Для удобства препарирования все тело делится на области. Препарирование по областям концентрирует внимание студента на взаимных отношениях тканей и органов и приучает к комплексному восприятию строения каждой области.
Препарирование покровов. Кожу необходимо вымыть и побрить. Линии разрезов определяются соответственно внешним ориентирам (костные выступы, кожные складки) и могут быть обозначены предварительно перманентным маркером или нанесены острием скальпеля. Разрезы всегда производят слева направо, кожа при этом натягивается левой рукой в противоположную сторону. Если разрезается сразу кожа и подкожная клетчатка, то скальпель держат в положении столового ножа, если же требуется разрезать только кожу, то скальпель захватывают как писчее перо. При разрезах, проводимых в поперечном к оси конечности направлении, во избежание повреждения подкожных сосудов и нервов, рассекается только кожа. Продольные разрезы кожи можно сделать вместе с подкожной клетчаткой. Препарирование кожного лоскута лучше всего начинать с угла, образованного линиями поперечного и продольного разрезов, захватив угол лоскута анатомическим пинцетом и осторожно отсекая внутреннюю поверхность кожи скальпелем, направленным под острым углом к ее поверхности. Если лоскут большой, то его можно оттягивать рукой, но без большого усилия, чтобы не оторвать подходящие к коже сосуды и нервы. Тонкую кожу отделяют очень осторожно во избежание повреждения, все время, контролируя глазом отделяемую кончиком скальпеля внутреннюю поверхность кожи. Чтобы лучше сохранить подкожные вены и нервные стволы, целесообразно отслаивать кожу вместе с подкожной клетчаткой и на отвернутых лоскутах выделить сосуды и нервы путем тщательного и осторожного удаления окружающей их клетчатки.
Препарирование фасций. Фасция осторожно рассекается в продольном или поперечном направлении и отслаивается от подлежащей мышечной ткани до места своего прикрепления. Лоскуты фасций сохраняются до окончания препарирования. Фасциальные футляры сосудисто-нервных пучков вскрываются следующим образом: фасция приподнимается пинцетом в складку и прокалывается скальпелем, в отверстие вводится в продольном направлении желобоватый зонд и по нему рассекается фасциальный футляр.
Препарирование кровеносных сосудов и нервов. Кровеносные сосуды и нервы располагаются обычно вместе, образуя сосудисто-нервный пучок, и окружены различной толщины фасциальным футляром (влагалищем). Фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков вскрываются осторожно по желобоватому зонду, как указано выше. Сосуды препарируют по ходу тока крови, нервы – от центра к периферии. Не рекомендуется захватывать пинцетом нерв или сосуд, т. к. они легко повреждаются. Пинцетом оттягивается лишь фасциальное влагалище и при этом стволы сосудов и нервов легко можно изолировать от окружающей клетчатки с помощью скальпеля или ножниц. Не обязательно сосудисто-нервные пучки выделять на всем протяжении. В некоторых местах следует оставить в целости сосудистое влагалище на небольшом протяжении (1-2 см), что позволит сохранить нормальные топографические отношения сосудов и нервов между собой и с окружающими тканями. Боковые ветви сосудов и нервов препарируют до места их вступления в мышцу или другой орган. Если необходимо приподнять ствол нерва или сосуда, то это можно сделать при помощи подведенной под него лигатуры. Ветви кожных нервов следует оставлять в связи с кожей, чтобы иметь представление о снабжаемой ими территории. Сосуды и нервы надо особенно беречь от высыхания, ибо они становятся ломкими и легко могут быть повреждены.
Голова.
Неглубокие кожные разрезы проводят по фронтальной линии от темени до ушной раковины и по средней линии от темени до переносицы, далее огибают глазницу и ведут разрез вниз по носогубной складке, а затем огибают рот. Далее разрез проводится по середине подбородка до подбородочного возвышения и по краю нижней челюсти до мочки ушной раковины. Отпрепаровывается кожа без подкожной клетчатки.
Препаровку начинают с выделения у переднего края жевательной мышцы лицевой артерии и кнаружи от нее одноименной вены. Рассекая клетчатку и мимические мышцы по ходу изгибов артерий и вены, препаровку ведут до угла рта с выделением губных ветвей и далее от ноздри к медиальному углу глаза. Расчищается лишь артерия. Вену следует очищать только после выделения основных ветвей лицевого нерва.. Лучше начинать препарирование с его краевой ветви. Она разыскивается около края нижней челюсти рядом с лицевой артерией и отрабатывается до околоушной железы. Вторая ветвь находится на линии, соединяющей угол рта и половину околоушной железы. Третья ветвь проецируется на линии, соединяющей латеральный угол глаза и верхний край околоушной железы. И четвертая ветвь препарируется от края надбровной дуги до выхода третьей ветви. После выделения ветвей лицевого нерва по кусочкам удаляется масса околоушной железы и расчищается лицевая вена. Затем приступают к расчистке основного ствола и ветвей поверхностной височной артерии, занижнечелюстной вены в одноименной ямке и надглазничной артерии и нерва в клетчатке выше одноименного края лобной кости.
