ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНАЯ СИСТЕМА.




− Симптомы со стороны органов желудочного-кишечного тракта являются очень частыми у больных анемией. Некоторые из них появляются вследствие заболеваний, вызывающих развитие анемии (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, опухоль желудка).

− Глосситы и атрофия сосочков языка характерны как для мегалобластной, так и железодефицитной анемий (ЖДА).

− Болезненность, изъязвления слизистых, некротические изменения слизистой рта и носоглотки появляются при апластической анемии

− Дисфагия является характерным симптомом ЖДА.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

− При тяжелой анемии может наблюдаться легкая протеинурия.

− Микроскопическая гематурия проявляется при гетерозиготно-наследуемом серповидноклеточном синдроме; изостенурия характерна как для гомозиготного, так и гетерозиготного наследования гена серповидности Hb.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

− При тяжелой анемии могут наблюдаться метаболические нарушения и лихорадка.

− При тяжелой анемии может наблюдаться повышение температуры тела. Особенно характерна субфебрильная температура (до 38°С) для эпизодов острого гемолиза.

Алгоритмы диагностики анемий

Таблица 16.

 

Исходные лабораторные тесты при обследовании больных с анемией

Гематологические − Гематокрит − Концентрация гемоглобина − Количество эритроцитов − Количество лейкоцитов − Количество ретикулоцитов − Количество тромбоцитов − Эритроцитарное распределение (RDW), − СОЭ − Лейкоцитарная формула
Анализ мочи − Цвет, рН, прозрачность, удельный вес − Белок − Белок Бенс-Джонса − Билирубин − Эритроциты − Микроскопическое исследование осадка
Стул − Цвет, консистенция Оккультные кровотечения − Исследование на яйца глист
Сыворотка и плазма − Мочевина − Креатинин, если мочевина повышена − Билирубин − Белки − Железосвязывающая способность − Ферритин

 
 


Рис.1. Алгоритм обследования больных с анемией (по М. М. Wintrobe et al. 1993)

 

 


Рис. 2. Алгоритм обследования больных с гипохромной анемией (no G.R. Lee, 1993)

 

Рис.3. Алгоритм обследования больных с нормоцитарной, нормохромной анемией (по G. R. Lee, 1993)


ГЛАВА 4

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫАНЕМИИ

Железодефицитная анемия

Является дизэритропоэтической анемией. По сути, этот клинико–лабораторный синдром возникает при развитии дефицита железа вследствие различных патологических (физиологических) процессов и характеризуется снижением уровня гемоглобина (в меньшей степени эритроцитов) с клиническими признаками анемии и сидеропении.

Патогенез. Суточная потребность в железе различна у взрослых и детей. Так, у ребёнка эта доза составляет около 1 мг., у взрослого – 1,5 мг. Максимально за сутки может всасываться 2,5 мг. 97% железа поступает в организм в 2-х валентной форме (Fe2+) – гем, гемоглобин, гемосидерин, различные соли. Для его усвоения нет потребности в соляной кислоте. Остальные 3% железа поступают в виде Fe3+, для чего требуется HCL. Fe2+ поступает в тонкую кишку (двенадцатиперстная и тощая), где на поверхности энтероцитов вступает во взаимодействие с апоферритином, затем попадает в клетку с образованием формы для депонирования и формы для всасывания (ферритин). Из энтероцитов железо поступает в системный кровоток, где в виде комплекса с белком – трансферрином разносится в разные органы и ткани. Причём, в паренхиматозных органах создаётся депо ферритина и гемосидерина. Железо используется тканями для синтеза миоглобина, ферментов цитохрома, дегидрогеназ, каталаз, пероксидаз, моноаминооксидаз и др. Часть железо-трансферринового комплекса поступает в костный мозг. Поверхностные рецепторы эритрокариоцитов распознают Fe, далее оно проходит в митохондрии, где уже непосредственно синтезируется гем.

В норме количество железа в сыворотке крови составляет 12,5 – 32 мкм/л. Причины дефицита железа с развитием признаков анемии могут быть самыми разнообразными. Например, хроническая кровопотеря, или недостаточное поступление эндогенного железа. Часто формируется при резекции желудка, а также гипо- и анацидных состояниях. Это обусловлено дефицитом HCL, способствующей образованию легкоусвояемой формы железа в кишечнике. И при недостатке Fe всегда наступает атрофия слизистой желудка и ЖКТ. Энтерогенная форма может возникать при хронических воспалительных процессах тонкой кишки или его резекции. При патологии печени нарушается процесс депонирования железа. У больных с очагами хронической инфекции, злокачественными новообразованиями железо сорбируется этой зоной. Нормальный уровень HB у мужчин 132 – 164 г/л, у женщин – 120 – 145 г/л. По степени тяжести различают: лёгкую анемию с HB 120 (140) – 100 г/л, средне – тяжёлую с HB 99 – 80 г/л, тяжёлую – HB 79 - 50 г/л.

