости в большом количестве выделяется гнойный выпот с резким колибациллярным запахом. Обнаружен гангренозно измененный червеобразный отросток с обширными участками некрозов и перфорациями. При ревизии гнойный выпот обнаружен во всех отделах брюшной полости. Кишечные петли вздуты. Гиперемированы.
????? Сформулируйте полностью диагноз.
Опишите полный объем операции, которая должна быть
выполнена в такой ситуации. Доступ? Манипуляции в брюшной
полости? Как операция должна быть закончена?
Нуждается ли такой больной в какой-либо предоперационой
подготовке?
Задача: 7. У больной 25 лет, во время акта дефекации внезапно возникли боли в правой подвздошной области. Боли носили выраженный характер. Начало болей сопровождалось кратковременным обмороком. Больная была доставлена в дежурную больницу с диагнозом острый деструктивный аппендицит. При поступлении: жалобы на сильные постоянные боли в правой подвздошной области. Тошноту. Слабость. Головокружение. Объективно: Пс.- 102 слабого наполнения. АД - 80/40 Кожные покровы бледные. Живот резко болезненный в правой подвздошной области, там же отмечаются признаки раздражения брюшины.
????? Согласны ли вы с диагнозом поставленным врачом скорой
помощи?
С какими диагнозами надо дифференцировать острый
аппендицит у данной больной?
Какие методы инструментальной и лабораторной диагностики
могут вам помочь в диагностике?
Тактика и лечение?
Задача: 8 Больной 18 лет, внезапно почувствовал неприятные болевые ощущения в области эпигастрия, тошноту, была многократная рвота. Постепенно боли опустились в низ живота. Одновременно появился частый жидкий стул, температура поднялась до 38,5. Боли постепенно нарастали. Больной самостоятельно обратился в дежурную больницу через 6 часов от начала заболевания. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Пс. - 90 в 1 мин. Живот мягкий, резко болезненный в нижних отделах включая правую и левую подвздошные области и зону над лоном. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. После осмотра больного разными врачами было высказано сразу несколько диагностических предположений включающих пищевую токсикоинфекцию, дизентерию и острый аппендицит.
????? Скажите, действительно ли описанная выше клиника может
соответствовать острому аппендициту?
Чем можно объяснить нетипичные его течение и развитие
клинической картины подобной выше описанной?
Что в выше описанной клинике является типичным для ос-
трого аппендицита?
Какие еще симптомы острого аппендицита должны быть ис-
следованы? Какие методы лабораторной и инструментальной
диагностики могут быть использованы в данной ситуации?
Дальнейшая лечебная тактика?
Задача 9. Больная 19 лет, госпитализирована и взята на операцию по поводу острого деструктивного аппендицита. Однако после выполнения лапаротомии по Волковичу в правой подвздошной области хирург обнаружил практически неизменённый червеобразный отросток. При ревизии в малом тазу обнаружена темная кровь....
????? Какие заболевания органов брюшной полости могут привести
к описанной выше ситуации?
Какими должны быть дальнейшими действия хирурга?
Уже после операции врач повторно побеседовал с больной
и проанализировал историю болезни. В результате чего был
вынужден признать, что не обратил внимание на некоторые
данные анамнеза, жалобы и объективные признаки. ПОПРО-
БУЙТЕ НАЗВАТЬ ИХ.
ЗАБОЛЕВАНИЕ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Задача 10. Больная 72 лет доставлена в дежурный хирургический стационар по экстренным показаниям с жалобами: на сильные боли в правом подреберье, иррадиирющие в угол правой лопатки и плечо, тошноту и рвоту. Подобные приступы отмечала и раньше. При обследовании в поликлинике обнаружили камни желчного пузыря. Последний приступ начался два дня назад после приема пищи. Из анамнеза: обращает на себя внимание наличие у больной ИБС, постинфарктного кардиосклероза, НК-2, Сахарного диабета тяжелой степени, декомпенсация. Объективно: В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Там же имеются слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Язык суховат. Пульс 100 в 1 мин, аритмия.
