Анемический синдром в практике врача - терапевта
Учебное пособие
Саратов
Учебно-методическое объединение по медицинскому и
Фармацевтическому образованию вузов России
ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Минздравсоцразвития России»
Анемический синдром
В практике врача-терапевта
Учебное пособие
Издательство Саратовского
Медицинского университета
УДК 616.155.194-008.6-02-092-079.4(075.8/.9)
ББК 54.11 я 73/75
А 682
В учебном пособии обобщены современные данные о проблемах анемического синдрома в практике терапевта. Для облегчения усвоения практическими врачами вопросов классификации, диагностики и принципов лечения анемических состояний представлены современные сведения о физиологических аспектах костномозгового кроветворения и эритропоэза. Дан сравнительный анализ клинической, морфологической и кинетической классификации анемий. Освещены вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных клинических вариантов анемииа также анемических состояний в различных клинических ситуациях
Для закрепления знаний и проверки усвоения учебного материала приведены контрольные тестовые задания и ситуационные задачи.
Учебное пособие предназначено для терапевтов, клинических ординаторов, интернов, слушателей циклов, обучающихся по специальности «Терапия».
Составители: В.Р. Гриценгер, В.Ф. Лукьянов, Т.М Ушакова,
Т.И. Капланова, Н.Г. Дудаева, М.В. Потапова.
Рецензенты: докт. мед. наук профессор Г.Н.Тарасова
докт. мед. наук профессор Б.Г. Искендеров.
Рекомендовано к изданию Центральным координационно-методическим советом СГМУ.
Ó Составители, 2011
Ó Саратовский медицинский
университет, 2011.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Медико-социальную значимость проблемы анемического синдрома обусловлена значительной его распространенностью среди пациентов, приходящих на прием к врачу-терапевту, разнообразием этиологических факторов и клинических форм анемий, трудностями диагностики и дифференцированного лечения этого состояния.
Клинический и педагогический опыт авторов, а также данные различных публикаций свидетельствуют о том, что, к сожалению, знания врачей-терапевтов сложных проблем, связанных с диагностикой и лечением анемического синдрома недостаточны. В настоящее время, больные с анемией нередко обследуются недостаточно полно, а лечение им назначается зачастую эмпирически (в основном по величине уровня гемоглобина, цветового показателя, железа сыворотки крови) что искажает клиническую картину болезни, оказывает негативное влияние на течение и прогноз заболевания, затрудняя в дальнейшем установление правильного диагноза
Имеющиеся многочисленные методические пособия и рекомендации не в полной мере описывают существующие классификации анемий, методы их диагностики и дифференциальной диагностики, принципы дифференцированного лечения с использованием современных методов и средств
Задача авторов настоящего учебного пособия состояла в том, чтобы восполнить указанные пробелы и в доступной форме представить современные данные о этиопатогенетической сущности анемий, их классификации, алгоритмах диагностики, принципах и методах дифференцированного лечения, новых медикаментозных средствах.
Без сомнения объем и формат настоящего учебного пособия не может вместить все данные в рамках проблем анемического синдрома. Вместе с тем авторы выражают надежду, что представленные в нем материалы будет способствовать повышению знаний практических врачей в этой сложной области внутренних болезней, а также позволит улучшить диагностику и лечение больных разнообразными формами анемий.
ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Определение (дефиниция). Анемия — это не клинический, а лабораторный синдром, включающий снижение концентрации гемоглобина (НЬ) в единице объема крови. При этом, как правило, одновременно выявляется уменьшение числа эритроцитов в единице объема крови (или общего объема эритроцитов). Однако следует помнить, что при некоторых формах железодефицитной анемии (ЖДА) и талассемии эти показатели могут оставаться нормальными.
Термин «анемия» (anaemia) не отражает клинико-патогенетический вариант заболевания, а лишь констатирует по лабораторным критериям наличие патологического состояния. В этой связи констатация наличия у пациента лабораторного синдрома анемии предполагает проведение диагностического поиска с целью выяснения его этиологии, патогенеза и, в конечном итоге, установления нозологической формы анемии.