Клиническая картина. Складывается из синдрома сидеропении и общеанемического. Первый, в свою очередь, обусловлен тканевым дефицитом железа, снижением активности железосодержащих ферментов и проявляется трофическими нарушениями. Этот процесс отражают такие симптомы как:

– заеды в углах рта,

– глоссит,

– хейлит,

– нарушения трофики кожи и её придатков в виде её сухости и шелушения, ломкости и выпадения волос, ломкости ногтей,

– вследствие атрофии слизистой пищевода могут быть одинофагии,

– извращение вкуса: тяга к необычным, зачастую несъедобным веществам: к мелу, песку, углю и. т.д.,

– нарушения обоняния: тяга к запахам различных веществ – бензин, ацетон, краски и т.д.,

– «синдром синих склер», возможно, связано с нарушением гидроксилирования пролина и лизина, а затем и синтеза коллагена в склере, в результате чего она истончается, и через нее просвечивается сосудистая оболочка глаза,

– субфебрилитет,

– частые ОРЗ вследствие снижения иммунной защиты.

Общеанемический синдром обусловлен снижением уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Характерно появление в той или иной степени выраженных неспецифических симптомов:

– бледность кожи и слизистых,

– одышка, тахикардия, иногда аритмии, обмороки,

– систолический шум на верхушке сердца и в точке проекции легочной артерии, глухость сердечных тонов,

– сердцебиение, боли в груди,

– повышенная утомляемость, слабость,

– головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, сонливость, снижение памяти, работоспособности, эмоциональная лабильность,

– гипо- диспротеинемия,

– в тяжелых случаях может развиваться миокардиодистрофия и кардиомиопатия.

Клинические проявления варьируют в зависимости от степени тяжести. В так называемый, начальный период, в периферической крови нормальные показатели. Но уже происходит истощение гемосидерина и ферритина в тканях, и снижается активность ферментов тканевого дыхания системы цитохрома. Появляются признаки общего недомогания. В латентный период присоединяется дефицит железа в крови, но изменений со стороны периферической крови всё еще нет. Затем, в период выраженных клинических проявлений дефицит железа приводит к снижению синтеза гемоглобина. Больных беспокоит общая слабость, сонливость, одышка, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, снижение работоспособности. Тенденция к снижению системного АД (требует внимани, особенно когда известно, что пациент гипертоник), учащению сердечных сокращений. Возможны нарушение менструального цикла, бесплодие, нарушение потенции. Женщины часто обращают внимание на бледность кожных покровов, ломкость и выпадение волос, ломкость ногтей. Ну и конечно же симптомы основного заболевания, приведшего к железодефициту. Это и клиника эрозивно-язвенного поражения ЖКТ (как одна из самых частых причин хронической кровопотери даже из небольших эрозий), обильные менструации, инфекционные заболевания ЖКТ (глистные инвазии, лямблиоз), патология щитовидной железы.

Диагностика. Диагностический поиск у больных ЖДА условно включает два этапа – синдромный и нозологический, на каждом из которых врач решает определенные задачи. Первый этап диагностического поиска предполагает верификацию железодефицитного характера анемии, т.е. дифференцированную диагностику сравнительно с другими патогенетическими вариантами анемий (гемолитическими, сидероахрестическими, В12–дефицитными и др.). На следующем этапе необходимо выявление заболевания, лежащего в основе ЖДА, с целью этиотропной терапии (лечение основного заболевания).

На первом этапе диагностического поиска врач должен ориентироваться на ключевые лабораторные признаки ЖДА, к которым относятся следующие:

- снижение гематокрита (в норме 38-45%);

- микроцитоз;

- гипохромия;

- гипосидероз;

- повышение общей железосвязывающей способности (40-70 мкм/л);

- снижение насыщения трансферрина Fe (в норме 25 -35-50%);

- снижение уровня ферритина (в норме у мужчин 80 – 200 мкг/л, у женщин 40 -80 мкг/л);

- снижение уровня ферритина в гемолизате (в норме 5-10 мкг/г гемоглобина).

