Билет 18.
V нерв - тройничный включает чувствительную и двигательную части и вегетативные волокна. Чувствительная часть обеспечивает ощущения от кожи лица, переднего отдела волосистой части головы, слизистой оболочки носовой и ротовой полостей, языка, глазного яблока, мозговых оболочек (рис. 5.9). Двигательная часть осуществляет иннервацию жевательных мышц - М. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus externus et internus, M. digastricus (переднее брюшко). Чувствительный путь от поверхностных и глубоких рецепторов состоит из периферических, а затем центральных отростков чувствительных биполярных клеток (первый чувствительный нейрон), расположенных в мощном тройничном (Гассеровом) узле. Тройничный узел лежит на передней поверхности пирамиды височной кости между листками твердой мозговой оболочки. Периферические отростки биполярных ганглиозных клеток, распределенные в три нервных ствола, составляют три ветви тройничного нерва, которые проводят импульсы поверхностной и глубокой чувствительности от соответствующих областей (табл. 6).
Глазной нерв — чувствительный, покидает полость черепа через верхнюю глазничную щель (вместе с III, IV и VI парами) малого крыла клиновидной кости и обеспечивает иннервацию кожи передней волосистой части головы и лба, верхнего века, глазного яблока, спинки носа, слизистой верхней части полости носа, основной и лобной пазух, мозговых оболочек.
Верхнечелюстной нерв выходит из полости черепа через круглое отверстие большого крыла клиновидной кости и иннервирует кожу нижнего века, среднюю часть лица, верхнюю губу, верхнюю челюсть и ее зубы, десну и надкостницу, верхнечелюстную (гайморову) полость и нижнюю часть носовой полости.
Нижнечелюстной нерв — смешанный, покидает полость черепа через овальное отверстие большого крыла клиновидной кости. Его чувствительные волокна обеспечивают иннервацию нижней губы, нижней части лица, подбородка, нижнюю челюсть, ее зубы, десну и надкостницу, слизистую щек, двух передних третей языка.
Двигательные волокна нерва, представляющие собой аксоны нервных клеток расположенного в области моста двигательного ядра тройничного нерва (n. motorius n. trigemini), иннервируют жевательную, височную, латеральную и медиальную крыловидные мышцы и переднее брюшко двубрюшной мышцы.
Вкусовые волокна являются дендритами специальных чувствительных вкусовых клеток узла коленца (ganglion geniculi) лицевого нерва, которые через конечную ветвь n. lingualis обеспечивают вкусовыми рецеп-торными приборами передние две трети языка. Секреторные парасимпатические волокна являются аксонами вегетативных клеток верхнего слюноотделительного ядра (nucl. salivatorius superior), идущими в составе промежуточного нерва (п. intermedius), затем барабанной струны (chorda tympani) и нижнечелюстного нерва к поднижнечелюстной и подъязычной слюнным железам.
Все ветви тройничного нерва анастомозируют с лицевым, языкоглоточным и блуждающим нервами.
Центральные отростки биполярных ганглиозных клеток тройничного узла соединяются в единый пучок, составляя корешок тройничного нерва, который входит в ствол мозга. В мосту тройничный нерв имеет два чувствительных ядра (второй чувствительный нейрон):
• мостовое ядро V нерва: получает импульсы проприоцептивной чувствительности; это небольшое ядро глубокой чувствительности, находится кпереди от орального отдела спинномозгового ядра, является аналогом ядер Голля и Бурдаха продолговатого мозга. Таким образом, вторые нейроны глубокой чувствительности сконцентрированы в трех ядрах: клиновидном (Голля) - нога, тонком (Бурдаха) - рука и мостовом ядре V нерва - лицо;
• ядро спинномозгового пути V нерва: получает импульсы поверхностной чувствительности. Оно является прямым продолжением заднего рога спинного мозга. Это длинное ядро заходит своим передним отделом в оральные отделы моста мозга, прослеживается
на всем протяжении продолговатого мозга, опускаясь в верхние шейные сегменты спинного мозга; имеет сегментарное строение.
