Общее положение
Техника препарирования.
Прежде чем начать препарирование студент должен тщательно изучить по книге данную область тела. Нельзя препарировать вслепую. Во время работы надо иметь под рукой топографо-анатомический атлас (иллюстрации учебника) или заранее выполненные собственные рисунки соответствующей области, чтобы можно было справиться во время работы о расположении мышц, сосудов, нервов.
Ни в коем случае нельзя торопиться. Только приобретя соответствующие навыки в технике, можно работать быстрее. Следует помнить, что отпрепарированная область должна послужить для демонстрации другим студентам, поэтому нельзя забывать о бережном обращении с тканями. Полезно сделать схематические рисунки с препарата или сфотографировать этапы препарирования.
Точность и быстрота препарирования зависят от правильного пользования инструментами.
Существует три позиции скальпеля:
1. Позиция писчего пера наиболее употребительна. При этом скальпель захватывают первым» тремя пальцами, опираясь четвертым и пятым на покровы. Такое положение ограничивает размах движений кончика ножа, и рассечение тканей производится аккуратно.
2. Позиция столового ножа. Рукоятка скальпеля захватывается четырьмя пальцами, при этом указательный палец нажимает на обушок лезвия. Подобное положение применяется для одномоментного рассечения кожи и мышц на большую глубину.
3. Позиция смычка. Большой палец на одной стороне рукоятки, остальные четыре напротив слегка удерживают скальпель наподобие смычка скрипки. Это положение удобно для препарирования кожных покровов.
4. Позиция ножниц. Большой и средний пальцы вставляются в кольца, указательный – фиксирует ножницы в центре, четвертый и пятый пальцы служат опорой, кисть при этом может находиться либо в положении пронации, либо в полупронации.
Позиция пинцета. Пинцет является вспомогательным инструментом, его захватывают левой рукой как ручку – большой палец на одной бранше, указательный и средний – на другой. Не следует сильно сжимать инструмент, т. к. пальцы от этого быстро устают.
Препарирование суставов
Височно-нижнечелюстной сустав. Латеральная связка выражена хорошо и ее выделение трудностей не представляет. Шило-нижнечелюстная и осново-челюстная связки не представляют собою истинных связок, а являются уплотненными участками фасций, из которых они при препарировании искусственно выделяются. На одной стороне выделить все вязки, а на второй – только шило-нижнечелюстную и основно-челюстную, а через середину сустава провести распил в сагиттальной плоскости, с тем, чтобы показать полость сустава (верхнюю и нижнюю части).
Атланто-затылочный сустав и соединения между 1 и 2 шейными позвонками. Во фронтальной плоскости, через середину большого затылочного отверстия, проводится распил до уровня 3-4 шейных позвонков. Затем распилить череп через тело клиновидной кости так же во фронтальной плоскости.
Осторожно выделяется передняя атланто-затылочная мембрана и передняя продольная связка, которую нужно четко контурировать, для этого удалить все мягкие ткани до кости по сторонам от продольной связки.
На задней поверхности выделяется крестообразная связка, которая выражена хорошо и ее препарирование особого труда не вызывает. Предварительно у затылочной кости перерезать покровную мембрану и осторожно в виде лоскута, отпрепарировать ее до нижней части тела 2-го шейного позвонка.
Затем выделяются крыловидные связки, идущие от боковых поверхностей зубочелюстного отростка к мыщелками затылочных костей.
Соединение позвонков. Для препарирования берется часть позвоночного столба (5-6 позвонков). Разрез производится в горизонтальной плоскости через середину межпозвоночного хрящевого диска. Выделяют переднюю продольную связку по краями которой производят разрез до кости, и все мягкие ткани латерально от связки удаляются до тел позвонков, чтобы она была хорошо контурирована.
В верхней части препарата осторожно выделяют в виде тяжа надостную связку, а также межостистые и межпозвоночные связки.
В нижней части препарата удаляют дуги позвонков вместе с остистыми и поперечными отростками (2-3 позвонка) и таким же образом контурируют заднюю продольную связку.
На этом же препарате обрабатывают лучистую связку, соединяющую шейку ребра с телами позвонков (для обработки можно использовать зубную щетку, которой под горячей водой разволокняют мягкие ткани по ходу волокон связки).
Соединение костей плечевого пояса.
Ввиду отсутствия, как правило, на препаратах грудины грудино-ключичный сустав не препарируется.
При удалении мягких тканей с лопатки необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить кость (очень тонкая).
Клюво-акромиальная связка выделяется по ходу волокон над плечевым суставом. Удаляя мягкие ткани с передней и задней поверхностей лопатки (в области верхнего края), обрабатывается верхн6яя поперечная связка, которая натянута над вырезкой лопатки. Между клювовидным отростком лопатки и нижней поверхности ключицы проходит мощная клюво-ключичная связка, выделение которой трудностей не представляет.
Плечевой сустав.
Осторожно удаляют дельтовидную мышцу и выделяют капсулу сустава, которая довольно тонкая и ее можно легко повредить. Ниже анатомической шейки удаляют до плечевой кости мягкие ткани, чтобы была видна линия прикрепления суставной сумки.
В межбугорковой борозде плечевой кости обязательно сохранить сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Локтевой сустав.
Капсула сустава тонкая, поэтому нужно осторожно удалять мышцы, прикрывающие ее спереди. Суставная сумка прикрепляется на плечевой поверхности надмыщелков в их основании. Можно удалить передняя часть сумки с тем, чтобы было видно суставные поверхности. Окольные связки хорошо выражены и обработка их трудностей не представляет.
Следует не забывать выделять кольцевую связку лучевой кости.
Соединение костей предплечья.
Осторожно освободить от мышечных волокон межкостную перепонку, в стороны от которой локтевая и лучевая кости очищаются до надкостницы.
Лучезапястный сустав.
Выделить лучевую и локтевую окольные связки, идущие от шиловидных отростков к костям запястья.
Ладонная и тылоная лучезапястные, лучистая запястная связки контурируются скальпелем.
Соединения костей кисти.
Межзапястные связки выделяются зубной щеткой по ходу волокон (разрыхляется соединительная ткань и удаляется при помощи ножниц и скальпеля). В пястнофаланговых и межфаланговых суставах отрабатываются окольные связки, идущие по боковым сторонам суставов.
Соединения костей таза.
Осторожно удаляя мягкие ткани, начиная от гребня подвздошной кости к поперечному отростку пятого поясничного позвонка, выделяют подвздошно-поясничную связку.
Между передней поверхностью крестца и подвздошной костью расположена передняя крестцово-подвздошная связка, которую выделяют искусственно, удаляя мягкие ткани выше и ниже ее. Задние крестцово-подвздошные связки выражены довольно хорошо и отработку их начинают от задних верхней и нижней подвздошных остей по направлению к крестцу.
Также хорошо развита крестцово-оститстая и крестцово-бугорная связки и отработка их трудностей не вызывает. В области запирательного отверстия очистить от мышц запирательную мембрану, проявляя осторожность, т.к. ее можно легко повредить.
Межкостная крестцово-подвздошная связка находится сзади, в углублении между крестцом и подвздошной костью. Для ее выделения необходимо убрать их этого углубления клетчатку.
Тазобедренный сустав.
Нужно выделить подвздошно-бедренную связку, а капсулу сустава удалить по краю хрящевой вертлужной губы и до места прикрепления на бедренной кости, чтобы было видно связку головки бедра и поперечную связку вертлужной впадины.
Коленный сустав.
Связку надколенника перерезают несколько выше коленной чашечки и вместе с ней откидывают книзу, при этом обнаруживаются образования, расположенные в полости сустава (мениски, связки, синовиальные связки). Затем выделяют большеберцовую и малоберцовую окольные связки, которые выражены очень хорошо. И, наконец, отрабатываются сзади дугообразная и косая связки, которые надо отконтурировать. Очистить от мышц межкостную перепонку между большой и малой берцовой костями.
Голеностопный сустав.
С боков выделить переднюю и заднюю таранно-малоберцовые, пяточно-малоберцовую и дельтовидную связки; последнюю разделить на 4 части, идущие к таранной, пяточной и ладьевидной костями. Четко очертить линию прикрепления суставной сумки, а выше ее прикрепления освободить кости голени от мягких тканей.
Суставы и связки стопы.
Удалить сухожилия мышц. Затем разрыхлить мягкие ткани зубной щеткой под Горячевой водой и удалить их при помощи ножниц и скальпеля. Далее взять анатомический атлас и по рисункам выделить связки, четко отконтурировать их края. Особое внимание обратить на выделение ножек (пяточно-ладьевидной и пяточно-кубовиной) раздвоенной связки (на тыле стопы) и медиальной плюсне – предплюсневой связки.
Препарирование мышц
После вскрытия собственной фасции мышцы полностью изолируют от окружающей соединительной ткани. Изолирование мышц следует проводить в продольном по отношению к ходу волокон направлении. Для выявления сухожильных синовиальных влагалищ в последние можно ввести с помощью шприца воздух, а затем их вскрыть в продольном направлении.
Голова.
Разрезы. При препарировании мышц головы необходимо учитывать, что мимические мышцы соединяются с кожей, поэтому кожные разрезы делаются осторожно.
Линия разреза. Центр лба – центр спинки носа – центр верхней и нижней губы до края нижней челюсти – отдельный круговой разрез по краям глазницы (на веках кожа остается) – круговой разрез вокруг отверстий носа и рта линии каймы губ.
При препарировании совершенно недопустимо снятие жировой клетчатки с кожей, т.к. одновременно снимаются мимические мышцы. В случае затрудненного удаления кожи лучше сделать дополнительный разрез. После снятия кожи обнажается жировая клетчатка на лице. Осторожными движениями скальпеля по ходу мышечных волокон очищаются от клетчатки мимические мышцы на одной половине головы. На этой же половине удаляется фасция жевательной мышцы, очищается от клетчатки височная, но не снимается. На другой половине головы снимается височная фасция, удаляется скуловая дуга вместе с местом прикрепления жевательной мышцы (жевательная мышца держится на угле челюсти). Делается небольшое окно в челюсти ниже венечного отростка. Отрабатываются височная мышца, наружная и внутренняя крыловидные.
Шея.
Разрезы. Центральный разрез по шее до рукоятки грудины – разрез по краю нижней челюсти до ушной раковины – разрез по ходу ключицы.
Кожа снимается очень осторожно, т.к. шея уже вскрыта и при небрежном снятии ее может быть повреждена подкожная мышца. Очень осторожно на одной стороне шеи она выделяется, на другой стороне ее можно удалить. Отрабатывается грудино-ключично-сосковая мышца и приподнимается. После этого в области между ключицей и наружным краем грудино-ключично-сосковой мышцы отыскивается остаток лопаточно-подъязычной мышцы и осторожно удаляется с лестничных мышц. По средней линии шеи очищается предпозвоночная фасция на одной стороне и открываются длинные мышцы головы и шеи. У края нижней челюсти расчищается челюстно-подъязычной и заднее брюшко двубрюшной мышц.
Грудь и рука.
Разрез. Центральный – по грудной и брюшной стенке до симфиза; горизонтальный – по контуру диафрагмы.
От конца разреза по ключице по передней поверхности руки ведется разрез до пальцев, центральный разрез на всех пальцах крове 1-го (2 фаланги). На 1-м пальце делается круговой разрез между 1 и 2 фалангами. Палец вылущивается (чтобы кожу можно было одеть). Разрезы на суставах не рекомендуются. После удаления кожи (без клетчатки) удаляется клетчатка на плече: -по контуру большой грудной мышцы; -по контуру дельтовидной мышцы; -по контуру двуглавой мышцы до фасции; -по контуру трехглавой мышцы.
На предплечье клетчатка удаляется до фасции предплечья. На ладонной поверхности кисти в жировой клетчатке отыскивается ладонный апоневроз, можно отработать подкожную мышцу (только тогда удаляется клетчатка). В области пальцев удаляется до апоневротического влагалища (их не вскрывают).
Грудь.
Удаляется фасция с большой грудной мышцы. Мышца поднимается, подрезается на ребрах и ключице с одной стороны. Под большой грудной мышцей отрабатывается малая грудная мышца. Она подрезается до ребер и откидывается.
В открывшейся подмышечной полости отрабатывается основной сосудисто-нервный пучок. Подрезаются сосуды и нервы плеча и предплечья и удаляются по ходу препаровки.
Отрабатываются от клетчатки и фасции подлопаточная мышца, сухожилие широчайшей мышцы спины, большая круглая мышца.
На латеральной поверхности грудной клетки отрабатываются передняя зубчатая мышца осторожным удалением клетчатки и фасции по ходу волокон. С той стороны, где не поднимается большая грудная мышца, отрабатывается ее поверхность, клетчатка и фасция удаляется вместе с сосудами и нервами из подмышечной впадины.
Отрабатывается широчайшая мышца спины и круглая мышца. При отработке круглой мышцы и широчайшей мышцы образуется контур трехстороннего и квадратного отверстия (не отрезать длинное брюшко трехглавой мышцы). После отработки передней зубчатой мышцы около концов ребер очищается апоневроз наружной межреберной мышцы и в 2-3х промежутках он вскрывается.
Плечо.
Удаляется фасция на двуглавой мышце (помнить, что между двух- и трехглавой мышцами и кости прирастают межмышечные перегородки – их не нужно обрезать). На задней поверхности снять с трехглавой мышцы (отдельно). После отработки двуглавой мышцы она приподнимается и отделяется от плечевой и клювоплечевой мышц. Удаляется фасция с плечевой мышцы.
Предплечье.
Помнить, что фасция предплечья плотно срастается в области латерального и медиального надмыщелков и ее там удалять не нужно. На ладонной поверхности фасция снимается ниже верхней трети предплечья, до снятия фасции отрабатывается фиброзное растяжение в сторону медиальной возвышенности предплечья. При удалении фасции открывается лучевая борозда, сосуды удаляются.
В нижней трети предплечья выделяется локтевая борозда, сосуды и нервы удаляются.
Около лучезапястного сустава на 1,5-2 см от его края выявляется срединная борозда, в которой сохраняется срединный нерв.
На тыльной поверхности фасция снимается в нижней трети предплечья. В области лучезапястного сустава сохраняется поперечная связка запястья. На тыльной поверхности сохраняются фасциальные влагалища мышцы в области сустава.
Кисть.
На тыльной поверхности кисти отрабатываются сухожилия и тыльные межкостные мышцы. Пальцы не отрабатываются. На ладони удаляется фасция в области возвышения мышцы 1 и 5 пальцев, мышцы расчищаются. Выше поперечной связки запястья расчищается ладонный апоневроз и подрезается на уровне головок пястных костей. Отрабатываются червеобразные мышцы, сухожилие длинных сгибателей и в последнюю очередь ладонные межкостные мышцы. Расчистка мышц производится без разрезов, путем осторожного удаления перимизиума.
Живот.
Проводится центральный разрез кожи до симфиза и разрезы параллельные паховым связкам.
После удаления кожи очень осторожно снимается жировая клетчатка по ходу апоневроза наружной косой мышцы живота. Апоневроз осторожно расчищается в сторону наружной косой мышцы. Нижняя часть апоневроза, соответствующая наружному кольцу пахового канала, отрабатывается в последнюю очередь, когда четко выделяется апоневроз верхних отделов. У мужчин отрабатывается семенной канатик, у женщин – круглая связка матки до симфиза. По ходу паховой связки клетчатка осторожно удаляется вниз и обнаруживается фасция бедра. Удаляется фасция по ходу волокон наружной косой мышцы живота. После очищения волокон наружной косой мышцы делается окно, поднимается с трех сторон, под ним виден второй листок фасции живота. Он тоже препарируется и приподнимается, очищаются волокна внутренней косой мышцы. На мышечной части внутренней косой мышцы живота делается окно, под ним поднимается листок фасции. Отрабатываются волокна поперечной мышцы живота.
На противоположной стороне подрезается край влагалища прямой мышцы живота около белой линии и открывается прямая мышца. Она очищается от перимизиума и приподнимается так, чтобы можно было видеть заднюю стенку влагалища (опасно при снятии клетчатки срезание апоневроза).
Спина.
