Фамилия, Имя, Отчество: Буранкулов Кетебай
Дата рождения, возраст: 31.03.1937 г.р., 79 лет
Адрес местожительства: Актюбинская обл., Алгинский р-он, г. Алга, ул. Уалиханова 21-6.
Место работы: пенсионер.
Дата поступления: 06.11.2016 г.
Дата выписки: 14.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Трехсосудистое поражение коронарного русла. Постинфарктный кардиосклероз от 2011г, 2016г.
Осл.: Н II А ст. ФКIII.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, длительностью до 10-15мин, купирующиеся в покое, одышку в покое и при незначительной физической нагрузке.
2. Анамнез заболевания: Клиника стенокардии более 10 лет, перенес инфаркт миокарда в 2011г, 2016 году. Поведена КАГ выявлено трехсосудистое поражение коронарного русла, рекомендовано АКШ. Данное ухудшение состояния в течение 2 дней, снизилась толерантность к физическим нагрузкам.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр.
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ЧДД- 19 в мин. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС -94 уд/мин. Пульс- 94 уд/мин. АД- 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст,
6. Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл №1 р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Ко-Плавикс 75/100 мг/сут, таб. Ультрокс 20 мг/сут, таб. Карведилол 50 мг/сут, таб. Тригрим 10 мг/сут, затем 20 мг/сут, затем 40 мг/сут, таб. Альдарон 100 мг/сут, таб АЦЦ 600 мг/сут, таб Адсорбикс 600 мг/сут.
7. Операция: плевральная пункция слева от 11.11.2016 г: получено 160 мл светло – желтой, прозрачной жидкости.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 09.11.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 3,7 | 1012/л | 33,5 | % | 109/л | 15,6 | 109/л | 82,2 | % | 3,7 | % | 0,4 | % | 7,7 | % | 5,8 | % | мм/ч | |||
БАК от 06.11.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 63,0 | ммоль/л | 155,1 | мкмоль/л | 3,3 | ммоль/л | 4,5 | ммоль/л | ммоль/л | 7,0 | Eg/l | 12,0 | Eg/l | |
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 10,2 | мкмоль/л | нет | мкмоль/л | 8,6 | мг/л | 5,17 | ммоль/л | 1,44 | ммоль/л | 3,66 | ммоль/л | 0,56 | ммоль/л |
Коагулограмма от 06.11.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
| 57,4 | % | 26,1 | сек | - | сек | 2,0 | - | сек | - | г/л |
Тропонин I от 06.11.2016г.: < 0,01 нг/мл.
ОАМ от 07.11.2016г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1008, кисл., белок- отрицат, лейк.- 2-3 в п/зр, слизь+.
СКФ – 36мл/мин
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 07.11.2016г.: Синусовый ритм с ЧСС 71 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Дилатация левого предсердия. Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки с захватом боковой стенки, ранний подострый период.
ЭхоКГ от 07.11.2016г.:
| Аорта:корень – 3,7 см, ВО – 3,3 см. | ||||||
| МК: створки уплотнены, утолщены, задняя створка подтянута хордами, подвижность ее несколько ограничена, раскрытие 1,2 см, площадь отверстия 3,3 см2.. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, утолщены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 2,0 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,8 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,5*4,9 | см | Скорость АК | 0,9 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,2 | см | Град Р | 3,5 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 6,2 | см | АР | 1-1,5 | степень | |
| КСР | 4,8 | см | ЕМК/АМК | 0,7-0,9 | ||
| КДО | мл | МР | 1,5-2 | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,4-0,5 | |||
| ФВ | % | ТР | 1,5 | степень | ||
| т. МЖПд | 0,9 | см | Скорость ЛК | 0,7 | ||
| т. МЖПс | 1,3 | см | Град ЛК | 2,4 | мм. рт. ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,0 | см | ЛР | небольшая | Степень | |
| т. ЗСЛЖс | 1,5 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,58 м2; ЛПИ- 3,0 см/м2 (увел); КДИ- 3,9 см/м2 (увел). Эффект спонтанного эхоконтрастирования в полости ЛЖ.
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Увеличены левые камеры сердца. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены. ФВ 30 %. Эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция правого желудочка. Небольшой стеноз левого a v – отверстия, митральная регургитация 1,5 – 2 степени. Аортальная регургитация 1 – 1,5 степени. Трикуспидальная регургитация 1,5 степени. Небольшая регургитация на клапане ЛА. Небольшая легочная гипертензия (РСДЛа 37 мм.рт.ст.). МЖП эхо – усилена. Сепарции листков перикарда нет. В плевральных полостях с обеих сторон – 800 мл жидкости.
УЗИ плевральных полостей в динамике от 10.11.2016 г: В плевральных полостях: справа – 550 мл жидкости, слева 800 мл жидкости.
УЗИ плевральных полостей в динамике от 14.11.2016 г: В плевральных полостях: справа – 300 мл жидкости, слева в синусе незначительное количество жидкости.
Спирография от 07.11.2016г.: зак-е: комбинированное нарушение вентиляции средней степени тяжести.
R-грамма ОГП № 7497 от 07.11.2016г.: зак-е: на фоне возрастных особенностей можно отметить явления застоя в легких, слева выраженное усиление легочного рисунка в прикорневой зоне с деформацией легочного рисунка, наличием нечеткоочерченного участка просветления у переднего конца 3 ребра? Слева купол диафрагмы, наружный плевральный синус не дифференцируются. Для уточнения рекомендуется боковая R – графия левого легкого (с рентгенологом).
Дополнительная боковая R-графия левого легкого №7552 от 10.11.2016 г: зак-е: Картина может быть расценена как хр.бронхит с бронхоэктазами в верхней доле левого легкого. Рекомендуется КТ легких.
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
11. Состояние при выписке:
Пациент поступил с клиникой сердечной декомпенсацией, после проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 90/60 мм рт. ст., пульс- 66 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Карведилол 6,25мг в 08:00ч. и 20:00ч, длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 60-65 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Фозиноприл 5мг в 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ- <1,7 ммоль/л), функции печени (увеличение Асат/АлаТ в три раза выше нормы). (I/A).
8. Таб. Ацетилсалициловая кислота, 75-100 мг, кишечнорастворимая форма, длительно, по 1 таб в 22:00ч., постоянно. (I/A).
9. Таб. Клопидогрел 75мг в 17:00ч, в течение года.
10. Таб. Торасемид 20мг в 07:00 ч., в течение 10 дней, затем по 10мг длительно. (IС).
11. Контроль узи плевральной полости.
12. Таб. Адсорбикс по 1капс. 3 раза в день.
13. Контроль креатинина крови. Консультация нефролога.
14. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 14. 11. 2016 время 13:00