К ядам, образующим метгемоглобин, относятся: нитриты и нитраты, нафталин, сульфаниламиды, анилиновые красители, нитробензол и многие другие вещества, которые используются в промышленности и в медицинской практике. Количество отравлений такими ядами сравнительно невелико. Они ошибочно принимаются внутрь вместо лекарственных веществ или с пищевыми продуктами.
Метгемоглобин ― вещество, которое образуется путем окисления железа, находящегося в гемоглобине (MtHb). Образованное стойкое соединение препятствует присоединению кислорода к гемоглобину, тем самым нарушается процесс доставки кислорода к клеткам органов и тканей.
В зависимости от дозы отравление может быть различным по тяжести.
Первые симптомы появляются при таких отравлениях уже через 1-2 часа, в частности наблюдаются: головокружение, головная боль, нарушение пространственной ориентации. Слизистые оболочки, кожа на пальцах и на ушных раковинах приобретает синюшный оттенок (цианозе, который не устраняется ингаляцией кислорода, в сочетании с нормальным РаO2). Позднее присоединяются рвота, одышка, помрачение сознания, кожа приобретает сероватую окраску. Выражены явления кислородной недостаточности.
При 50% от общего содержания гемоглобина наступает угнетение ЦНС, возможны судороги, кома, аритмии. При тяжелом отравлении без оказания медицинской помощи смерть может наступить спустя несколько часов после приема яда.
Диагностика отравления основывается на данных, полученных в ходе опроса свидетелей, на результатах химического исследования веществ, предположительно вызвавших интоксикацию. Наличие большого количества метгемоглобина в крови обусловливает ее шоколадно-коричневый оттенок.
Химическим исследованием крови устанавливается наличие и количественное содержание метгемоглобина. Совокупность указанных данных позволяет достаточно четко диагностировать отравление каким-либо метгемоглобинобразующим ядом. При смертельном отравлении обычно находят, что количество метгемоглобина в крови не менее 60-70%.
Гемическая гипоксия может привести к смерти непосредственно на месте происшествия, поэтому введение антидотов, переводящих метгемоглобин в гемоглобин должно проводиться немедленно. С этой целью используется хромосмон, представляющий 1% раствор метиленового синего в 25% растворе глюкозы, вводимый внутривенно струйно медленно или капельно. Обычно введение 20 мл раствора бывает достаточно для получения видимого положительного эффекта (уменьшение цианоза, улучшение самочувствия больного), однако полная лечебная доза для взрослого составляет 60-80 мл. Чаще всего эту терапию продолжают в стационаре. Лечебный эффект хромосомона усиливается, если одновременно ввести 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.
Отравление нитритами, нитратами (коронарорасширяющие препараты)
Обязательная диагностика при поступлении больного: у ровень сознания, рефлексы, мышечный тонус; мониторирование: АД, РS, ЧД, ЭКГ, Т0С, SpO2; общий ан. крови; общий ан. мочи; биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты (Na, К, Cl, Са); химико-токсикологическое исследование биологических сред (ХТИ); МtHb крови; свободный гемоглобин (СвHb); определение группы крови, Rh-фактора; коагулограмма: АЧТВ, ПТВ; определение параметров КОС; почасовой и суточный диурез.При необходимости дополнительно определяют АЧТВ; ЦВД; проводят R-графию органов грудной клетки; УЗИ сердца.
Первая помощи и лечение
(NB: В случае отсутствия указанного лекарственного средства возможна его замена сходным по механизму действия препаратом согласно перечню основных лекарственных средств).
I. Стабилизация состояния больного.
ОДН – при западении языка вводят воздуховод, оксигенотерапия. При отсутствии глоточного и гортанного рефлексов проводят интубацию трахеи, ИВЛ, санацию трахео-бронхиального дерева.
ОССН – проводить закрытый массаж сердца при отсутствии пульса на крупных артериях. При гипотензии - титрование допамина 3-15 мкг/кг/мин.
При судорогах и возбуждении в/в седуксен (0,5%-2,0) - 10-20 мг (или другие бензодиазепины), в/в гексенал, тиопентал натрия до получения эффекта.
