- гельминт, паразитирующий в кишечнике человека, чаще всего, в двенадцатиперстной кишке. Данный глист является главной причиной развития такого заболевания, как стронгилоидоз. Характерной особенностью данных паразитов является способность с одной стороны жить и размножаться в организме хозяина десятилетиями практически бессимптомно, а с другой — вызывать угрожающие жизни состояния у людей со сниженным иммунитетом (диссеминированный стронгилоидоз со смертностью 60—85 %)
Ареал распространения паразита охватывает страны, характеризующиеся субтропическим и тропическим климатом. Значительно реже угрица встречается в умеренном поясе. Известны случаи инвазии в государствах бывшего СССР, на территории СНГ. Нередки случаи заболевания стронгилоидозом в Китае, Японии. Часто заражение паразитом фиксируется в Египетском регионе ОАР.
Механизм заражения
Свободноживущее поколение червей образует эндемичные очаги в почве. Половозрелые особи этого поколения откладывают яйца, из которых выходят рабдитиформные личинки. При неблагоприятных условиях окружающей среды они могут линять и, приобретая филяриевидную форму, внедряться через неповрежденную кожу человека. В месте внедрения личинок возникает местная воспалительная реакция.
Далее паразиты с током крови заносятся в лёгкие, откуда попадают в трахею и глотку, а затем заглатываются и попадают в кишечник. Здесь личинки созревают и превращаются во взрослых паразитических особей. Самец паразитического поколения погибает после копуляции, а самка начинает откладывать яйца, из которых прямо в кишечнике выходят рабдитиформные личинки. С испражнениями они попадают в почву и дают начало новому свободноживущему поколению червей.
Существует также механизм самозаражения (аутоинвазии), благодаря которому новые паразитические поколения образуются минуя свободноживущую фазу. Он заключается в том, что рабдитиформные личинки могут превращаться в инвазивные филяриевидные прямо в кишечнике при долгом нахождении в нём (например, при запорах). В этом случае перелинявшие личинки внедряются в стенку кишечника, по сосудам заносятся в лёгкие и цикл повторяется. Благодаря этому механизму стронгилоидоз может персистировать у человека десятилетиями, даже после выезда из очага.
Симптомы и признаки
Симптомы стронгилоидоза варьируют в широких пределах в зависимости от остроты болезни и индивидуальной реакции организма. Болезнь может протекать в нескольких формах: острая инфекция и синдром Лёффлера, хроническая инфекция с желудочно-кишечными проявлениями, асимптоматическая аутоинфекция, симптоматическая аутоинфекция и синдром гиперинфекции с диссеминацией (распространением) паразитов по всему организму [3].
У иммунокомпетентных лиц стронгилоидоз обычно принимает асимптоматическую или наиболее мягкую форму [4].
У ослабленных и иммунокомпрометированных лиц (имеющих раковые заболевания, СПИД, после трансплантации органов, химиотерапии и лечения кортикостероидами) стронгилоидоз может переходить в диссеминированную форму, когда личинки паразитов распространяются по всему организму[5]. Эта форма болезни может протекать тяжело, вызывая заражение крови (паразитемия), менингит, миокардит и др.
Желудочно-кишечные проявления
Симптомы могут быть очень разнообразными: боли в эпигастрии, вздутие живота, поносы и запоры, тошнота, рвота, снижение аппетита, потеря веса, анальный зуд. В классических случаях стул жидкий, водянистый, с примесью слизи, чередуется с запорами. Стронгилоидоз - важная причина отставания в развитии детей с пониженным иммунитетом.
Длительная инвазия может приводить к нарушению всасывания питательных веществ в кишечнике и синдрому мальабсорбции. Симптомы могут напоминать целиакию, включая стеаторею, гипоальбуминемию и периферические отёки.
Лёгочные проявления
Обусловлены миграцией личинок через альвеолы. Возникают примерно у 10% больных. Первичная инфекция может проявляться хрипами в лёгких и небольшим кашлем.
Миграция большого количества личинок приводит к пневмониту, напоминающему синдром Лёфлера. Симптомы включают продуктивный кашель, иногда с кровью, одышку и повышение температуры.
Стронгилоидоз может также проявляться симптомами, сходными с бронхиальной астмой и пневмонией.