При препарировании глубоких сосудов и нервов мягкие ткани снимаются единым пластом от срединного разреза с последующим отделением жевательной мышцы от угла и края нижней челюсти. Затем отпиливается скуловая дуга и перепиливается поперек поверхностная пластинка ветви нижней челюсти ниже челюстной вырезки на 1-2 см, чтобы не повредить входа в нижнечелюстной канал. Отслаивают конец височной мышцы у венечного отростка и затем ломают кость у венечного и мыщелкового отростков с последующим их удалением. В клетчатке около латеральной крыловидной мышцы разыскивается нижняя луночковая артерия, вены и нерв, входящие в нижнечелюстной канал. После их расчистки можно удалить оставшиеся части ветви и угла нижней челюсти. Возможно и сохранение челюстно-подъязычной ветви нижнего луночкового нерва.
После удаления нижней челюсти выводится с шеи наружная сонная артерия до ее конечных ветвей - поверхностной височной и верхнечелюстной. Выделение верхнечелюстной артерии ведут в клетчатке подвисочной ямки среди крыловидных мышц. Чаще всего отпрепаровывают нижнюю луночковую, глубокую височную, среднюю оболочечную ветви этой артерии.
Затем приступают к расчистке основных нервов третьей ветви тройничного нерва. По нижнему луночковому нерву поднимаются к овальному отверстию и в обратном направлении находят щечный, язычный с барабанной струной и ушновисочные нервы. Далее можно удалить остатки клетчатки и мышц. Нецелесообразно сохранение крыловидного венозного сплетения. В заключение с шеи на голову выводят внутреннюю сонную артерию и языкоглоточный нерв с одновременным удалением двубрюшной мышцы.
В области подглазничного отверстия распрепаровываются ветви подглазничного нерва (малая гусиная лапка), а в области подбородочного отверстия - конечные ветви подбородочного нерва.
Шея.
Препарирование ведут в переднебоковой области шеи, кожа отпрепаровывается без жировой клетчатки. Разрезы кожи проводятся по средней линии шеи от подбородка до яремной вырезки грудины, верхней границе шеи (по нижнему краю нижней челюсти к мочке ушной раковины), нижней границе от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы назад до латерального края трапециевидной мышцы.
После удаления кожи очищается от клетчатки подкожная мышца шеи, подрезается у края нижней челюсти и отворачивается назад. Если подкожная клетчатка отсутствует в подкожной мышце частично обнаруживаются поверхностные нервы и вены шеи. Тогда эту мышцу лучше удалять по частям, делая разрезы по ходу нервов и вен. На внутренней стороне подкожной мышцы выделяется поперечный нерв шеи. По ходу нерва выходят к заднему краю грудинно -ключично-сосцевидной мышцы, где и разыскиваются остальные ветви шейного сплетения. При выделении большого ушного нерва одновременно обнаруживают наружную яремную вену и ее анастомозы с поверхностной височной и лицевой венами. Далее, основной ствол вены выделяется по передней поверхности грудинно- ключично-сосцевидной мышцы и в нижней ее части - места впадения передней яремной и надлопаточной вен. При хорошей выраженности можно выделить медиальнее от наружной яремной вены яремную венозную дугу и переднюю яремную вену. Затем отделяется от клетчатки грудинно-ключично-сосцевидная мышца, перерезаются ее ножки около ключицы и грудины и мышца осторожно поднимается вверх и латерально под постоянным контролем сохранения целостности подкожных вен и ветвей шейного сплетения. В верхнем отделе мышцы с внутренней стороны выделяется мышечная ветвь добавочного нерва (XI). Другая часть нерва препарируется в клетчатке за мышцей с ветвями шейного сплетения до трапециевидной мышцы. Со стороны лица по лицевой вене отпрепаровывается ее анастомоз с занижнечелюстной веной и место впадения во внутреннюю яремную вену. Далее выделяется наружная стенка внутренней яремной вены, а у внутреннего края этой вены находится нисходящая ветвь подъязычного (XII) нерва, соединение ветви с шейным сплетением и образование шейной петли, которая охватывает спереди внутреннюю яремную вену. Далее осторожно удаляют собственную фасцию шеи и кнутри от внутренней яремной вены отыскивается сначала общая сонная артерия, начало внутренней и наружной сонных артерий. По нисходящей ветви подъязычного нерва выходят на основной ствол XII пары и разыскиваются ветви наружной сонной: верхняя щитовидная и язычная артерии. Со стороны лица выделяется лицевая артерия, при этом осторожно удаляется подчелюстная железа. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом. Затем выделяется задняя группа ветвей наружной сонной артерии. Восходящая глоточная артерия разыскивается с медиальной стороны наружной сонной на уровне отхождения язычной артерии. После удаления ключицы отрабатываются подключичная вена и артерия. Подключичная вена осторожно отделяется от наружной и внутренней яремных вен. Если вскрыта грудная полость, то подключичные артерии, вены и плечеголовной ствол хорошо очищаются до верхней полой вены и аорты. Целесообразно удалять группу мышц, лежащую ниже подъязычной кости и двубрюшную мышцу. Рядом с общей сонной артерией, а выше, медиально и кзади от наружной сонной артерии находят основной ствол блуждающего нерва. На шее от ствола Х пары находят ветви, идущие позади наружной и общей сонной артерии: глоточные, верхние сердечные, верхний гортанный нерв. Следует сохранить часть глубоких шейных лимфатических узлов, которые лежат вдоль и спереди основных сосудов шеи. Проходя по внутренней яремной вене вниз достигают места ее соединения с подключичной веной, места впадения наружной и передней яремной вен. Слева в месте слияния внутренней яремной и подключичной вен (рядом с возвратным гортанным нервом) отыскивается устье грудного лимфатического протока и выводится в грудную полость. Отводя в сторону внутреннюю яремную вену, отыскивается начало общей сонной и подключичной артерии. Система подключичной артерии отрабатывается после удаления ключицы. В первую очередь находят на передней поверхности передней лестничной мышцы диафрагмальный нерв, который выводят между подключичными веной и артерией в грудную полость и вверх до шейного сплетения. Параллельно и спереди диафрагмального нерва проходят ветви подключичной артерии, - восходящая шейная, поверхностная шейная, нижняя щитовидная, надлопаточная артерии. Медиально от передней лестничной мышцы отрабатывают щито-шейный ствол и его ветви. Ниже этого ствола находят внутреннюю грудную артерию и вену. У наружного края передней лестничной мышцы разыскивается поперечная артерия шеи. Ветви подключичной артерии, которые отходят в межлестничном промежутке, редко хорошо выражены. В последнюю очередь выделяется между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи, позвоночные артерия и вены и позади общей сонной артерии симпатический ствол. Шейный отдел симпатического ствола выделяется вверх и позади сонных артерий и внутренней яремной вены после удаления предпозвоночной фасции. Верхний шейный узел симпатического ствола находится впереди поперечных отростков II-III шейных позвонков, второй - спереди поперечного отростка VI шейного позвонка, а нижний - спереди шейки I ребра позади подключичной артерии. В заключении удаляется клетчатка на глубоких мышцах шеи и в латеральном треугольнике.
Верхняя конечность.
Неглубокие кожные разрезы проводят от конца разреза по ключице до акромиального отростка и поворачивают вниз по латеральному краю дельтовидной мышцы. На плече - по выпуклости двубрюшной мышцы, далее разрез доводится до середины локтевой ямки и продолжается по середине предплечья (ладонная сторона) до лучезапястного сустава. Затем разрез ведут по середине ладони до поперечного кольцевого разреза по проекции пястно-фаланговых суставов. Второй кольцевой разрез проводится вокруг основания проксимальной фаланги I пальца.
Подмышечная ямка. Удаление кожи этой области начинают с грудной области и с медиальной поверхности плеча. Под кожей от клетчатки очищается большая грудная мышца, можно удалить и фасцию. Далее подрезают эту мышцу у ее прикрепления к ключице и ребрам и отводят в латеральную сторону. Над и под малой грудной мышцей обнаруживаются сосудисто-нервные пучки, идущие к большой грудной мышце. Эти пучки содержат грудные нервы плечевого сплетения и грудные ветви подмышечной артерии и вены. После расчистки пучков следует подрезать места прикрепления к ребрам малой грудной мышцы и, контролируя сохранность ее сосудисто-нервного пучка, отвести латерально. После этого по отработанным сосудисто-нервным пучкам большой и малой грудных мышц подходят к выделению стволов подмышечной вены и артерии (под веной). Выделение сосудистых ветвей в клетчатке следует проводить тщательно из-за наличия большого объема клетчатки и лимфатических узлов. Выделение нервных стволов в этой области целесообразно проводить после их выведения с плеча и надключичной области.
