Санкт Петербург как один из субъектов РФ имеет свою нормативную базу и положительный опыт работы в системе ОМС. Работу в ОМС регламентируют Правила ОМС в Санкт-Петербурге, Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС, направленные на создание условий, необходимых для реализации гражданами прав на медицинскую помощь.
Особого внимания заслуживает Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А «Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях»
Положение об особом порядке финансирования ОМС на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги) по ОМС во внештатных ситуациях предназначено для регламентирования действий ТФОМС Санкт-Петербурга, направленных на достижение всеобщности и равенства возможностей всех граждан в получении медицинских услуг по ОМС на территории Санкт-Петербурга.
Данный Особый порядок регулирует отношения, возникающие между медицинскими учреждениями системы ОМС Санкт-Петербурга и ТФОМС по поводу оплаты медицинской помощи, оказанной гражданам во внештатных ситуациях (когда оказанные медицинские услуги, подлежат оплате из средств ОМС, но порядок и форма оплаты не определены действующими нормативными актами). Внештатная ситуация - это такая ситуация, при которой субъекты ОМС (страхователь и/или СМО) не выполняют своих обязательств по отношению к лицу, подлежащему ОМС, и/или медицинскому учреждению, оказавшему этому лицу медицинскую помощь (медицинскую услугу) в рамках Программы ОМС.
Особый порядок применяется для оплаты счетов за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в следующих внештатных ситуациях:
1. Медицинская помощь оказана гражданам, которые имеют право быть застрахованы по ОМС в Санкт-Петербурге, но в их пользу не заключены договоры ОМС, в том числе:
- гражданам Российской Федерации, работающим в организациях, зарегистрированных в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге (к данной категории граждан относятся иностранные граждане, имеющие подтверждение на право трудовой деятельности на территории России и работающие в организации, зарегистрированной в качестве налогоплательщика в Санкт-Петербурге)
- неработающим гражданам, подлежащим ОМС в соответствии с Положением о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге (действующее Положение о порядке организации обязательного медицинского страхования неработающих граждан в Санкт-Петербурге утверждено распоряжением председателя Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 08.07.2005 N 263-р и приказом исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 29.06.2005 N 149-А).
2. Медицинская помощь оказана гражданам, застрахованным по ОМС на территории Санкт-Петербурга страховой медицинской организацией, которая не оплачивает медицинскую помощь в связи с прекращением или приостановлением действия договора между Фондом и СМО.
3. Медицинская помощь оказана гражданам Российской Федерации, которые не имеют регистрации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации:
- гражданам Российской Федерации, имеющим документ, удостоверяющий личность, но не имеющим регистрации ни по месту пребывания, ни по месту жительства в пределах Российской Федерации и не состоящим на учете в Городском пункте учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства (лица БОМЖ);
- гражданам Российской Федерации, постоянно проживающим за пределами Российской Федерации;
- детям, оказавшимся на момент получения медицинской помощи без опеки и попечительства, до перевода их в специализированное медико-социальное учреждение.
4. Медицинская помощь оказана гражданам, личность которых не установлена (не идентифицирована):
- переведенным в специализированное медико-социальное учреждение как неидентифицированные лица (по медицинским показаниям);
- умершим и захороненным как неизвестные.
Оплату счетов в данных ситуациях осуществляет ТФОМС. Счета за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам во внештатных ситуациях, предъявляются к оплате с кодом плательщика "кТФ1". Счета оформляются с соблюдением определенных требований, обязательных для исполнения.
V. ПЕРЕХОДНЫЙ ПЕРИОД
Знание основ и принципов работы ОМС, опыт регионов, вошедших в новую систему финансирования, позволяет распространить ОМС на всей территории РФ в системе СМП, разработать формы организации труда и механизмы, способствующие дальнейшему развитию и совершенствования скорой медицинской помощи. Этому предшествует переходный период, финалом которого служит всеобщая готовность СМП к работе в ОМС в наиболее оптимальном режиме функционирования. Цель переходного периода - подготовка нормативно-правовой и материально-технической базы организаций ОМС и СМП, обучение персонала.
Помимо обращения в ТФОМС с уведомлением и последующим включением медицинской организации в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, она должна быть интегрирована в информационную систему взаиморасчетов ОМС, что подразумевает:
1. Включение ее в справочные системы ТФОМС (направляется письмо в адрес ТФ ОМС с указанием банковских реквизитов);
2. Установку программного обеспечения службой поддержки ТФОМС на выделенный ПК с телефонной линией;
3. Регистрацию организации в информационной системе (настройка ПО, получение паролей, заполнение инструкций, получение доступа к БД персонифицированного учета и т.п.);
4. Обучение персонала работе с информационной системой.
Переходный период должен обеспечить щадящий режим работы организации, обусловленный необходимостью освоения новых информационных систем и навыков работы с ними, правил и принципов работы в ОМС, алгоритмов взаимодействия с участниками ОМС.
Поэтому целесообразным и необходимым на первом этапе является:
· использование подушевого тарифа оплаты СМП как наиболее оптимального в сложившихся условиях готовности территорий РФ к работе в ОМС (дающего гарантированную оплату услуг СМП в рамках планового задания) с последующей разработкой и утверждением дифференцированных тарифов и переходом на оплату медицинской помощи на основе стандартов (при условии полного финансового обеспечения объема помощи, предусмотренного стандартами);
· разработка и утверждение тарифов на особые виды услуг СМП, не связанные с оказанием медицинской помощи (безрезультатные (в том числе ложные) вызовы; медицинское обеспечение мероприятий, доставка крови и ее компонентов и др.) в условиях деятельности государственных и муниципальных учреждений здравоохранения;
· разработка и утверждение «Порядка оплаты вызовов, выполняемых бригадами СМП сверх планового задания, утвержденного ТП ОМС».
Основополагающим принципом должен быть следующий:
Гарантированное возмещение всех затрат медицинской организации по оказанию медицинской помощи, и в первую очередь – экстренной и неотложной. Он опирается на Федеральный закон № 326-ФЗ:
Статья 11. Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи
1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи медицинской организацией не допускается.
2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
2. Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
3. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26 марта 1999 г. N 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации» (ред. от 10.06.2010 г.)
4. Приказ Минздрава СССР от 20.05.1988 № 404 «О мерах по дальнейшему совершенствованию скорой медицинской помощи населению» (ред. от 26.03.1999 г.)
5. Приказ Минздравсоцразвития РФ 1 ноября 2004 г. N 179 «Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи» с изменениями, внесенными приказами Минздравсоцразвития РФ от 2 августа 2010 года № 586н, от 15 марта 2011 № 202н, от 30 января 2012 г. N 65н
6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 1 декабря 2005 г. № 752 «Об оснащении санитарного автотранспорта» с изменениями, внесенными приказом Минздравсоцразвития РФ от 31 марта 2008 г. № 154н
7. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 2 декабря 2009 г. N 942 «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи»
8. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 11 июня 2010 г. № 445н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения укладки выездной бригады скорой медицинской помощи»
9. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. № 415н «Об утверждении квалификационных требований к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения» (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 26.12.2011 N 1644н)
10. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения»
11. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. № 801н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов с высшим и средним профессиональным образованием учреждений здравоохранения»
12. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 25 июля 2011 г. № 808н «О порядке получения квалификационных категорий медицинскими и фармацевтическими работниками»
13. Информационное письмо Минздравсоцразвития РФ от 22 декабря 2011 г. N 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
14. Постановление Правительства Российской Федерации от 21.10.2012 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год»
15. Постановление Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 г. N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией"
16. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» (в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 10.08.2011 N 897н, от 09.09.2011 N 1036н)
17. Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию"
18. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 21 января 2011 г. N 15н «Об утверждении Типового положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования»
19. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 9 сентября 2011 г. N 1030н «Об утверждении формы Типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования»
20. Приказ ФФОМС от 1 декабря 2010 г. N 227 «О порядке использования средств нормированного страхового запаса Территориального фонда обязательного медицинского страхования»
21. Письмо ФФОМС от 15 марта 2011 г. N 1257/30-4/и «О реализации Приказа ФОМС от 01.12.2010 N 230»
22. Письмо ФФОМС от 5 августа 2011 г. N 3055/30-2 (о заключении договоров по ОМС)
23. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24 декабря 2010 г. N 1184н «Об утверждении форты типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
24. Письмо Минздравсоцразвития РФ от 24.11.2011 N 14-3/10/2-11668 «О стандартах медицинской помощи»
25. Распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге»
26. Приказ Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п «Об утверждении Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 18.06.2007 N 70-п)
27. Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 N 348 «О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге»
28. Приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 26 июня 2006 г. N 174-А «Об особом порядке финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга в форме оплаты по счетам за медицинскую помощь (медицинские услуги) по обязательному медицинскому страхованию во внештатных ситуациях»
29. Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, 28.08.2001
30. Руководство по скорой медицинской помощи/под ред. С.Ф. Багненко, А.Л. Верткина, А.Г. Мирошниченко, М.Ш. Хубутия. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 816с.
31. Скорая медицинская помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях / Багненко С.Ф., Стожаров В.В., Мирошниченко А.Г., и соавт. СПб.: ИПК «КОСТА», 2007. 400 с.
32. Организационные аспекты оказания скорой медицинской помощи в Российской Федерации: учебное пособие/ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе», ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России. СПб., 2012, 25с.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение № 1