Кожные проявления
Первичные кожные проявления обусловлены проникновением личинок. Чаще всего страдает кожа ног, но возможно появление высыпаний на любых участках, контактировавших с землёй. Сыпь представляет собой волдыри розово-красного цвета, овальной формы, возвышающиеся над поверхностью кожи. Они меняют форму, сопровождаются сильным зудом и «ползут» по коже со скоростью 5 - 15 см в час, в результате чего образуются линейной формы высыпания (larva currens). Сыпь держится от нескольких часов до нескольких дней, затем исчезает, но может появляться вновь, как аллергическая реакция при аутоинвазии новыми поколениями личинок.
Другие проявления
При поражении нервной системы могут наблюдаться головная боль, ригидность затылочных мышц, признаки менингита, в тяжелых случаях - коматозное состояние.
При распространении паразитов по всему организму (диссеминированная форма) может наблюдаться поражение печени, почек, сердца, брюшины, лимфатических узлов, поджелудочной и щитовидной железы, простаты, яичников. Сообщается о случаях аппендицита, вызванного инвазией S.stercoralis [6], а также эозинофильногооофорита [7].
Осложнения
Стронгилоидоз может давать осложнения на желудочно-кишечный тракт, лёгкие, сердце и другие органы, а также кожные и неврологические вплоть до летального исхода.
Желудочно-кишечные
·Нарушение усвоения питательных веществ (мальабсорбция)
·Кишечная непроходимость
·Аппендицит, перитонит
·Обструктивная желтуха
Лёгочные
·Бронхиальная астма или обострение существовавшей обструктивной болезни лёгких
·Пневмонит
·Дыхательная недостаточность
·Острый респираторный дистресс-синдром
·Лёгочные кровотечения
·Плеврит
·Гранулематоз лёгких
Прочие
Кожные осложнения включают «блуждающую личинку» (larva currens) — высыпания, появляющиеся в результате миграции под кожей личинок червя, пурпуру на теле и конечностях, а также хроническую крапивницу.
Неврологические осложнения могут включать менингит и абсцесс мозга, вызванные бактериями, попавшими из кишечника. К сосудистым осложнениям относится бактериемия (иногда повторная), вызванная также кишеными микроорганизмами (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus sp., в том числе устойчивый к ванкомицину E. faecium, Streptococcus bovis).
Почечные осложнения иногда проявляются нефротическим синдромом. Исчезновение протеинурии при этом наблюдается после терапии антигельминтными препаратами (ивермектин). Нефротический синдром у детей в развивающихся странах чаще выявляется на фоне стронгилоидоза [8] [9] [10].
Диагностика
Диагностика стронгилоидоза может оказаться довольно трудной задачей, золотого стандарта для выявления болезни не существует. Зачастую диагноз выставляется очень поздно или неверно, из-за неспецифичности и размытости жалоб. У пациентов с хронической формой болезни количество живущих паразитов обычно невелико, личинки выделяются с калом нерегулярно и в малых количествах, что значительно затрудняет диагностику. Существует несколько основных методов диагностики:
·Микроскопия кала
·Модифицированный метод микроскопии по Бергману
·Культуральное исследование кала на кровяном агаре
·Иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA)
·Реакция иммунофлуоресценции (IFAT)
·Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
·Аспирационная биопсия
Лечение
Биохимические особенности паразита не позволяют достичь большого эффекта применением медикаментов в низких дозах. Личиночные стадии плохо поддаются терапии, лечение становится эффективнее при развитии болезни.
Препарат выбора для лечения стронгилоидоза — ивермектин. Он подходит для лечения острой и хронической формы, а также диссеминированной гиперинфекции. Процент выздоровления достигает 97 % после двухдневного курса. Препарат плохо изучен у детей.
Альтернативными препаратами являются альбендазол и мебендазол. Во избежание осложнений на ЦНС альбендазол может назначаться врачом в сочетании сантиконвульсантами и глюкокортикоидами.
Реабилитация больных достигается в течение 1 года. При длительном течении инвазии с развитием дистрофических изменений в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта может потребоваться приём ферментных препаратов и общеукрепляющих средств.
Прогноз
Прогноз при стронгилоидозе обычно благоприятный, если проводится соответствующая этиотропная терапия в наиболее ранние сроки. При возникновении осложнений (перфорация язвы при язвенном гастродуодените, кровотечение и др.), реинвазии и аутоинвазии, развитии интеркуррентных заболеваний на фоне сниженной реактивности организма (туберкулёз, воспалительные неспецифические заболевания и др.) прогноз может быть весьма серьёзным. Особенно тяжело протекает стронгилоидоз у больных СПИДом, так как сопровождается выраженными деструктивными изменениями в стенке кишки, иногда приводящими к перфорации, генерализации инвазии с поражением многих органов и систем, прежде всего ЦНС, лёгких и т. д