Работа по развитию речи у детей с расстройствами аутистического спектра: основные этапы.
НЕОБХОДИМЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ КОРРЕКЦИОННОЙ РАБОТЫ
Успех коррекционной работы с аутичными детьми зависит от многих факторов, в том числе в значительной степени от условий, в которых она проводится. Особенно важно подчеркнуть значимость первого контакта с ребенком. Собственно коррекционной работе должен предшествовать адаптационный период, в ходе которого проводится наблюдение за свободным поведением ребенка.
Получение сведения в сочетании с анамнестическими данными и результатами первичного обследования позволяют уточнить состояние ребенка, уровень его общего и речевого развития.
В этот период мы должны выяснить у родителей, на что обращает внимание их ребенок, что он любит, какие игровые действия предпочитает, что он может и умеет; так же важно знать, что способно вызвать у ребенка ощущение дискомфорта, тревоги, страха. Необходимо отмечать не только имеющееся на данный момент, очень важно знать о тех навыках и умениях, привязанностях, привычках, которые у ребенка были ранее, но сейчас они в статусе отсутствуют (эго особенно важно для детей I и IV группы). Как показывает опыт, имевшиеся в прошлом положительные навыки, умения и т.д. легче восстанавливаются в ходе коррекционной работы и должны стать для нее отправными, опорными моментами.
Определенные требования предъявляются к обстановке, в которой проходит адаптационный период. Она должна быть эмоционально и сенсорно комфортной: исключаются чрезмерно яркие, устрашающие игрушки (роботы, монстры и т.п.), источники слишком сильного света, резкие звуковые раздражители и все то, что может вызвать у ребенка страх; следует также исключить возможность возникновения таких ситуаций, в которых ребенку необходимо было бы что-либо запрещать. В помещении должны быть разные игрушки (пригодные для манипулятивных. сюжетных, ролевых, символических и иных игр), материалы для рисования, лепки, конструирования должны находиться в поле зрения ребенка и быть ему доступны.
Очень важно помнить о безопасности ребенка, так как некоторые аутичные дети бывают импульсивны, двигательно беспокойны, лишены чувства края, что у них возможны эпизоды агрессии и самоагрессии.
При установлении контакта с ребенком в этот период педагог (психолог) не должен быть слишком активным: вмешиваться в деятельность ребенка, настойчиво искать взгляд, задавать вопросы: действия ребенка следует комментировать спокойно, лаконично, ненавязчиво.
В адаптационный период не ставится цель установить настоящий эмоциональный контакт с ребенком (в различных, группах он устанавливается неодинаково и в разные сроки), а скорее создается атмосфера безопасности, педагог (психолог) становится частью этой щадящей обстановки; положительное отношение ребенка к окружающей обстановке переносится и на педагога (психолога).
Изложенные условия организации адаптационного периода следует соблюдать при работе со всеми аутичными детьми вне зависимости от группы аутистического дизонтогенеза.
Методика установления эмоционального контакта с аутичными детьми подробно описана в книге В.В. Лебединского и др. «Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция» (1990).
I тип (группа) аутистического дизонтогенеза
Установление эмоционального контакта с детьми I группы — сложный и длительный, иногда растягивающийся на много месяцев процесс, поэтому адаптационный период может не ограничиться несколькими занятиями. Вместе с тем, представляется целесообразным, после установления формального контакта, начинать работу по формированию взаимодействия педагога (психолога) с ребенком. Как указывалось выше, такие методики разработаны в рамках различных подходов (Lovaas O.I., 1977; Лебединская К.С. и др., 1989; Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991; Schopler, et al., 1993), однако наиболее рациональной представляется мысль М.Ю. Ведениной (1995) о необходимости сочетания этих методов.
Такой подход позволяет, с одной стороны, накапливать аффективные стереотипы взаимодействия с внешним миром и ослаблять тем самым влияние внешнего аффективного поля на ребенка и, с другой стороны, создавать стереотип готовности к взаимодействию и выполнению инструкции, что поможет ребенку сосредоточиться на определенном задании в заданной учебной ситуации (Веденина М.Ю., 1995).
