Фамилия, Имя, Отчество: Имангазин Сагитбек Арыстанбекович
Дата рождения, возраст: 21.03.1963 г.р., 53 года
Адрес местожительства: г. Актобе, ул. Шевченко 37-56.
Место работы: завод АЗФ, машинист тепловоза.
Дата поступления: 10.11.2016 г.
Дата выписки: 15.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.: Идиопатическая пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. CHA2DS-VAS - 1б. НAS-BLED – 0 б. Синусовый ритм от 11.11.16г
Соп.: Артериальная гипертензия 1 степени, риск 2.
1. Жалобы при поступлении: на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, общую слабость, потливость.
2. Анамнез заболевания: Вышеуказанные жалобы почувствовал в 09:00 ч. утра 09.11.16г., когда пришел домой после ночной смены. Принимал валерьянку, улучшения не было, в связи с чем сегодня самостоятельно обратился на станцию СМП, учитывая наличия на ЭКГ нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, транспортирован в к/о МЦ ЗКГМУ. Со слов в течение 10 лет приступы сердцебиения (раз в полгода – год), продолжительностью до 1 мин., купированные самостоятельно.
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Отмечает повышение САД до 150 мм.рт.ст., гипотензивных препаратов не принимает. Со слов при прохождении ежегодного мед.осмотра изменений на ЭКГ не было. Курит длительное время, по 1 пачке в день. Перенес аппендэктомию в 1998 году.
4. Аллергоанамнез: аллергия на ампициллин.
5. Объективно: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. ИМТ – 30,5 кг/м2. ЧДД- 19 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС - 102 уд/мин. Пульс – 80 уд/мин. Деф.пульса - 22 уд/мин. АД - 155/103 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст, АГ, ожирение I ст, курение.
CHA2DS2-VASс - 1 б.
HAS-BLED- -0 б.
6. Проведено лечение в отделении: р- I, стол- 9. р. Сантодарон 600 мг в/в кап + 200 мг физ.р-ра № 1, р. Калия хлорида 30 мг в/в кап + 200 мг физ.р-ра № 1, Р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Периндоприл 2,5 мг/сут.
7. Операция: не проводилось.
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 10.11.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | |||||||||||
| г/л | 5,7 | 1012/л | 49,4 | % | 109/л | 11,9 | 109/л | 48,9 | % | 4,43 | % | 1,90 | % | 8,5 | % | 36,2 | % | мм/ч | |||
ОАК от 10.11.2016г: МП - 2616- отр.
БАК от 10.11.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,2 | ммоль/л | 59,8 | мкмоль/л | 4,7 | ммоль/л | 4,0 | ммоль/л | 136,0 | ммоль/л | 18,0 | Eg/l | 13,0 | Eg/l |
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 11,2 | мкмоль/л | - | мкмоль/л | 3,3 | мг/л | 3,5 | ммоль/л | 0,74 | ммоль/л | 1,84 | ммоль/л | 1,25 | ммоль/л |
Коагулограмма от 10.11.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||||
| 93,8 | % | 10,0 | сек | 122,7 | сек | - | - | сек | 4,5 | г/л |
Тропонин I от 10.11.2016г.: < 0,01 нг/мл.
ОАМ от 23.10.2016г.: св/желт., сл/мутн., УВ- 1012, кисл., белок- 0,066 г/л, пл.эпит.- 4-5 в п/зр, лейк.- 3-4 в п/зр, Эрит.изм.- 2-3 в п/зр, слизь++, бактерии++.
9. Инструментальные исследования:
ЭКГ от 10.11.2016 г. Фибрилляция предсердий с ЧСС 71-150-184 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС
Экг от 11.11.2016 г: Синусовый ритм с ЧСС 88 уд/мин. Горизонтальное положение ЭОС.
ЭхоКГ от 10.11.2016г.:
| Аорта:корень – 3,2 см, ВО – 3,7 см. | ||||||
| МК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| АК: 3-х створчатый, створки уплотнены, амплитуда движения сохранена, раскрытие 1,7 см. | ||||||
| ТК: створки уплотнены, амплитуда движения сохранена. | ||||||
| Левое предсердие | 3,9 | см | ИММЛЖ | г/м2 | ||
| Правое предсердие | 3,9*5,4 | см | Скорость АК | 1,2 | м/с | |
| Правый желудочек | 2,8 | см | Град Р | 6,4 | мм. рт. ст. | |
| КДР | 4,9 | см | АР | - | степень | |
| КСР | 3,2 | см | ЕМК/АМК | 1,0 | ||
| КДО | мл | МР | Небольшая | степень | ||
| КСО | мл | ЕТК/АТК | 0,9 | |||
| ФВ | % | ТР | степень | |||
| т. МЖПд | 1,1 | см | Скорость ЛК | 1,2 | ||
| т. МЖПс | 1,4 | см | Град ЛК | 6,2 | мм. рт. ст. | |
| т. ЗСЛЖд | 1,1 | см | ЛР | Степень | ||
| т. ЗСЛЖс | 1,5 | см | РСДЛа | мм рт. ст. |
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.: ППТ- 1,94 м2; ЛПИ- 2,1 см/м2 (неувел). Исследование проводилось на фоне тахиаритмии. Дуга и перешеек аорты б/о.
Закл.: Стенка аорты уплотнена. Камеры сердца не увеличены. Насосная и сократительная функции ЛЖ сохранены. ФВ 56 %. Небольшая митральная регургитация. Трикуспидальная и на клапане ЛА регургитация 1степени. МЖП гиперэхогенна. Сепарации листков перикарда нет. В плевральных полостях жидкости не выявлено.
ХМ ЭКГ от 26.10.2016г.: зак-е: на протяжении всего исследования синусовый ритм, со ср ЧСС днем 91 уд/мин (от 64 до 108 уд/мин), ночью 75 уд/мин (от 62 до 94 уд/мин).
Наджелудочковая эктопическая активность в норме – 25 одиночных предсердных экстрасистол.
Желудочковая эктопическая активность в норме – 8 одиночных экстрасистол 2-х морфологии.
Максим RR – 1051 мсек, за счет компенсаторной паузы после одиночной предсердной экстрасистолы. Ишемические изменения на ЭКГ не обнаружены. QT 428 мсек, в норме. Максим PQ – 198 мсек, миним PQ – 171 мсек, в норме.
R-грамма ОГП от 10.11.2016г.: на рентгенограмме легких прямой обзорной легкие без очаговых инфильтративных теней. Синусы свободны. Сердце аортальной конфигурации, увеличен левый желудочек.
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
11. Состояние при выписке:
После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, приступов сердцебиения не отмечает.. АД- 130/70 мм рт. ст., пульс- 83 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса и АД. (I/A).
5. Таб. Пропанорм 150мг, 2 таб. во время приступа, если приступ нарушения ритма не купирован через 2 часа еще 2 таб.
6. Для уточнения риска кардиоэмболических осложенении рекомендовано УЗДГ сосудов головы, шеи, верхних и нижних конечностей.
7. Дальнейшая коррекция лечения по месту жительства.
Пациент (-ка) с выпиской ознакомлен (-а), согласие на выписку получено _____________ подпись пациента
Дата 15. 11. 2016 время 13:00
Зав.отд: Арыспаева Г.Т
Врач: Дилимбетова З.Б.
Резидент: Балғазиев Д.А.