Таким образом, железодефицитная анемия носит гипохромный характер и относится к гипорегенераторным. Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными, в связи с чем необходима дифференциальная диагностика ЖДА с другими, реже встречающимися гипохромными анемиями (сидероахрестические, талассемия). Определение уровня сывороточного железа позволяет разграничить эти состояния на данном этапе диагностического поиска. Следует учитывать, что на показатели сывороточного железа может влиять приём лекарственных препаратов железа, витаминных препаратов, оральных контрацептивов, аллопуринола, трансфузия эритроцитов.

Далее, обязателен диагностический поиск для верификации первопричины данной анемии. То есть, только после проведения комплексного обследования (эндоскопия жкт, гинекологические исследования и т.д) возможно заключение в пользу того или иного заболевания.

Лечение. Покрытие дефицита железа в организме с помощью только диетической коррекции невозможно вследствие ограничения всасывания микроэлемента из пищи в желудочно-кишечном тракте. Предел всасывания данного микроэлемента в кишечнике составляет 2–2,5 мг. Однако неоюходимо придерживаться определённых жиетических рекомендаций с учетом содержания железа в продуктах питания.

Таблица 17.

Содержание железа в продуктах

(мг/100 г продукта)

Продукт Fe Продукт Fe
Какао-порошок 14,80 Бифидолакт 11,00
Печень говяжья 6,90 Горох 6,80
Крупа гречневая 6,65 Мин.вода "Полюстрово" 6,00
Почки говяжьи 5,95 Сердце говяжье 5,95
Грибы белые свежие 5,20 Крупа гречневая 4,90
Хлеб пшеничный зерновой 4,80 Крупа овсяная 3,92
Хлеб ржаной 3,90 Крупа "Геркулес" 3,63
Мука ржаная обойная 3,50 Хлеб столовый подовый 3,37
Мясо кролика 3,30 Дрожжи 3,18
Конина, 1 кат. 3,10 Фундук 3,00
Изюм 3,00 Говядина 2,90
Мука ржаная сеяная 2,90 Колбаса полукопченая 2,70
Крупа пшенная 2,70 Мозги говяжьи 2,60
Яйцо куриное 2,50 Консервы рыбные 2,45
Подберезовики свежие 2,40 Паста томатная 2,30
Груши 2,30 Орехи грецкие 2,30
Колбаса вареная 2,10 Печенье 2,10
Яблоки 2,20 Мука пшеничная, 1 с. 2,10
Булка сдобная 1,97 Свинина жирная 1,94
Баранина 2,09 Батон 1,98
Хлеб пшеничный, 1 с. 1,86 Крупа ячневая 1,81
Сухари 1,93 Печень трески 1,90
Куры 1,60 Макароны, в.с. 1,58
Крупа перловая 1,81 Сосиски молочные 1,80
Чеснок 1,50 Свекла 1,40
Капуста цветная 1,40 Капуста брюссельская 1,30
Повидло яблочное 1,30 Паста "Океан" 1,30
Продолжение таблицы 17
Пюре яблочное 1,30 Сыры твердые 1,20
Клубника 1,20 Мука пшеничная, в.с. 1,20
Хлеб пшеничный 1,12 Кальмар 1,10
Ставрида 1,10 Крупа рисовая 1,02
Арбуз 1,00 Дыня 1,00
Редис 1,00 Редька 1,00
Лук зеленый 1,00 Крупа манная 0,96
Картофель 0,90 Сыр плавленый 0,90
Помидоры 0,90 Лук репчатый 0,80
Морковь 0,70 Абрикосы 0,70
Горошек зеленый 0,70 Сок томатный 0,70
Треска 0,65 Персики 0,60
Сливки сухие 0,60 Огурцы 0,60
Виноград 0,60 Капуста кольраби 0,60
Капуста краснокочанная 0,60 Перец сладкий 0,60
Салат 0,60 Капуста белокочанная 0,60
Молоко сухое обезжиренное 0,55 Молоко сухое цельное 0,52
Творог 0,46 Брынза 0,46
Тыква 0,46 Баклажаны 0,40
Капуста квашеная 0,40 Сок виноградный 0,40
Сок яблочный 0,30 Сметана 0,30
Апельсины 0,30 Грейпфруты 0,30
Молоко сгущенное с сахаром 0,21 Молоко коровье 0,20
Молоко сгущенное стерилизов. 0,20 Масло сливочное 0,20
Мороженое сливочное 0,15 Кефир, простокваша 0,08

 