II. Очищение желудочно - кишечного тракта. Если яд попал на кожу, ее следует обмыть теплой водой с мылом. Промывание желудка водой ч/з зонд (в коме – после интубации трахеи) каждые 12 ч в течение 1-2 суток. Гастроэнтеросорбция – уголь активированный (сорбент) 0,5-1 г/кг каждые 8 ч, в течение 1-2 суток. Стимуляция кишечника: сульфат магния или натрия 15-30 г 2 р/сут. или сорбит (ксилит) 1-2 г/кг, 1-2 дня. Очистительная клизма
III. Искусственная детоксикация организма: гемодиализом, плазмоферез, плазмодиализ.
IV. Антидотная терапия
Если МtHb в крови до 15%, специального лечения не требуется, назначают оксигенотерапию Если МtHb в крови выше 15% - в/в 1% метиленовый синий из расчета 1 мл/кг в 5% р-ре глюкозы 250-300 мл, в/в 50-100 мл 30% тиосульфата натрия
Оксигенотерапия. Гипербарическая оксигенация
V. Инфузионная терапия. Форсированный диурез с в/в введением гидрокарбоната натрия 4% 2-15 мл/кг
VI. Медикаментозная терапия.
Витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-900 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 10-20 мл ч/з 8-12 ч, В12 в/м 600 – 1200 мкг
VII. Профилактика бронхопневмонии – антибактериальная терапия.
В процессе лечения продолжают оценивать в динамике: уровень сознания, рефлексы, мышечный тонус; мониторирование: АД, РS, ЧД, Т0С, SpO2; ЦВД; общий ан. крови и общий ан. мочи; биохимическое исследование крови: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, КФК, мочевина, креатинин, альфа-амилаза, глюкоза, электролиты (Na, К, Cl, Са); ХТИ; Определение параметров КОС; ЭКГ; Суточный диурез; R-графия органов грудной клетки; фибробронхоскопия (ФБС); фиброгастродуоденоскопия (ФГДС); УЗИ сердца, органов брюшной полости; Исследование центральной гемодинамики; Посев мокроты на чувствительность к антибиотикам (по показаниям).
Отравление нафталином
Обязательная диагностика при поступлении больного, дополнительная диагностика и диагностика в процессе лечения так же как при отравлении нитритами или нитратами.
Первая помощи и лечение.
Пункты I, II, III и IV, так же как при отравлении нитритами или нитратами.
V. Инфузионная терапия: форсированный диурез собязательным ощелачиванием, в/в вливание плазмы, альбумина и плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин, неорондекс), 5-20% р-ров глюкозы, изотонического р-ра хлорида натрия от 40 до 100 мл/кг/сут. Интенсивное введение жидкости продолжается до стабилизации гемодинамических показателей, затем переходят на капельное вливание р-ров., В/в гидрокарбонат натрия 4%-200-800 мл
VI. Медикаментозная терапия: витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-600 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 10-20 мл ч/з 8-12 ч, В12 в/м 600 – 1200 мкг
VII. Профилактика и лечение осложнений:
§ гепатопатии – средства защиты печени (эссенциале, вит Е, реамберин) – 400 мл;
§ токсической и постгипоксической энцефалопатии, отёка мозга.
Отравление анилином
Обязательная диагностика при поступлении больного, дополнительная диагностика и диагностика в процессе лечения так же как при отравлении нитритами или нитратами.
Первая помощи и лечение.
Пункты I, II и III, так же как при отравлении нитритами или нитратами.
IV. Антидотная терапия
Если МtHb в крови до 15%, специального лечения не требуется, назначают оксигенотерапию Если МtHb в крови выше 15% - в/в 1% метиленовый синий из расчета 1 мл/кг в 5% р-ре глюкозы 250-300 мл. При содержании МtHb выше 40% производят заменное переливание крови
Оксигенотерапия, гипербарическая оксигенация
V. Инфузионная терапия. Форсированный диурез с в/в введением гидрокарбоната натрия 4% 2-15 мл/кг
VI. Медикаментозная терапия.
Витамины: Е (30%-1,0 мл) в/м 300-900 мг ч/з 12 ч, С (5%-1,0 мл) в/в 10-20 мл ч/з 8-12 ч, В12 в/м 600 – 1200 мкг. Преднизолон в/в 1-5 мг/кг, эссенциале 10-30 мл/сут.
VII. Профилактика:
§ бронхопневмонии – антибактериальная терапия;
§ ОППечН – гепатопротекторы, спазмолитики, мочегонные.
При отравлении сульфаниламидами обязательная диагностика при поступлении больного, дополнительная диагностика и диагностика в процессе лечения, а также объем первой помощи и лечение такие же, как при отравлении анилином.