??? Сформулируйте правильно диагноз,
Как вы будете действовать в данном случае?
Каким образом на лечебную тактику влияет наличие у боль-
ной тяжелой сопутствующей патологии?
Задача: 11. Больному во время операции по поводу острого калькулезного холецистита, после того как был удален желчный пузырь, через культю пузырного протока произведена холангиография. На холангиограмме определяются расширенные печеночные протоки и общий желчный проток. В дистальной части общего желчного протока виден обрыв контрастного вещества, ниже общий желчный проток не контрастируется и контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает.
???? Как вы расцениваете данные, полученные на холангиографии?
Каковы ваши дальнейшие действия?
Как вы закончите операцию?
Задача: 12. Больная 38 лет, третий раз за последние два года поступает в клинику с приступами острого холецистита. Последний раз доставлена с интенсивными болями в правом подреберье. Объективно: кожные покровы и склеры интенсивно желтого цвета с зеленоватым оттенком. Кожный зуд. Общий билирубин -80 мкмоль.Л, прямой - 65 мкмоль.Л. В течении суток состояние не улучшилось, нарастает лейкоцитоз. В правом подреберье появились признаки раздражения брюшины. Решено больную оперировать.
????? Какая операция показана больной в данной ситуации?
Дайте определение понятию: Интраоперационная диагностика,
что она предполагает в данном конкретном случае?
Задача: 13. Во время операции по поводу калькулезного холецистита помимо камней в желчном пузыре были обнаружены: мелкие камни в общем желчном протоке и стриктура БДС. Холедох расширен до 2 см в диаметре.
????? Должен ли быть расширен объем операции? Если да, то каким
образом?
Задача: 14. У больного с желтухой выявлены следующие лабораторные показатели:
Общий Билирубин 110 мкмоль.Л (непрямой 80 мкмоль.Л)
АСТ – 60 ед. АЛТ – 140 ед.
Протромбиновый индекс 70%
Щелочная фосфатаза в пределах нормы
Печень умерено болезненна и несколько увеличена.
Кал ахоличный.
????? Какой вид желтухи имеется у пациента
* Гемолитическая
* Паренхиматозная
* Механическая
Какие методы исследований можно использовать
для уточнения диагноза дополнительно?
Задача: 15. Больной 45 лет госпитализирован по экстренным хирургическим показанием с диагнозом острый калькулезный холецистит. После кратковременного улучшения его состояние резко ухудшилось. Появились признаки выраженной интоксикации. Подъем Т до 40о С, Тахикардия, Сухой язык, Общее тяжелое состояние. Обращает на себя внимание появление у больного "потрясающих" ознобов, сменяющихся "проливным" потом. Объективно отмечается субиктеричность склер и кожных покровов. Печень несколько увеличена, пальпация этой области болезненная. Лейкоциты крови 25000 на мкл. Э-1, Ю- 2, П-30, С-55, Л-10, М-2. Общий билирубин крови - 60 мкмольЛ.
????? Чем можно объяснить ухудшение состояния больного?
Какие действия должны быть предприняты врачом в данной
ситуации?
Задача: 16 Больной 50 лет, выполнена операция холецистэктомия по поводу острого калькулезного холецистита. Спустя два года после операции больная не считает себя здоровой. Возобновились приступы болей в правом подреберье после приема пищи. Иногда болевые приступы сопровождаются тошнотой и рвотой. Несколько раз после болевого приступа больная отмечала появление желтушности склер, изменение цвета мочи до темного (цвет пива), ахоличный кал.
????? Чем можно объяснить неудовлетворительные результаты лечения данной больной?
Какие существуют методы обследования желчных протоков в подобной ситуации?
Что вы можете предпринять для лечения больной?
Задача: 17. Больной 45 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным хирургическим показания с подозрением на механическую желтуху. Из анамнеза болен в течении 5 дней. Заболевание началось с выраженного приступа болей в правом подреберье. Одновременно появилась желтушность кожных покровов, цвет мочи изменился до темного (цвет пива), кал стал обесцвеченным. В последующем боли уменьшились, но явления желтухи нарастали. Появился кожный зуд. Объективно: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы интенсивного желто-зеленого цвета. Пальпация правого подреберья болезненна, желчный пузырь не пальпируется. Общий билирубин - 175 мкмоль.Л. Прямой билирубин - 135 мкмоль.Л.
????? Сформулируйте предварительный диагноз?
Какие дополнительные методы исследования необходимо
провести для уточнения диагноза?
Как должно осуществляться лечение данного больного?
Задача: 18. Больная 40 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям. Со слов больной в течении 3 лет страдает желчекаменной болезнью, периодически возникали приступы острого холецистита и печеночной колики. Последний приступ самый интенсивный. В отличии от предыдущих случаев боли из правого подреберья распространились на область эпигастрия и левое подреберья. Отмечается иррадиация болей в поясницу. Периодически боли принимают опоясывающий характер. Неукротимая рвота. Объективно: состояние средней степени тяжести. Признаки интоксикации. Тахикардия, Сухой язык. Живот резко болезненный и напряжен в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Отмечается также болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Отсутствует пульсация брюшной аорты в этой области.
????? Сформулируйте предварительный диагноз.
Очертите круг необходимого обследования, дайте оценку возможных результатов.
Определите тактику лечения больного в данном конкретном
случае.
Задача: 19. Больная 82 лет, доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям с клиникой острого обтурационного холецистита. Состояние больной при поступлении тяжелое. Признаки интоксикации: Сухой язык. Пульс учащен, аритмия. В правом подреберье пальпируется резко болезненный желчный пузырь. Слабо положительные симптомы раздражения брюшины. Кроме этого тяжесть состояния обусловлена наличием тяжелой сопутствующей сердечнососудистой патологии: ИБС, постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз, НК - 2, Мерцательная аритмия, Эмфизема легких.
????? Какая лечебная тактика должна быть использована в данной ситуации?
1/Больная должна лечиться только консервативно. Оперативное лечение противопоказано из-за наличия у больной тяжелой сопутствующей патологии.
2/Больная должна лечиться как можно дольше консервативно, оперативное лечение возможно только в крайнем случае при появлении признаков разлитого перитонита.
3/Больная должна быть прооперированна. Наличие тяжелой сопутствующей патологии является аргументом в пользу более раннего оперативного вмешательства.
Задача: 20. Больная 60 лет, госпитализирована в хирургическое отделение по поводу острого холецистита. Через сутки на фоне ухудшения состояния она взята на экстренную операцию. На лапаротомии был обнаружен и удален флегмонозно измененный желчный пузырь в просвете, которого имелись многочисленные конкременты. При дальнейшей ревизии хирург обратил внимание на выделение гноя из холедоха через культю протока желчного пузыря. Кроме этого при пальпации холедоха через его стенку определяется конкремент.
????? Сформулируйте полный диагноз
Какие дальнейшие действия должен выполнить хирург?
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.
Задача: 21 Больная 52 л. доставлена в приемное отделение по экстренным хирургическим показаниям через 4 часа от начала заболевания. Жалобы: на резкие боли в верхней половине живота, иррадиирующие в поясницу. Многократная рвота желчью не приносящая облегчения. Сухость во рту. Накануне обильно поела. Объективно: Состояние тяжелое, больная бледна, акроцианоз. Пульс 120 в 1 мин. АД - 100/60 Язык сухой. Живот мягкий при пальпации, вздут в верхних отделах. Печеночная тупость сохранена. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Резкая болезненность в области эпигастрия и левого подреберья. Положительные симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона. Лейкоциты крови - 26000 на мкл, Общий билирубин - 36 мкмоль.Л. Прямой билирубин 28 мкмоль.Л, Диастаза мочи 1024 ед.
????? Сформулируйте диагноз.
Лечебная тактика.
Задача: 22. У больного 45 л., злоупотребляющего алкоголем, внезапно появились резкие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину, периодически опоясывающего характера. Многократная рвота не приносящая облегчения. Объективно состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс - 98 в мин. АД- 150/90. При пальпации живот болезненный в области эпигастрия, мягкий, несколько вздут в верхних отделах. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Язык сухой. Диастаза мочи- 2048 ед. В течении суток больной получал интенсивную консервативную терапию. Несмотря на это состояние его ухудшилось: нарастают явления интоксикации. Пульс 120 в мин. АД - 90/60 Живот вздут, положительные симптомы раздражения брюшины. Показатели диастазы мочи снизились до 16 ед.
????? Сформулируйте диагноз.
Чем можно объяснить изменение состояния больного и показателей
диастазы?
Какой должна быть тактика в данном случае?
Задача: 23. Больная 49 лет поступила в клинику по поводу острого панкреатита. Комплекс консервативных мероприятий не дал эффекта. Состояние прогрессивно ухудшалось. Больная была взята на операцию. При ревизии брюшной полости был обнаружен острый отек поджелудочной железы, без явлений панкреонекроза. Общий желчный проток расширен до 1,5см, желчный пузырь напряжен в нем определяются конкременты.
????? Какое оперативное вмешательство должно быть выполнено в данной
ситуации?
Необходимо ли вмешательство на желчных протоках?
Задача: 24. Больная 52 лет госпитализирована в Боровскую участковую больницу с Дз. Обострение хронического холецистопанкреатита. В течении 10 дней больная получала лечение включающее сильнодействующие анальгетики, спазмолитики, инфузионную и антибактериальную терапию. Несмотря на это состояние больной прогрессивно ухудшалось. После консультации хирурга больная в срочном порядке переведена в дежурный хирургический стационар. При переводе состояние больной тяжелое. Жалобы: на слабость, рвоту желчью, резкие боли в эпигастрии, иррадиирующие в спину. Объективно имеются выраженные признаки интоксикации: Пс- 100 в 1мин. АД - 100/60 Сухой язык, Т-38,6. Акроцианоз. Олигурия. Живот резко болезненный в верхних отделах, умерено диффузно вздут. Там же определяются слабо положительные симптомы раздражения брюшины. В эпигастральной области пальпируется эластичное малоподвижное болезненное округлое образование 15х10 см. Диастаза мочи - 512 ед. Общий билирубин - 80 мкмоль, прямой 50 мкмоль. Лейкоциты крови 18.5 тыс. Формула э0 ю1 п16 с60 л18 м5 Больная взята на операцию.
????? Сформулируйте диагноз перед операцией.
Какие изменения в брюшной полости ожидает увидеть хирург
на операции?
Какая операция будет выполнена?
Задача: 25. Больной 40 л., злоупотребляющий алкоголем, госпитализирован в Х.О. с Дз Острый панкреатит. Состояние при поступлении средней степени тяжести. Жалобы: на рвоту желчью. Боли в верхней половине живота опоясывающего характера. Объективно: Кожные покровы бледные, Пс - 90 в 1мин. АД 150/90 Живот мягкий болезненный в проекции поджелудочной железы. Симптомы раздражения брюшины отрицательные Диастаза мочи - 2048 ед. Больному проводится консервативная терапия. Неожиданно последовал срочный вызов дежурного врача в палату. Состояние больного внезапно резко ухудшилось и в настоящий момент является крайне тяжелым. Сознание спутанное. Цианотические пятна на туловище и конечностях. Холодный липкий пот. Черты лица заострены. Конечности холодные. Пульс нитевидный и определяется с трудом. АД - 50-40/0 Дыхание поверхностное прерывистое. Живот мягкий, на пальпацию живота больной реагирует слабо.
????? Какое из осложнений острого панкреатита соответствует
описанной выше картине?
Назовите лечебные мероприятия, которые должны быть
выполнены немедленно и в последующем.