В лечения ЖДА должны быть соблюдены ряд требований. Во – первых, должны обязательно назначаться препараты железа. Во – вторых: после нормализации уровня гемоглобина (около 4-6 недель) необходимо продолжение лечения для восполнения депо железа (2-3 месяца в дозе 30-60 мг по элементарному железу в день). В – третьих: необходим правильный расчет суточной дозы. В его основе лежит показатель элементарного железа (ЭЖ). Лечебная суточная доза для пациента 70-80 кг веса - от 100 мг до 200 мг ЭЖ. По рекомендации ВОЗ оптимальная доза составляет 120 мг в сутки. Количество парентерального препарата железа, необходимого на курс лечения, рассчитывается по формуле:

Fe+ (мг) = (Hb нормальный ― Hb больного) х масса тела (кг) х 0,221 + 1000

Ампулы = Fe+ /100

Ампулы = масса (кг) х (166,7 – Hb,г/л) х 0,004

Следует подчеркнуть, что уровень сывороточного железа на фоне применения препаратов железа, фолиевой кислоты не может быть ориентиром в постановке диагноза и расчете доз.

В большинстве случаев для коррекции дефицита железа при отсутствии специальных показаний ПЖ следует назначать внутрь. Путь введения ПЖ у больных ЖДА определяется конкретной клинической ситуацией, в частности, состоянием кишечного всасывания и переносимостью пероральных ПЖ. Основным показанием для парентерального введения ПЖ следует считать наличие патологии кишечника с нарушением всасывания (различные энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкой кишки, резекция желудка по Бильрот II с формированием «слепой петли»). Темпы прироста уровня гемоглобина при назначении ПЖ внутрь и парентерально - приблизительно одинаковы. Выбор ПЖ и оптимального режима его дозирования должен определяться количеством и биодоступностью содержащегося в нем железа, переносимостью и стоимостью. Необходимо иметь в виду, что адекватный прирост показателей гемоглобина у больных ЖДА может быть обеспечен поступлением в организм от 30 до 100 мг элементарного железа. Учитывая, что при развитии ЖДА всасывание железа увеличивается по сравнению с нормой и составляет 25-30% (при нормальных запасах железа - всего 3-7%), необходимо назначать от 100 до 300 мг элементарного железа в сутки. Применение более высоких доз не имеет смысла, поскольку всасывание железа при этом не увеличивается. Всасывание железа из ПСЖ может уменьшаться под влиянием содержащихся в некоторых пищевых продуктах веществ - фитинов (рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танина (чай, кофе), а также некоторых медикаментов (тетрациклины, антациды, соли кальция и магния).

Все препараты железа подразделяются на препараты железосодержащих комплексов (ЖСК) и на основе солей железа (ПСЖ). К последним относятся сульфат железа, фумарат, глюконат, хлорид, предназначенные для перорального приёма (Сорбифер Дурулес, Ферро – Фольгамма, Фенюльс, Тардиферон, Фероградумет, Актиферрин). Препараты ЖСК – полимальтозные комплексы (Феррум – Лек, Мальтофер и Мальтофер - Фол), белковосукцинилатный комплекс (Ферлатум). Наибольшей степенью абсорбции обладают препараты солей железа. ПСЖ содержат двухвалентное железо, которое после поступления в кровь превращается в трехвалентное железо для последующего его включения в молекулу гемоглобина. Процесс превращения двухвалентного в трехвалентное железо благодаря потере одного электрона может сопровождаться образованием свободных радикалов, что обозначается как оксидативный стресс, способный оказывать негативное влияние на физиологические процессы в различных органах и тканях. Поэтому при применении таких препаратов часты побочные эффекты в виде диспепсии и т.д. Препараты ЖСК, в частности, гидроксиполимальтозный комплекс, лишены подобных недостатков, поскольку в их состав входит трехвалентное железо, непосредственно использующееся для построения молекулы гемоглобина. И эта группа препаратов не оказывает прооксидантное действие, а пищевые продукты и медикаменты не оказывают влияния на всасываемость железа. И тем не менее,обе группы ПЖ широко применяются в лечении, эффективны, и имеют свои преимущества, в том числе – индивидуальные предпочтения и переносимость.

Помимо патогенетического подхода к лечению ЖДА, следует помнить, что это – вторичный процесс, и требуется устранение основной причины, то есть, лечение основного заболевания. Например - адекватная терапия желудочно-кишечной патологии, гинекологических заболеваний и т.д.

 

4.2. В12 – дефицитная анемия

Ещё один вариант дизэритропоэза. Впервые была описана Аддисоном в 1849 году, а затем – в 1872 г. Бирмером. Этот вид анемии также известен как пернициозная анемия..