Начальный этап работы строится на обучении ребенка взаимодействию с педагогом (психологом), при этом используется положительное подкрепление на основе того, что хотя бы минимально привлекает внимание ребенка; для этого можно использовать самые разнообразные средства — сенсорные, тактильные, вестибулярные, пищевые и др.).
Индивидуальные программы и занятия разрабатываются на основе анализа анамнестических данных и результатов тестирования по PEP (психолого-образовательный профиль, psychological-educative profile — Reichler R.J., Schopler E., 1976) и планируются согласно расписанию. Форма расписания может быть различной в зависимости от глубины аутистических расстройств — предметной, в форме фотографий или картинок, символизирующих требуемый вид деятельности. Спектр отрабатываемых навыков определяется уровнем развития ребенка и может быть достаточно широким. Это должны быть бытовые навыки: умывание, чистка зубов, одевание и раздевание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков, навыки поведения и сидения за столом, навыки пользования ложкой, вилкой, ножом, салфеткой, навыки опрятности и т.д. Чтобы удержать ребенка в русле взаимодействия с педагогом (психологом), могут использоваться мозаика, паззлы, разрезные картинки, нанизывание бус — все те игровые предметы, которые в дальнейшем будут применяться для развития тонкой моторики.
Элементарные действия с карандашами, фломастерами, красками, книгами в этот период не направлены прямо на когнитивное развитие, а служат формированию взаимодействия с педагогом (психологом) и установление эмоционального контакта. Игровая деятельность строится на основе собственных стереотипных манипуляций ребенка (качание на каплях, верчение волчков, выстраивание горизонтальных рядов из кубиков, игры с водой и сыпучими материалами и т.д.) и больше направлена на эмоциональную сторону взаимодействия и на стимуляцию речевой активности.
Попытки речевого воздействия следует строить на тех вокализациях, которые есть у ребенка.
Занятие строится по принципу чередования различных заданий и игры в строгом соответствии с расписанием и с регулярным усилением моментов эмоционального тонизирования, которые направлены на установление эмоционального контакта, а также играют значительную роль в развитии речевой деятельности.
Виды эмоционального тонизирования являются формально в значительной мере теми же, что и подкрепление (нам нечем оперировать, кроме того, что нравится ребенку), но более длительны, в них обязательно привносится эмоциональный смысл, они сопровождаются максимально эмоциональной речью педагога (психолога): это способствует растормаживанию экспрессивной речи и развивает внутреннюю речь. Пример: позволить ребенку немного покачаться на качелях, когда он выполнил задание — это подкрепление; иное — если ребенок не просто качается на качелях, а мы превращаем это в игру, то есть он плывет по волнам или летит на самолете, то и дело встречается и расстается с педагогом (психологом) и т.н.; это сопровождается междометными восклицаниями («Ух!») или простыми словами («Ура!», «Вверх! — Вниз!, Вперед — Назад!, Улетел! — Прилетел!»), в дальнейшем прибавляются простые фразы («Здравствуй, мой хороший!», «Пока, милый!» и т.д.).
Выполнение задания сопровождается минимальной речью педагога (психолога); в основном это четкие, краткие инструкции, но если ребенок выполняет задание неправильно, его не следует поправлять вербально («не так!», «неправильно!» и т.п.), нужно выполнить требуемое действие его руками. Поощряя ребенка после того, как он выполнил задание, необходимо говорить с ним более эмоционально и тепло, но, как и раньше, не многословно. Вербальные оценки не должны быть разными: если похвала звучит как «Молодец, умница!», то не нужно использовать для этих целей никаких других слов («котик», «рыбка», «зайка» и т.п.).
Занятие необходимо строить так, чтобы часть заданий обязательно была направлена непосредственно на коррекцию речевою развития.
Работа по развитию экспрессивной речи строится поэтапно, на основе схемы, предложенной О.I. Lovaas (1977), но, как было отмечено выше, с более активным использованием эмоционального тонизирования и по возможности внесением в речевую деятельность ребенка аффективного смысла.