В области шеи кожа снимается как продолжение загнутой кожи лица и шеи (вокруг уха круговой разрез). После удаления кожи удаляется клетчатка и фасция на ременных мышцах головы и шеи. На одной стороне подрезаются ременные мышцы в области затылка и откидывается в сторону, расчищается длинная мышца головы и шеи и подвздошно-реберная мышца (шейная часть).
Длинная мышца головы подрезается. Отрабатываются короткие мышцы и полуостисная мышца.
В области собственно спины кожа снимается в области плеча, груди и живота.
В ягодичной области производится круговой разрез в области анального отверстия. После удаления кожи удаляется фасция и перимизиум на трапециевидной и широчайшей мышцах спины. После отработки этих мышц на одной стороне производится подрез.
Трапециевидная мышца подрезается в области головы и по остистым отросткам. Широчайшая мышца спины подрезается в области остистых отростков с разрезом апоневроза, но не до конца. Отрабатываются глубокие мышцы спины (пояснично-реберная и длиннейшая мышца).
Ягодичная область.
Вокруг анального отверстия проводится круговой разрез, остальная кожа снимается к средней линии. Ниже ягодичной складки разрез не делается.
После удаления кожи убирается жировая клетчатка с большой ягодичной мышцы по ходу волокон (перед удалением делается проверочный разрез до волокон). Отрабатывают большую ягодичную мышцу, подрезают в начале в области крестца. Глубина подреза определяется постепенно до появления слоя клетчатки. Затем большую ягодичную мышцу подрезают по ходу задней ягодичной линии и откидывают в сторону. После этого жировую клетчатку удаляют отдельными участками по ходу расположения волокон средней ягодичной мышцы, грушевидной мышцы и запирательной вместе с близнецовыми. В самом нижнем участке ягодичной области от седалищного бугра к бедренной кости отрабатывается внутренняя квадратная мышца.
Бедро.
Кожа удаляется по направлению от передней поверхности. Разрез делается параллельно паховой складке. Если имеются следы наливки, второй разрез идет как продолжение от разреза для наливки до коленного сустава, затем на голень, по ходу большой берцовой кости и переходит на тыл стопы до начала пальцев.
На тыльной поверхности стопы делается два боковых разреза переходящие на подошвенную поверхность. Кожа с пальцев не снимается.
Кожа на бедре удаляется одновременно с кожей голени и стопы. Удаление ведется так, что кроме переднего разреза кожи нигде не подрезается. При удалении со стопы кожи снимается сначала с тыльной стороны вправо и влево от края стопы, после этого начинают удалять кожу с подошвы. Кожа снимается от пальцев к пятке, одновременно с кожей голени и бедра. При удалении кожи с подошвенной стороны стопы в начале работают только на стопе. После обнажения пятки кожа снимается на задней поверхности голени и бедра.
Передняя поверхность бедра.
После удаления кожи очень осторожно удаляется клетчатка только с передней поверхности. При удалении клетчатки делается пробный разрез (продольный) до широкой фасции бедра. Клетчатка удаляется до границы между передней и задней поверхностью. Если на передней поверхности бедра нет разреза для наливки, то в этом участке (в верней трети бедра) осторожно отрабатывается овальная ямка до начала удаления клетчатки по всей поверхности. После обнажения широкой фасции отрабатывается боковой тракт, идущий от сухожилия большой ягодичной мышцы и включающий в себя мышцу напрягающую этот тракт. Мышечная часть тракта осторожно очищается от перимизиума (нужно следить, чтобы не отрезать мышцу). Проводятся разрезы от фасции до пупартовой связки: с наружной стороны – параллельно тракту; с внутренней стороны – один по контуру портняжной мышцы, второй по контуру нежней мышцы.
Вверху фасция обрезается вместе прикрепления ее к паховой связке. Внизу – отрабатывается до надколенной чашечки. После фасции обнажаются три головки четырехглавой мышцы. Отдельно отрабатывается портняжная мышца, выделяется из влагалища и приподнимается нежная мышца. Все мышцы передней и медиальной поверхности бедра очищаются от перимизиума и приподнимаются (прямая, портняжная, нежная, длинная приводящая). В области передней бедренной борозды очищаются бедренная артерия Ир бедренная вена (до входа в бедренно-подколенный канал).
Со стороны паховой связки ножки связки очищаются так, чтобы было видно круглую связку у женщин и семенной канатик у мужчин. На передней поверхности бедра расчищается связка, отделяющая сосудистую лакуну от мышечной. Отрабатывается бедренный нерв в верхнем участке, после этого очищаются от перимизиума подвздошно-поясничная и гребешковая мышца.
Бедренная артерия, вена, нерв подрезаются на расстоянии 1 см от паховой связки и перед входом в бедренно-подколенный канал.
Отработка бедренно-подколенного канала.
Для того чтобы не испортить переднюю стенку канала, в нижнем отделе бедренную артерию и вену не нужно отрабатывать (разрез делает сам преподаватель).
Приподнимается портняжная мышца, под ней устанавливаются подпорки из спичек. Удаляется перимизиум на медиальной головке 4-х главой мышцы, затем расчищается апоневроз, прикрывающий канал и на нем в нижней трети отрабатывается переднее отверстие с выходом сосуда и кожного нерва. Только после этого очищается большая приводящая мышца бедра от места ее прикрепления. Длинная приводящая мышца приподнимается и отрабатывается ветвь запирательного нерва, идущая по короткой приводящей мышце. Затем короткая приводящая мышца очищается от перимизиума.
Задняя поверхность бедра.
После удаления кожи на задней поверхности бедра снимают подкожную клетчатку до входа в подколенную ямку (верхний угол). Осторожно удаляется жировая клетчатка по месту прикрепления сухожилий мышц. Вскрываются фасции по межмышечной перегородке (не повредить сухожильный тракт).
Мышцы очищаются от перимизиума. Находящийся между ними седалищный нерв отрабатывается до входа в голено-подколенный канал. После отработки нерва на задней поверхности бедра находят бедренную артерию и вену (по выходу из бедренно-подколенного канала). Артерия и вена отрабатываются до входа в голено-подколенный канал. Затем удаляется клетчатка из подколенной ямки, а также на задней и на задней поверхности голени.
Голень.
На передней поверхности голени и тыле стопы жировая клетчатка удаляется сплошным пластом (осторожно – сухожилия стопы). После очистки фасций на голени и стопе производится вскрытие: надрезается фасция на один палец выше края лодыжки и на расстоянии 1-3 см ниже голенного сустава (осторожно – фасцию вверху, с ней срастаются мышцы), выделяется передняя группа мышцы голени, удаляется перимизиум.
Передняя поверхность большеберцовой кости очищается от надкостницы. На теле стопы производят вскрытие фасции по контуру фасциальных связок (поперечная и крестообразная связки оставляются). В свободных от фасций промежутках отрабатываются сухожилия разгибателей.
Задняя поверхность голени.
После удаления жировой клетчатки вскрывается фасция на икроножной мышце (осторожно – места прикрепления двуглавой мышцы, полусухожильной, полуперепончатой). Очищаются от перимизиума сухожилия выше указанных мышц. Снимается фасция на латеральной группе мышц в нижней трети. Икроножная мышца очищается отперимизиума до пятки.
В области нижней трети голени с медиальной стороны отыскиваются артерия, вены и нерв. Они отрабатываются. После отработки сосудистого пучка удаляется жировая клетчатка под ахилловым сухожилием, подрезается икроножная мышца в месте прикрепления к большеберцовой кости (с медиальной стороны). Мышцы приподнимается, сосу3дисто-нервный пучок отодвигается и отрабатываются глубокие мышцы.
Подошва.
Жировая клетчатка в начале удаляется по контуру подошвенного апоневроза отдельными кусочками, апоневроз очищают полностью, чтобы были видны все перемычки.
Апоневроз подрезается в области фаланг пальцев и отслаивается в сторону пятки. В жировой клетчатке отрабатывается сосудисто-нервный пучок. Очищается от перимизиума короткий сгибатель пальцев, приподнимается, под ним отрабатывается сухожилие сгибателей, квадратная мышца подошвы. Боковые отделы на каждой мышце отдельно и мышцы очищаются от перимизиума.