Патогенез. Потребность в витамине В12 индивидуальна. У новорождённых она составляет 0,5 мкг/сутки, у ребёнка первого года жизни – 1 мкг, и у взрослых – около 3 мкг/сутки. Во время беременности и кормления суточная потребность возрастает до 4 мкг. Природными источниками этого витамина являются продукты животного происхождения (мясо, яйца, молоко). То есть, у вегетарианцев эта патология может встречаться чаще.

Поступающий извне витамин В12 носит название внешнего фактора Кастла. В желудке, связываясь с внутренним фактором Кастла, образуется стабильный комплекс, устойчивый к действию микрофлоры. Всасывание В12 идёт в средней и нижней части подвздошной кишки за счёт связывания со специфичными рецепторами. В системном кровотоке В12 соединяется с транскобаламином. У человека их три типа. Наибольшее значение имеет транскобаламин 2, образующий лёгкую связь. В этом комплексе В12 поступает в различные органы и ткани, где образуются активные коферментные формы (S – аденозилкобаламин и метилкобаламин). Метилкобаламин является важным регулятором кроветворения в костном мозге, обеспечивая перевод неактивной формы фолиевой кислоты в активную – тетрагидрофолиевую. Она, в свою очередь, стимулирует синтез тимидина и включает его в молекулу ДНК всех делящихся клеток. То есть, метилкобаламин стимулирует синтез ДНК делящихся клеток красного костного мозга (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), а также стимулирует митотическую активность слизистой ЖКТ. S - аденозилкобаламин обладает способностью регулировать метаболизм жирных килот в организме. Участвует в трансформации пропионовой кислоты в сукцинат.

Существует несколько форм В12 – дефицитной анемии. Алиментарная диагностируется при резком повышении потребности организма в этом витамине (вегетарианство, кормление грудью, беременность). Гастрогенная или истиная анемия В12, может быть следствием врождённой недостаточности париетальных клеток, или результатом атрофии слизистой с образованием аутоантител (иногда они образуются к фактору Кастла). Также возможна вследствие атрофии слизистой желудка неиммунного характера, например после резекции желудка. В основе энтерогенной формы могут быть хронические энтериты, резекция подвздошной кишки, дивертикулёз подвздошной кишки или синдром слепой петли как исход операции на подвздошной кишке с избыточным ростом микрофлоры, утилизирующей В12. Частой причиной может быть глистная инвазия (дифиллоботриоз). Выделяют еще недостаточность или отсутствие специфических рецепторов. Другие формы могут быть связаны с врождённым или приобретённым дефицитом транспортных белков – транскобаламина 2 или при нарушении депонирования витамина в печени при её патологии.

Диагностика. Симтомы анемии в этом случае определяются нарушением костно-мозгового кроветворения, патологией желудочно-кишечного тракта и патологией ЦНС. Это мегалобластный тип кроветворения. То есть нарушен синтез ДНК и созревание ядра эритрокариоцитов. Поэтому клеточное ядро больших размеров уже при наличии ДНК. Мегалоциты также интенсивно гемоглобинизированы, в них есть остатки ядра – так называемые тельца Жоли, кольца Кебота. Анемия носит гиперхромный характер. Сроки жизни эритроцит ов укорочены до 30 - 50 дней, время созревания изменено. Анемия приобретает злокачественный характер. Затрагивается и митотическая активность гранулоцитарного ряда. Возникает лейкопения со сдвигом вправо. Одновременно – тромбоцитопения. Так как нарушается митотическая ативность клеток слизистой ЖКТ, то диагностируется атрофия слизистой, атрофия языка (малиновый язык, Гунтеровский глоссит). В тканях накапливается избыток токсичных форм жирных кислот (метилмалоновая) из-за нехватки S - аденозилкобаламина. Этот процесс особенно выражен в задних и боковых столбах спинного мозга. И происходит демиелинизация в области восходящих путей болевой и проприоцептивной чувствительности. Формируется фуникулярный миелоз, который проявляется нарушением болевой терминальной проприоцептивной чувствительности, появлением патологических рефлексов. Возможны гипорефлексия, мышечная слабость, атаксия, спастичность, нарушения чувствительности в виде «носков и перчаток». Однако необходимо отметить, что неврологические симптомы могут развиться значительно раньше анемии.

Лечение. Недостаточность витамина B12 лечится путем восполнения его запасов в организме. Для этого применяется таблетированная форма в дозе от 1000 до 2000 мг или внутримышечные инъекции препарата. В случае применения внутримышечных инъекций общепринятая доза 1000 мг в сутки в течение 7 дней, затем 1 раз в месяц. Эффективность лечения определяется увеличением количества ретикулоцитов в крови. Как правило, это происходит через неделю после начала лечения. Обязательно выявление и лечение первопричины.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-02-13 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: