ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ОБЩАЯ ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ. ОБОРУДОВАНИЕ, ИНСТРУМЕНТАРИЙ. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ.

ПРЕДМЕТ ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

Оперативная хирургия - учение о хирургических опе­рациях, посвященное разработке и изучению спосо­бов и правил производства оперативных вмеша­тельств.

Оперативная хирургия тесно связана с топографи­ческой анатомией, рентгеноанатомией, а также с уче­нием о крайних формах изменчивости организма. Основными методами изучения оперативной хирур­гии являются операции на трупах с разработкой объ­ективных методов оценки ран; операции на живот­ных с созданием патологических моделей для выявления методов исправления физиологических нарушений. Тесная связь оперативной хирургии с практикой является основным принципом ее разви­тия.

Основной целью хирургических операций является удаление патологически измененных тканей и орга­нов и возможно более полное восстановление их функций.

В хирургической операции различают два основ­ных момента: оперативный доступ и оперативный прием. Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение ор­гана. При этом следует иметь в виду, что к одному и тому же органу можно подойти различными досту­пами. В зависимости от ряда условий - клинических, морфологических, онкологических - хирург может воспользоваться наиболее рациональным из них.

Оперативным приемом называют основную часть операции на пораженном органе (например, способы удаления червеобразного отростка, наложе­ние желудочно-кишечного анастомоза и т.д.). Опера­тивные приемы, так же как и доступы, могут быть различными.

Хирургические операции могут быть радикаль­ными и паллиативными. При радикальных опера­циях полностью удаляется патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, вре­менно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одномоментные, двухмоментные и многомоментные. Большинство операций произво­дится одномоментно. Двухмоментные операции осу­ществляются, когда необходимо подготовить орга­низм к длительному нарушению некоторых его функций. Например, операция при аденоме предста­тельной железы: первый момент состоит в наложе­нии надлобкового свища мочевого пузыря, а второй (через 10-12 дней) - в удалении аденомы железы. Многомоментные операции чаще производятся в пла­стической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, произведенные во второй или более раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих гры­жах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные опе­рации требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, при перфора­ции желудка, кишечника и др.). Срочными называ­ются такие операции, которые откладываются на не­большой срок для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановые операции выпол­няются после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к опера­ции.

Операции могут быть лечебными и диагностиче­скими. Лечебные операции производятся с целью удаления очага заболевания, диагностические - для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная ла-паротомия).

Название операции составляется из сочетания на­именования органа и названия хирургического вме­шательства: аппендэктомия - удаление червеобраз­ного отростка, гастростомия - наложение свища на желудок, гастрэктомия - полное удаление желудка и т. п.

Техника разъединения тканей. Величина и на­правление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Разрез производят одним плавным движением скальпеля (рис. 127). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, за­тем наклоняют его под углом 45° и продолжают раз­рез до конечной точки. Выкол производят также пер­пендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают одновременно с поверхностным слоем клетчатки. Вследствие под­вижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее большим и указатель­ным пальцами по направлению разреза. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом точно наме­чают ориентиры, определяющие правильность раз­реза. Доступ может быть прямым, соответствующим

проекции органа, или внепроекционным, проходя­щим в стороне от проекции.

Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей ли­нии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят в него под апоневроз желобоватый зонд, или изогнутые ножницы, или пинцет; апоневроз отслаи­вают и лишь затем рассекают. Мышцы для меньшей их травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости расхождения краев раны (например, для доступа кислорода при газовой гангрене) апоневрозы и мышцы пересекают перпен­дикулярно ходу их волокон.

Для разъединения мягких тканей используют скальпели, ножи, ножницы и другие инструменты, а для костей - пилы, долота. Разъединение тканей про­изводится также электроножом, ультразвуком, лазе­ром.

Остановка кровотечения

Различают артериальное, венозное, смешанное, ка­пиллярное и паренхиматозное кровотечения. Крово­течение бывает наружным (с истечением крови на­ружу), внутренним (с истечением крови в ткани, органы, полости) и смешанным (наружное и~внутрен-нее). Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. Смешанное кровотечение при небольших ранах временно, а ино­гда и окончательно останавливают с помощью давя­щей повязки. Она же показана при наружном веноз­ном и капиллярном кровотечении. Временная оста­новка кровотечения в операционной ране может быть достигнута простым прижатием кровоточащих сосу­дов стерильным тампоном или кровоостанавлива­ющей губкой.

Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

Когда в открытой ране кровоточит крупный артери­альный сосуд, его временно захватывают кровооста­навливающим зажимом, затем накладывают давя­щую повязку и раненого транспортируют в лечебное учреждение, где производят окончательную оста­новку кровотечения.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте по­вреждения или реже - на протяжении. Поврежден­ный сосуд захватывают кровоостанавливающим за­жимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические ма­териалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим, в этих случаях крово­течение останавливают методом прошивания тканей кровоточащего участка en masse.

Кровотечение из мелких сосудов, особенно кож­ных, иногда останавливают методом скручивания, по­ворачивая зажим вокруг его оси.

При перевязке сосудов в брыжейке кишки, саль­нике накладывают параллельно друг другу два за­жима на участок ткани, которая будет пересечена между ними. Затем под зажимами перевязывают ткани en masse. Вместе с тканью лигируются и со­суды.