Как правило на практике первоначально устанавливается сам факт наличия анемии при лабораторном исследовании крови, а затем выясняется ее причина и патогенез. В связи с этим очевидна важность общеклинического анализа крови у всех больных, особенно с жалобами гипоксического характера. В первую очередь это относиться к пациентам с ишемической болезнью сердца и мозга, особенно с признаками сердечной недостаточности.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АНЕМИЙ
Медико-социальная значимость анемий определяется их широкой распространенностью. Среди пациентов, наблюдаемых врачами терапевтического профиля, данная патология встречается очень часто. Безусловно превалирующей формой является железодефицитной (до 75 % – 90%). Анемия распространена во всех регионах России. Более высокая заболеваемость анемиями наблюдается у женщин детородного возраста и у беременных, у девушек 14 — 18 лет и у детей, преимущественно за счет ЖДА. Реже страдают анемиями мужчины. Однако следует заметить, что высоким остается процент хронической железодефицитной анемии вследствие патологии желудочно-кишечного тракта, а именно – эрозивно-язвенных эзофагитов и гастродуоденитов. Это лишний раз диктует необходимость тщательной трактовки лабораторных изменений крови любым специалистом для своевременного проведения дифференциальной диагностики и правильного назначения патогенетически обоснованного лечения.
КЛЕТОЧНЫЙ СОСТАВ КОСТНОГО МОЗГА В НОРМЕ. МЕХАНИЗМЫЭРИТРОПОЭЗА И ЕГО НАРУШЕНИЙ
Клеточный состав костного мозга оценивается по результатам исследования пунктата грудины или подвздошной кости. В костномозговом пунктате клеточные элементы представлены кроветворными и некроветворными клетками; клетками ретикулярной стромы и паренхимы. На долю представителей стромальных клеток (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки) приходится не более 2%. Общее количество клеток паренхимы костного мозга составляет 98—99%, причем в их число входят как морфологически нераспознаваемые родоначальные элементы, так и морфологически распознаваемые, начиная с бластных (миелобластов, эритробластов и т. п.) и кончая зрелыми клетками. Все ростки кроветворения начинаются с бластных элементов, продолжаются промежуточными формами созревания и заканчиваются зрелыми клетками; при этом количество бластных элементов каждого ростка варьирует в пределах от 0,1 до 1,1—1,7%. Темп созревания костномозговых элементов отражает соотношение созревающих и зрелых клеток.
При оценке миелограммы определяют индекс созревания нейтрофилов и эритробластов. При расчете индекса созревания нейтрофилов сумму «промиелоциты + миелоциты + метамиелоциты» делят на сумму «палочко-ядерные + сегментоядерные нейтрофилы»; в норме он равен 0,6—0,8. Индекс созревания эритробластов определяют путем деления суммы «полихроматофильные + оксифильные нормоциты» на сумму «эритробласты + пронормоциты + нормоциты (базофильные + полихроматофильные + оксифильные»); в норме он равен 0,8—0,9. Дополнительно определяют соотношение суммы клеток «белого» ростка к сумме клеток «красного» ростка, которое в норме равно 4 — 3: 1.
В миелограмме определяют также абсолютное количество различных клеток — миелокариоцитов (клеток, содержащих ядро),— в сумме оно варьирует от 41,6 до 195,0 в 1 мкл (в тысячах), и мегакариоцитов: в норме 50—150 в 1 мкл. Процентное соотношение различных клеточных элементов в миелограмме составляет в норме: лимфоцитов 4,3—13,7%, моноцитов 0,7—3,1%, плазматических клеток — 0,1—1,8%.
Важно отметить, что родоначальные клетки всех ростков кроветворения (бласты), как правило, имеют сходные морфологические черты: крупное ядро с ядрышками, которое окружено узким ободком цитоплазмы. Вместе с тем, имеются и отличия, которые позволяют отнести бласты к определенному ростку. Так, например, все виды миелобластов (нейтрофильные, базофильные, эозинофильные) содержат в цитоплазме зернистость, которая в нейтрофильных мелкая и в небольшом количестве, в базофильных — крупная и почти черного цвета, в эозинофильных — коричневатого цвета. Эритробласт отличается яркобазофильной цитоплазмой без зоны просветления вокруг ядра, отсутствием зернистости в цитоплазме; мегакариобласт — более грубой структурой ядра, яркобазофильной отростчатой цитоплазмой без признаков зернистости; монобласт — бобовидной формой ядра с нежносетчатой структурой, нежноголубой цитоплазмой; лимфобласты обеих популяций (Т- и В-) — округлым или овальным ядром с 1—2 ядрышками, нежнобазофильной цитоплазмой с перинуклеарной зоной просветления, причем Т-лимфобласты содержат в цитоплазме небольшое количество азурофильных зерен. Для более точной идентификации бластов проводят цитохимические и иммунофенотипические исследования.
