Осмотр полых органов должен производится в строгой последовательности.В первую очередь его осуществляют когда в брюшной полости после вскрытия обнаруживают содержимое желудка и кишечника.В начале осматривают переднюю стенку желудка,его пилорический отдел,верхний отдел 12 перстной кишки.Затем осматривают заднюю стенку желудка для чего рассекают желудочнообод.связку. Для обнаружения источника повреждения задней стенки нисходящих отделов ДПК используют прием Петрова-Хундадзе(рассечение париетального листка брюшины по наружному краю восходящей ободочной кишки.Мобилизовав ДПК необходимо осмотреть все ее поверхности,это следует делать с большой осторожностью,что бы не повредить нижнюю полую вену,желчный проток и проток поджелудочной железы.Осмотр тонкой кишки осуществляется от flexura duodenojejunalis.Методичность заключается в тщательном поочередном осмотре каждой петли по ее свободному и брыжеечным краям.До окончания ревизии ушивать мета повреждения не рекомендуется тк может возникнуть необходимость резекции этого участка. Обнаружив рану кишки кишечную петлю в этом месте окутывают салфеткой,берут на эластически мягкий зажим и продолжают ревизию. Осмотр толстой кишки начинают с илеоцекального угла.Методика аналогична ревизии тонкой кишки.Особенно тщательно следует смотреть правый и левый изгибы.При повреждении задней стенки ободочной кишки гематому вкрывают через соответствующие поясничные отделы, подводя дренаж к поврежденной кишке. Ревизию органов брюшной полости заканчивают осмотром верхних отделов прямой кишки,дна мочевого пузыря,матки с придатками,контуров обеих почек.По ходу операции брюшную полость осушают,удаляют содержимое из каналов и синусов электроотсосом или марлевыми салфетками.Вслед за этим рекомендуется произвести блокаду рефлексогенных зон(чревное,верхнее и нижнее брыжеечное сплетение).Брюшную стенку зашивают наглухо или сведением дренажей по показаниям.
Дельтовидная область.
Область соответствует расположению дельтовидной мышцы.Внешние ориентиры:передний и задний края дельтовидной мышцы,ключица и акромиально-ключичное соединение, акромион и ость лопатки.Границы: верхняя–по линии начала дельтовидной мышцы,нижняя–по условной горизонтальной линии соединяющей прикрепления большой грудной и широчайшей мышцы спины,передняя и задняя-рая дельтовидной мышцы.Кожа толстая малоподвижная.ПЖК лучше развита под акромиальной порцией мышцы и имеет ячеистое строение. Поверхностная фасция у акромиона сращена с собственной.Кожные нервы являются ветвями n.Suprsclsvicularis и n.cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листок собственной фасции образуют футляр мышцы.По верхней границе фасции прикрепляется к ключице,акромиону и ости лопатки.В sulcus deltoideopectoralis в расщеплении собственной фасции проходит v.cephalica,которая проходит далее в подключичную область.Под дельтовидной мышцей располагается поддельтовидное пространство.В нём проходит сосудисто-нервный пучок состоящий из n.axillaris и a.circumflexa humeri posterior и сопровождающие вены n.axillaris располагается проксимально от сосудов проходя через четырехстороннее отверстие он прилежит к подмышечному завороту капсулы плечевого сустава,а затем огибает хирургическую шейку сзади.a.circumflexa humeri posterior анастомозирует в поддельтовидном пространстве с a.circumflexa humeri posterior.Под клетчаткой поддельтовидного пространства расположены мышцы непосредственно прилежащие к плечевому суставу. Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой подмышечной области и с клетчаткой расположенной под подлопаточной мышцей.Плечевой сустав образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.Конгруэнтность суставной впадины увеличиваетсч за счет суставной губы.Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края суставной губы лопатки и по анатомической шейке плечевой кости.Большой и малый бугорки плеча остаются вне полости сустава.Капсула прикрепляется связками.Наибольшее значение имеет клюв-плеч.связка. Спереди к капсуле сустава прилежат подлопаточная,клювовидноплечевая и короткая головка двуглавой мышцы, снаружи-дельтовидная,сзади-надостистая,подостистая,малая круглая мышца.Нижнемедиальный участок капсулы не укреплен мышцами и соответствует расположению recesus axillaris,который обращен к подмышечной впадине.Отсутствие здесь укрепляющего аппарата предрасполагает к образованию вывихов.Капсула состоит из 2 слоев–волокнистого и синовиального,синовиальная оболочка образует recesus axillaris.Bursa scapularis sinovialis располагается на передней поверхности капсулы под верхнем отделом подлопаточной мышцы.Сумка сообщается с полостью сустава 1 или 2 отверстиями.Суставная капсула, перекидываясь в виде мостика над межбугорковой бороздой образует слепо заканчивающейся пальцевидный выворот-vagina sinovialis intertubercularis. Через эти участки воспалительный процесс распространяется из полости сустава в околосуставные клетчаточные пространства.Через recesus axillaris–в подмышечную полость,bursa sub scapularis-в подлопаточное костнофиброзное ложе,через vagina sinovialis intertubercularis–в поддельтовидное пространство. Кровоснабжение–из передней и задней артерии окружающих плечевую кость, венозный отток по сопровождающим венам.Иннервация-подмышечный и надостистый нервы.
Гастростомия.
Г.-наложение искусственного желудочного свища. 1)По Витцелю. Показания:неоперабельный рак пищевода и кардии,ранения,ожоги и сужения пищевода. Доступ-трансректальная левосторонняя лапаротомия длиной 10 см от реберной дуги вниз.Желудок выводят в операционную рану.К передней стенке желудка,на середине расстояния между малой и большой кривизной,вдоль длинной оси прикладывают резиновую трубку так чтобы конец располагался на уровне пилорического отдела.Над трубкой наклаыдвают 6-8 серозно мышечных швов,после завязывания которых трубка оказывается покрытой стенкой желудка.У края швов в области пилорического отдела накладывают кисетный шов.Внутри него вскрывают стенку желудка.Свободный конец трубки вводят в полость желудка.Кисет затягивают.Поверх него накладывают 2-3 серозно-мышечных шва.На стенку желудка с 2 сторон от трубки накладывают 2 серозно-мышечных шва, которые берут на держалки.Скальпелем делают небольшой кожный разрез по краю левой прямой мышцы.Корнцангом прокалывают остальные мягкие ткани брюшной стенки захватывают обе держалки и свободный конец трубки и выводят их на переднюю брюшную стенку. Выведенными нитями фиксируют трубку к коже.Стенку желудка фиксируют вдоль образованного канала к париетальной брюшине 4-5 узловыми швами отступя от края разреза брюшины на 1-1,5см(гастропексия).Рану брюшной стенки зашивают наглухо. 2)Способ Штамма-Кадера. На передней стенке желудка делают кисетный шов по окружности диаметром 5-6 см внутри которого делают отверстие, в которое вводят трубку. Кисетный шов затягивают и поверх него накладывают ещё 2 кисета погружая один в другой. Трубка оказывается в серозном канале имеющем отвесное направление. Производят гастропексию как по Витцелю. 3)По Топорверу: вскрытие брюшной стенки левым трансректальным разрезом. В рану выводят переднюю стенку желудка. На верхушку конуса накладывают 2 шелковые держалки. Ниже держалок 3 концентрических кисетных шва на расстоянии 1,5 см друг от друга. Между держалками стенку желудка рассекают и вводят в отверстие трубку. Кисетные швы затягивают и трубка оказывается в канале из стенки желудка. На уровне нижнего кисета стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине. На уровне второго- к влагалищу прямой мышцы. Третий ряд швов – к коже так чтобы выпячивающаяся слизистая оболочка накладывалась на кожу и могла быть подшита к ней при формировании постоянного губовидного свища. Трубка извлекается из желудка.
Билет 42