Волокна расположенного в чувствительных ядрах второго нейрона пересекают среднюю линию, соединяясь на противоположной сто- роне с медиальной петлей, в составе которой достигают зрительного бугра. В зрительном бугре лежит третий нейрон, от которого волокна идут узким компактным пучком к задней трети ножки внутренней капсулы и затем веерообразно рассеиваются к проекционным зонам в нижней трети задней центральной извилины.
Расстройства чувствительности при поражении тройничного нерва те же, что и при поражении проводящих путей чувствитель- ности туловища и конечностей: могут наблюдаться гиперестезия, гипестезия или анестезия, гиперпатия, дизестезия, полиестезия, боль, фантомные ощущения и другие формы нарушения чувствительности.
Невралгия тройничного нерва относится к числу наиболее распространенных и наиболее мучительных болевых синдромов. Невралгия тройничного нерва - заболевание преимущественно людей пожилого и старческого возраста; чаще страдают женщины. В большинстве случаев невралгия симптоматическая, обусловлена сдавлением корешка тройничного нерва проходящим рядом сосудом - артерией, веной (например, петлей верхней мозжечковой артерии), объемными образованиями (опухоль) этой области. Возможна компрессия ветвей тройничного нерва при выходе из костных каналов на поверхности черепа. Невралгия часто развивается после перенесенного ганглионита (постгерпетическая невралгия). Намного реже встречается эссенциальная невралгия.
Заболевание проявляется внезапно возникающими приступами резчайших, пронизывающих болей в зоне иннервации тройничного нерва или отдельных его ветвей (чаще II и III ветви). Приступы кратковременные, обычно не более минуты. В отдельных случаях приступы следуют один за другим, но возможны длительные периоды ремиссии. Во время приступа могут наблюдаться вегетативные симптомы: покраснение лица, потливость, слезотечение, усиленное потоотделение. Возможно рефлекторное сокращение мышц лица. Больные принимают своеобразные позы, задерживают дыхание, сдавливают болезненную часть или растирают ее пальцами. На кожных покровах лица слизистой
оболочки ротовой полости имеются триггерные точки или зоны, прикосновение к которым провоцирует болевой приступ. При обследовании органических симптомов не выявляется. Во время приступа и после него может отмечаться болезненность при надавливании в точках выхода ветвей тройничного нерва.
Боли в зоне иннервации V нерва могут быть следствием воспалительного процесса (неврит V нерва). Источник инфекции в этих случаях - процесс в ротовой полости (пародонтоз, кариес, остеомиелит), придаточных пазухах носа, базальные менингиты. Боли в этом случае отличаются большим постоянством, для них менее типична пароксизмальность, при исследовании обычно выявляется гипестезия в соответствующей области лица.
В большинстве случаев для постановки диагноза врачу достаточно выслушать и проанализировать жалобы пациента и провести общий осмотр. Необходимо обследовать пациента на предмет наличия у него воспалительных процессов в области лица (гаймориты, синуситы, фронтиты).
Магнитно-резонансная томография. Данный метод очень информативен, если невралгия тройничного нерва обусловлена его сдавлением опухолью либо н7аличие склероза.
Ангиография – может выявить аневризмы сосудов мозга, сдавливающие нерв, либо просто расширенные сосуды.
Лечение. При невралгии тройничного нерва препаратом выбора является карбамазепин, применение которого начинают с 200 мг в день, затем дозу увеличивают (по 200 мг 3-4 раза в день). Возможно применение габапентина (100 мг 2-3 раза в сутки), баклофена (по 5-10 мг 3 раза в день). В некоторых случаях положительный эффект дают физиотерапия, рефлексотерапия. При симптоматических невралгиях, обусловленных воспалительным процессом, необходимо лечение локального процесса, в последующем целесообразно применение рассасывающей терапии, физиотерапевтических процедур.
При неэффективности лекарственной терапии возникают показания к хирургическому лечению с целью блокировать импульсы, которые могут вызывать приступ невралгии, или устранить саму причину невралгии (сосудистая компрессия корешка).