Кровотечение из мелких сосудов можно остановить биологическими методами (прикладывание к ране ку­сочков мышц, жировой ткани, сальника на ножке, ге-мостатической и полубиологической губки), физиче­скими методами (прикладывание салфетки, смочен­ной горячим физиологическим раствором, механиче­ское сдавление и др.).

Биологические способы остановки кровотечения особенно широко применяются при паренхиматозном кровотечении как дополнение к наложению паренхи­матозных швов.

Применяемый в хирургии электронож (диатермо-коагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, а также экономит время, затрачиваемое на остановку кровоте­чения. Применение электроножа особенно целесооб­разно при операциях на паренхиматозных органах (печень, легкие, головной мозг и др.).

При гемофилии, желтухе и других состояниях ор­ганизма, связанных с изменением свертывающих свойств крови, наряду с местными гемостатическими средствами прибегают к общим (переливание крови, плазмы, эритроцитной массы, употребление вита­мина К, викасола, хлорида кальция и др.).

При повреждении крупных сосудов следует прибе­гать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к перевязке их. Сосудистые швы накладывают ручным и механическими способами. Техника их на­ложения излагается в разделе «Операции на сосу­дах».

Фиксация тканей

Для разведения кожи и подкожной клетчатки можно употреблять зубчатые крючки. Фасции, мышцы, плевру и брюшину разводят тупыми пластинчатыми крючками и специальными ранорасширителями. При расширении ран грудной и брюшной полостей надо следить за тем, чтобы под бранши ранорасшири-теля не попали подвижные органы (легкое, петли кишки).

Разведение краев раны и фиксация тканей и орга­нов должны обеспечивать хирургу свободную работу пальцев и инструментами в глубине раны, достаточ­ный обзор основного объекта хирургического вмеша­тельства в глубине раны. В конце операции полостная рана должна быть тщательно осмотрена, чтобы в ней не были случайно оставлены инструменты, салфетки, тампоны.

Соединение тканей

Соединение тканей достигается различными спосо­бами: мягкие ткани сшиваются нитями шелка, кет­гута, капрона или танталовыми скрепками с помо­щью различных сшивающих аппаратов; костную ткань соединяют с помощью металлических пласти­нок разнообразной формы с винтами, специальной проволоки, скобок и, наконец, токов высокой частоты и ультразвуковой сварки (ультразвук).

Выбор материала для швов - шелка, капрона или кетгута - зависит от требований к хирургическому шву. Шелковая и синтетические нити в тканях орга­низма не рассасываются. Они инкапсулируются как инородные тела. Кетгут рассасывается в течение 8-12-24 дней (в зависимости от толщины нити и спо­соба ее обработки). В тех случаях, когда необходима особая прочность (например, швы на апоневроз при грыжах), чаще пользуются шелком, капроном. Если нужно наложить швы из быстрорассасывающегося материала и избежать появления инородного тела в тканях (например, швы на стенку кишки, почечной лоханки, мочевого пузыря), применяют кетгут.

Швы бывают различных видов: узловые, непрерыв­ные, матрацные и др. Узловой шов состоит из отдель­ных стежков, каждый из которых включает 4 мо­мента: вкол, выкол, протягивание лигатуры и ее

завязывание (рис. 128, 129). На кожу, апоневроз и мышцы обычно накладывают узловые швы. Края раны кожи захватывают пинцетом, делают вкол на расстоянии 1-1,5 см от края, насаживая пинцетом ткань на иглу, и одновременно движением руки соот­ветственно кривизне иглы проводят ее через всю толщу кожи. На другой стороне делают выкол из глу­бины кнаружи тем же приемом. Шов накладывают на кожу вместе с подкожной клетчаткой, чтобы не оста­влять пространства, где может накапливаться гемор­рагический экссудат. При значительной толщине подкожной клетчатки вначале накладывают швы на глубокий слой клетчатки (кетгут или тонкий капрон), а затем шелковые - на кожу. Для более точного со­единения краев кожи можно перед разрезом наме­тить (например, бриллиантовым зеленым) ряд пер­пендикулярных линий, которые будут служить ориен­тирами для вкола и выкола иглы. Узловые швы накладывают на расстоянии 1,5 см друг от друга и за­тягивают до соприкосновения кожных краев, не сда­вливая тканей. При этом ассистент адаптирует края, точно сопоставляя друг с другом однородные ткани. Узел шва следует размещать сбоку от линии раны.

Для снятия узловых кожных швов анатомическим пинцетом захватывают узел, оттягивают нить, подсе­кают ее ножницами ниже узла и вытягивают ее из

лигатурного канала в противоположную сторону. Не­сколько сложнее снимать другие виды швов. При этом руководствуются тем же правилом: через лига­турный канал проходит только та часть нити, которая в нем лежала.

При наложении металлических скобок (Мишеля) на кожу края раны сближают хирургическими пинце­тами, и хирург, захватив скобку специальным пинце­том, сжимает ее перпендикулярно ране. Скобки на­кладывают также на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Снимают их специальным скобкоснимателем, который подводят под горизонтальную часть скобки и нажатием на бранши выпрямляют боковые острые края, сжимавшие кожу.