В созревающих клетках структура ядра более грубая, ядрышки отсутствуют или присутствуют их остатки, размеры ядра меньше, чем у родоначальной клетки, площадь цитоплазмы увеличена. В гранулоцитарном ростке изменяется форма ядра, которая из круглой сначала становится бобовидной, из бобовидной — палочковидной, из палочковидной — сегментированной. Зернистость в цитоплазме различается по цвету: в эозинофилах она оранжевая, в базофилах — черная, в нейтрофилах — розово-фиолетовая.
В гранулоцитарном ростке различают следующие стадии созревания: миелобласт, промиелоцит, миелоцит, метамиелоцит, палочкоядерный, наконец,— сегментоядерный ней-трофил, базофил, эозинофил.
В лимфоидном ростке вслед за лимфобластом идет стадия пролимфоцита, затем лимфоцита. Если у пролимфоцита ядро округлой формы, хроматин расположен неравномерно, ядрышек, как правило, нет (иногда видны их остатки), цитоплазма обильная, то у лимфоцита имеется грубоглыбчатая структура ядра без ядрышек, а цитоплазма может быть узкой или обильной. В-лимфоциты дают ветвь, представленную плазматическими клетками, среди которых различают: плазмобласт, ядро которого имеет все основные свойства молодых клеток, а цитоплазма окрашена интенсивно базофильно и содержит перинуклеарную зону и эксцентрично расположенное ядро; проплазмоцит, который отличается от плазмобласта более грубой структурой ядра без ядрышка или с их остатками; зрелый плазмоцит с пикнотическим ядром без ядрышек, хроматин в нем расположен колесовидно; вокруг эксцентрично расположенного ядра — выраженная перинуклеарная зона, цитоплазма базофильная.
В моноцитарном ростке после монобласта появляется промоноцит, ядро которого теряет ядрышки, становится грубосетчатым, а цитоплазма — более обильной, чем у монобласта, в ней появляется мелкая азурофильная зернистость.
В тромбоцитарном ростке после мегакариобласта следует промегакариоцит и затем — мегакариоцит. По сравнению с мегакариобластом размер промегакариоцита больше, ядро более грубой структуры, не содержит ядрышек. Самыми большими по размерам клетками костного мозга являются мегакариоциты, имеющие полиморфные ядра и обильную цитоплазму с отшнуровкой тромбоцитов.
Эритроидный росток представлен эритробластами, пронормоцитами и нормоцитами последовательных стадий созревания. Пронормоцит, подобно эритробласту, сохраняет округлое ядро четких очертаний и резко базофильную цитоплазму, но в ядре отсутствуют ядрышки, его структура более груба, а в цитоплазме выявляется перинуклеарная зона. Нормоциты (базофильный, полихроматофильный, оксифильный) отличаются цветом цитоплазмы: интенсивно синим — у базофильного, серовато-синим — у полихроматофильного и розовым — у оксифильного нормоцита. По мере созревания нормоциты накапливают гемоглобин (НЬ); при полном насыщении цитоплазма клетки становится розовой. Ядро, имеющее у всех нормоцитов грубую радиарную структуру, на стадии оксифильного нормоцита исчезает путем лизиса, кариорексиса или энуклеации («выталкивания»). Ранней стадией зрелого эритроцита является ретикулоцит, который морфологически отличается от него наличием сеточки, выявляемой специальным окрашиванием. На стадии ретикулоцита эритроцит задерживается после выхода в периферическую кровь на 2—4 дня. Весь цикл развития от эритробласта до эритроцита занимает примерно 100 ч.
Таким образом, костномозговая пункция позволяет определить цитологический состав кроветворных клеток. Клеточный состав костного мозга в норме представлен в табл. 1.
Таблица 1.