I. Ставится задача стимулирования, усиления спонтанных вокализаций: при возникновении вокализации мы поощряем и подкрепляем ребенка. Для дальнейшей работы педагогу (психологу) крайне важно отмечать и фиксировать ситуации, в которых возникают вокализации.
II. На втором этапе подкрепляются только произвольные вокализации, то есть те, которые выполняются по просьбе. При этом необходимо создавать ту ситуацию, в которой у ребенка были спонтанные вокализации.
III. За счет эмоционального тонизирования спектр вокализаций расширяется, но подкрепляются на этом этапе только те из них, которые близки по звучанию какому-либо слову и/или соответствуют ситуации по смыслу.
IV. На данном этапе ставится задача имитации звуков речи сначала гласных, затем и тех согласных, которые определяются в собственных вокализациях ребенка, потом — четкое, по инструкции произнесение слогов, а в последующем слов с открытыми слогами, причем необходимо выбирать слова, доступные и близкие ребенку по смыслу.
Каждый из этапов по развитию экспрессивной речи может быть длительным и не всегда успешным. Если работа начата в возрасте 3-4-х лет и после 5-5,5 лет мы не достигаем положительных результатов и ребенок остается мутичным несмотря на снятие полевого поведения, установление контакта с близкими и специалистами, приобретение ряда навыков и умений, то следует развивать невербальную коммуникацию по какой-либо из существующих методик (например, по ТЕАССН-программе). В таких случаях продолжать работу по формированию экспрессивной речи все же необходимо, и, если позволяет интеллектуальный уровень воспитанника, целесообразно работать над развитием письменной речи.
Особенно важным разделом является работа по развитию понимания речи. Она проводится комплексно: в ней активно участвует прежде всего семья, и все специалисты, работающие с ребенком. В ходе любого занятия и в любой ситуации, в которую реально (активно или пассивно) включен ребенок, применяется сочетание комментария с предметной деятельностью, описательный комментарий.
Пример. Обучая ребенка одеваться, мы действуем его руками и комментируем каждый шаг: «Наденем трусики», «Наденем колготки», «Наденем майку», «Наденем рубашку, застегнем пуговочки», «Обуем ботиночки» и т.д. В дальнейшем мы будем усложнять эти фразы, вводя в них характеристики качества предметов («Наденем синие колготки», «Обуем правую ножку, теперь левую») и характеристики действий («Сначала наденем трусики, потом колготки, потом маечку»), включая их оценку («Правильно надел колготки», «Правильно обулся: правый ботинок — на правую ножку, левый на левую»). Используя сочетание деятельности и соответствующего комментария, мы непроизвольно отрабатываем речевое определение действия, увеличиваем содержательный номинативный словарь (не просто называние предмета, а называние в ходе деятельности, не по картинке, а в реальной практической ситуации), вводим качественные характеристики действий и объектов, подготавливаем формирование словесных обобщений и понятий.
Пример. Дети с аутизмом любят смотреть из окна на движущиеся по улице автомобили, трамваи, на качание деревьев, на идущий дождь, проплывающие по небу облака, а позже, с возрастом — на детей, играющих во дворе, на прохожих. Причина такой склонности — вначале аутостимуляция, а потом и пробуждающийся интерес к окружающему миру в условиях пассивного, дистантного контакта. Во время такого созерцания можно попытаться комментировать происходящее за окном; комментарий должен быть ненавязчивым, спокойным, немногословным, важно почувствовать, что ребенку не мешает присутствие взрослого, комментарий. И в этом случае начинать следует с действия: «Плывут облака», «Едет трамвайчик», «Дети играют» и т.д.; ситуация схожа с предыдущей, но ребенок не участвует в ней непосредственно. Акцент переносится на эмоциональное отношение взрослого к происходящему, что позволяет совместить переживаемые ребенком (или ребенком и взрослым совместно) чувства с речевым оформлением событий, с комментарием и создать благоприятные условия для понимания речи и смысла происходящего.
Принцип развития понимания речи через практическую, предметную деятельность должен сохраняться во всех формах коррекционной работы, при выполнении любых заданий, входящих в структуру занятия.
В числе заданий — рисование, работа с книгой, с компьютером, двигательная активность, музыкотерапия, которые комбинируются в иных сочетаниях в зависимости от индивидуальных особенностей и состояния ребенка. При этом следует помнить, что каждый из видов деятельности имеет несколько разных целей и задач.
Так, рисование за столом заданных объектов (кружочков, треугольников и т.д.) преследует цели научить ребенка сосредоточиваться на данном виде деятельности, правильно держать карандаш, фломастер, ориентироваться на листе бумаги, то есть это рисование преследует обучающие цели; в ситуации эмоционального тонизирования необходимо с помощью сенсорного воздействия ярких красок привлечь и захватить внимание ребенка, и, если это удается, ввести сюжет в изображаемое.
Пример. Большой лист бумаги крепится на железном пюпитре при помощи объемных фигурок домика, паровозика, человечка, лодочки. Фигурки распределяются так, чтобы на листе бумаги можно было бы создать сюжет в процессе рисования. Лодочка рисуется внизу листа, и когда ребенок кистью (или мы двигаем рукой ребенка) размазывает ниже лодочки синюю краску, эмоционально комментируя, что мы рисуем реку; одновременно сажаем человечка в лодочку и говорим, что это мальчик (девочка) плывет, и как ему приятно качаться на волнах; если ребенку нравится качаться (на качелях, на руках взрослого), то он обращает внимание на слово «качаться» и включается в сюжетное рисование. Таким образом, сюжет развивается дальше (методика и необходимый для нее методический материал разработаны педагогом-экспериментатором ИКП РАО А.В. Аршатским).
Согласно анамнестическим сведениям, многие дети I группы в первые два года жизни проявляли интерес к книгам: слушали, как их читают (главным образом стихи с четким ритмом); листали страницы, причем детей привлекало не содержание и картинки, а сам процесс перелистывания (мелькание печатных знаков, страниц, их шелест). Это можно рассматривать как начальные проявления аутостимулянии более, характерной для детей II группы, но эти проявления после 2—2,5 лет обычно уходят в связи с нарастанием расстройств аффективной и моторной сфер и появлением полевого поведения (Лебединский В.В. и др., 1990).
Возвратить или вызвать интерес к книге можно, опираясь на прежние привязанности, на яркие сенсорные особенности книги, такие, например, как обложка, наиболее броская картинка, цветонос пятно, объемные изображения, книга-игрушки («Телефон» К.И. Чуковского с вращающимся телефонным диском), звуковые книжки и др.
Главное — чтобы ребенок зафиксировался на какой-либо визуальной особенности книги и, в то же время, на эмоциональной комментирующей речи педагога (психолога), которая связана с какой-либо особенностью оформления или содержания книги. На данном этапе отражение содержания книги в целом, попытки решения чисто когнитивных задач преждевременны: необходимо выработать стереотип синтеза вербального (комментирование) и визуального воздействий. Более активное включение в коррекционную работу смысловых элементов, сюжета книги целесообразно после выработки минимальных навыков взаимодействия с педагогом (психологом) и целенаправленной активности.
Хорошим средством для установления контакта и развития взаимодействия с аутичным ребенком является работа с компьютером, где воздействие носит комплексный характер: многообразные визуальные факторы (свет, цвет, движение объектов) сочетаются со звуковыми (музыка и немузыкальные звуки). При полевом или близком к полевому поведении детей I группы компьютер привлекает и на более длительный период, чем другие объекты, удерживает внимание, и это позволяет использовать его для установления контакта, а в дальнейшем для отработки целенаправленной деятельности, как средство развития речи и как подкрепляющий фактор. Кроме того, ребенок не может включать компьютер, не умеет управлять им, и вынужден взаимодействовать со взрослым.
Следует отметить, что для детей I группы это единственная форма работы, где контакт может быть опосредован, и тем самым смягчается возникающий в ходе контакта эмоциональный дискомфорт.
В дальнейшем компьютер может стать важным средством как мотивации обучения, так и самого обучения, однако эта форма. работы требует к себе очень осторожною отношения, так как по мере формирования способности выделять а окружающем аффективно приятные (и неприятные) объекты и фиксироваться на них (т.е. развития аффективных механизмов II уровня — Лебединский В.В. и др., 1990) именно компьютер часто становится объектом такой фиксации, погружения, что крайне нежелательно. В связи с этим родителям аутичных детей следует рекомендовать воздержаться от работы с компьютером в домашних условиях.
Двигательная активность — это прежде всего способ повысить общий и в том числе психический тонус ребенка с аутизмом. Вместе с тем, это возможность развития способности к имитации, стимуляции новых вокализаций, а иногда на фоне аффективного подъема — отдельных слов и даже фраз, которые в речи детей I группы обычно не закрепляются: они появляются и уходят, не возобновляясь без специальной работы (плавающие слова и фразы). Повторяя игры в движении, важно снова и снова повторять слова, произнесенные ребенком ранее в сходной ситуации, а также употреблять их и в других условиях. Используются самые разнообразные формы двигательной активности, и прежде всею это подвижные игры ребенка со взрослым. На начальном этапе вместе с ребенком можно догонять кого-то или убегать, прятаться, можно играть в мяч, манипулируя руками ребенка, помогая ему; в таких играх взрослый и ребенок как бы одно целое, одна функциональная единица. Если игра ребенку понравилась и он принял ее условия, можно постепенно давать ему больше и больше самостоятельности. Такие игры сопровождаются эмоциональными (иногда даже подчеркнуто, утрированно эмоциональными) инструкциями («Догоняю!», «Убегаю!», «Ищи!», «Ищу!», «Лови!», «Бросаю!» и т.п.) и комментариями (начиная с междометных восклицаний и кончая простыми, но достаточно развернутыми фразами). Результаты такой работы часто проявляются не сразу: дети I группы не склонны к имитации, я если такие вокализации (слова, фразы) устойчиво вызываются и начинают закрепляться в речи, это означает, что ребенок постепенно выходит па уровень эхолалий. свойственный уже II группе.
В дальнейшем формируем новые виды двигательной активности, которые направлены не только на стимуляцию речевой деятельности, но и на отработку произвольных движений, развитие которых необходимо в последующем для фоно- и логоритмических занятий.
Музыкотерапевтические фрагменты занятий также являются многоцелевыми. С одной стороны, это формирование эмоционального контакта, так как правильно подобранная музыка способствует сглаживанию эмоциональной гиперсензитивности, позволяет продлить контакт; с другой стороны, метрическая и ритмическая организация музыкального текста облегчает включение ребенка во взаимодействие с педагогом (психологом) и, в третьих, речитативное произнесение обычных обращений, просьб и т.п. часто облегчает ребенку ответ на них или их повторение. На более поздних этапах развитию речи способствует пропевание песен в сочетании с просматриванием соответствующих тексту картинок, диафильмов, слайдов, хотя у детей I группы эффект (расширение пассивного словаря, улучшение понимания обращенной речи) бывает сильно отсроченным.
Минимальную речевую продукцию можно вызвать на высоте не только положительного, но и отрицательного аффекта. По наблюдениям многих родителей, если мутичному ребенку что-то активно запрещают или не понимают его невербальных требований, он иногда преодолевает барьер мутизма, но произнесенные слова и фразы являются тоже «плавающими» и закрепляются в речи сложнее, чем в случае положительного аффекта (но это относится только к детям I группы!). Тем не менее, родителям и специалистам можно рекомендовать выполнять невербальные требования ребенка не тотчас, а после некоторой паузы, и если ребенок все-таки ничего не сказал, произнести нужное слово или требуемую фразу самому, то есть дать ему образец, что в этом случае нужно произнести. Продолжительность паузы и частоту использования такого приема следует определять индивидуально.
Как уже отмечалось выше, у некоторых детей с мутизмом аутистические проявления не столь глубоки и не соответствуют з полной мере типичной картине поведения детей I группы. В этих случаях необходимо очень внимательно провести дифференциальную диагностику с сенсорной и сенсомоторной алан ней и при составлении индивидуальных программ использовать адаптированные варианты специальных логопедических методик работы с детьми-алаликами (Б.М. Гриншпун, В.К. Воробьева, С.Н. Шаховская, В.Л. Ковшиков и др.).