Алгоритм дифференциальной диагностики при выявлении периферических отеков
При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих вопросов:
Когда впервые появились отеки?
Связь с временным фактором особенно ценна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека), в то время как при лимфатических отеках важным отличительным клиническим признаком является возраст больного.
Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет; типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.
Отмечается ли боль в пораженной конечности?
Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно-мышечной патологии.
Боль следует отличать от болезненности при пальпации (болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировом отеке – липидеме).
Уменьшаются ли отеки после ночного сна?
Отеки при ХВН и ортостатические отеки убывают при горизонтальном положении конечности.
Общие отеки могут перемещаться в другие части тела в зависимости от положения пациента в постели (например, лежа на спине), в резултате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются.
Лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.
Появляется ли одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения?
Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.
Были ли инфекционные заболевания почек или протеинурия? Наличие этих анамнестических данных свидетельствует в пользу почечного происхождения отеков.
Были ли гепатит или желтуха?
Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.
Изменились ли аппетит, масса тела и режим работы кишечника?
Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.
Принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты?
К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся:
· половые гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон),
· гипотензивные препараты (алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдофа, b-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда),
· нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы).
Обследование больного с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей
При обследовании пациентов с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей следует обращать внимание на следующие симптомы:
· наличие желтухи, «барабанных палочек», телеангиэктазий, гинекомастии – проявления цирроза печени;
· повышение артериального давления может быть связано с нарушением функции почек;
· хрипы в легких при аускультации могут быть проявлениями бронхообструктивного синдрома, ассоциированного с правожелудочковой недостаточностью;
· цианоз, наличие шумов в сердце могут указывать на хроническую сердечную недостаточность (ХСН);
· наличие варикозно расширенных вен;
· изменения кожи (индурация; дерматит, язвы);
· потеря мышечного тонуса и снижение рефлексов в парализованной конечности;
· киста Беккера (причина компрессии подколенной вены с развитием флебостаза).
Лабораторное скрининговое обследование пациента с периферическими отеками в амбулаторных условиях:
1. протеинурия. При положительном результате выполняется тест суточной протеинурии для уточнения наличия нефротического синдрома;
2. сывороточный креатинин повышен, скорость клубочковой фильтрации снижена при нарушении функции почек;
3. сывороточный альбумин снижен при синдроме печеночно-клеточной недостаточности (параллельно со снижением протромбина), нефротическом синдроме (параллельно с наличием протеинурии).