На отработку надключичной части плечевого сплетения, подключичной вены и артерии выходят после выделения и расчистки грудо-акромиальной артерии и вены. У внутреннего края передней лестничной мышцы находят ветви первого отдела подключичной артерии: щито-шейный ствол и его ветви,, внутреннюю грудную и позвоночную артерии (более детально их отпрепарировали соответственно в грудной полости и в области шеи). А у наружного края этой же мышцы разыскивают поперечную артерию шеи. Межлестничное пространство не вскрывается. Вместе с надлопаточной ветвью щито-шейного ствола выделяется надлопаточный нерв. С шеи следует доработать до латерального края трапециевидной мышцы мышечную ветвь добавочного нерва. После этого можно удалить остатки клетчатки в латеральном треугольнике шеи с одновременной зачисткой расположенных рядом мышц.
После отработки подключичной артерии и вены снова возвращаются в подмышечную впадину, чтобы выделить пучки плечевого сплетения и основные ветви подмышечной артерии. Боковая артерия и вена груди вместе с длинным нервом груди расчищаются в клетчатке на передней зубчатой мышце. Подлопаточная артерия и вена отыскивается с медиальной стороны сосудистого пучка и отрабатывается вместе с подлопаточным нервом по ходу широчайшей мышцы спины. С латеральной стороны сосудистого пучка около плечевой кости находят артерии, огибающие плечевую кость и подмышечный нерв. После выделения основных сосудов и нервов следует удалить клетчатку с окружающих подмышечную впадину мышц. Тогда на задней стенке следует подчеркнуть контур трех- и четырехсторонних отверстий с их содержимым.
Плечо. Кожа в этой области отпрепаровывается очень тщательно с одновременным препарированием на предплечьи и кисти. Кожа должна быть совершенно без клетчатки, ибо в ней находятся подкожные вены и нервы. На тыльной стороне плеча кожу можно не снимать. С клетчатки латеральной двуглавой борозды продольными разрезами выделяется головная вена до места ее впадения в подмышечную вену (в дельтовидно-грудной борозде). С латеральной стороны двуглавой мышцы в нижней трети плеча продольными разрезами клетчатки выделяется тыльный кожный нерв предплечья (от лучевого нерва) и выводятся на предплечье до его истончения. Также на латеральной стороне плеча, но около сухожилия бицепса, находят латеральный кожный нерв предплечья, который выводят так же до нижней трети предплечья. В клетчатке медиальной поверхности плеча, а чаще предплечья, находится вторая подкожная вена - основная и в локтевой ямке - срединная вена локтя. В клетчатке медиальной поверхности плеча все теми же продольными разрезами находят медиальные подкожные нервы плеча и предплечья. После отработки подкожных вен и нервов плеча можно удалить остатки клетчатки и фасции с латеральной стороны плеча, а также и с дельтовидной мышцы. После удаления фасции на двуглавой мышце, мышца становится подвижной и под ней находят мышечно-кожный нерв, по ходу которого выходят на выделение длинных ветвей плечевого сплетения. Вместе с нервными стволами расчищается плечевая артерия и вена, глубокая артерия плеча и вместе с ней лучевой нерв до входа в плече-мышечный канал. При расчистке от клетчатки плечевой артерии в верхней и нижней трети плеча следует выделять окольные верхнюю и нижнюю локтевые артерии.
Предплечье. Кожу этой области следует осторожно удалять сначала с ладонной поверхности одновременно с препарированием кожи на плече и ладони, не допуская дополнительных горизонтальных разрезов. Снимание кожи на тыльной стороне предплечья проводится после снятия кожи с кисти. В подкожной клетчатке с плеча выводится головная вена на латеральную сторону предплечья и далее к тыльной венозной сети кисти. Вместе с нею доводят до конечных тонких ветвей тыльный кожный нерв предплечья и латеральный кожный нерв. Продольными разрезами в клетчатке медиальной стороны предплечья освобождается основная вена до места ее впадения в плечевую вену. При хорошей выраженности можно отпрепарировать также подкожно расположенную срединную вену предплечья. После выделения подкожных вен и нервов, с ладонной поверхности предплечья удаляют остатки клетчатки и фасцию. Очищают открывшиеся мышцы и в лучевой и локтевых бороздах проводят расчистку сосудисто-нервных пучков. В локтевой борозде расчищается локтевая артерия, вена и локтевой нерв до кисти. При выделении нерва следует сохранить ветвь, выходящую на тыл кисти. В лучевой борозде отрабатывается поверхностная ветвь лучевого нерва до места его отхождения от основного ствола на плече и выход на кисть. Лучевые вены и артерии также расчищаются до перехода на тыл кисти. В борозде срединного нерва у кисти находят срединный нерв и отрабатывают его между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В локтевой ямке отрабатывается деление плечевой артерии на лучевую и локтевую, находится начало общей межкостной артерии и возвратные лучевая и локтевая артерии. На тыльной стороне предплечья после выделения подкожных вен, нервов и ветвей с ладонной поверхности этого отдела, удаляют остатки клетчатки, фасция не снимается.
Кисть. Кожу на ладонной стороне кисти начинают удалять с места соединения продольного разреза на ладони с поперечным круговым разрезом в области пястно-фаланговых суставов. Кожу на ладони отпрепаровывают вправо и влево от срединного разреза, при этом над ладонным апоневрозом кожа может рваться, но перерезать апоневроз не следует. В сторону большого пальца препаровку доводят до кольцевого разреза вокруг его проксимальной фаланги и осторожно вынимают палец из кожного лоскута. После этого продолжают очень тщательно удалять кожу с тыльной стороны кисти, ибо здесь клетчатки мало, но в этих участках кисти начинаются подкожные вены, идут ветви кожных нервов. После отпрепарирования кожи на тыле кисти продолжают ее удалять на тыльной поверхности предплечья (см. в разделе "Предплечье").
На ладони сначала осторожно до ладонного апоневроза удаляется жировая клетчатка. Затем, раздвигая мягкие ткани, с локтевой борозды предплечья на ладонь выводится локтевая артерия с ее ветвями - ладонной запястной, глубокая ладонная и четыре общие ладонные пальцевые артерии. Ниже середины ладони локтевая артерия поворачивает в лучевую сторону, образуя поверхностную ладонную дугу вместе с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. Вместе с выделением дуги и ветвей локтевой артерии следует расчищать и ветви локтевого и срединного нервов до области межпальцевых промежутков. В заключении удаляются остатки ладонного апоневроза и фасции с мышц возвышения I и V пальцев и середины ладони. На тыле кисти расчищаются основные венозные стволы тыльной сети и кожные нервы. И только после этого удаляется клетчатка и фасция.
Нижняя конечность.
Ягодичная область. Препарирование начинают с удаления кожи и подкожной клетчатки до подкожной фасции. Удаление кожи начинают от краев поперечного сагиттального распила препарата до соединения с участками отпрепарированных кожных покровов передне-боковых отделов бедра. Далее очищается от фасции большая ягодичная мышца и подрезается по линии прикрепления на крестце и тазовой кости. После этого мышцу отводят в наружную сторону. Далее осторожно выделяют среднюю ягодичную и грушевидную мышцы.
В надгрушевидном отверстии находят верхнюю ягодичную артерию, вены и верхний ягодичный нерв. В подгрушевидной щели выделяют нижнюю ягодичную артерию, вены по задней поверхности большой ягодичной мышцы. В этой же щели проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, седалищный нерв и половой нерв. После выделения сосудов и нервов расчищаются внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра.
Собственно нижняя конечность. Кожа отпрепаровывается БЕЗ жировой клетчатки. Линии разрезов кожи следующие: -горизонтальный разрез (неглубокий) ведется по паховой складке, -вертикальный разрез (также неглубокий) идет от середины паховой складки по передней поверхности бедра до середины надколенника и далее по голени по переднему краю большеберцовой кости до середины линии, соединяющей лодыжки и далее по середине тыла стопы, -горизонтальный разрез на уровне плюсно-фаланговых суставов как на тыле, так и на подошве стопы.
Кожа отпрепаровывается одновременно на передне-боковых поверхностях всех трех отделов ноги без дополнительных горизонтальных разрезов. На стопе кожа удаляется по направлению от пальцев к пятке и далее кожу можно снимать с задней поверхности голени и бедра.
Бедро. Продольными разрезами в клетчатке верхней трети бедра ниже верхней передней ости находят и выделяют латеральный кожный нерв бедра. На этом же уровне с медиальной стороны бедра на 3-4 см ниже паховой связки выделяют большую подкожную вену и ее притоки. С этими мелкими венами идут мелкие ветви бедренной артерии- наружная половая, поверхностная огибающая подвздошную кость и поверхностная надчревная. В области места впадения большой подкожной вены отыскиваются поверхностные паховые лимфатические узлы, которые после их изучения студентами, можно удалить. На передней поверхности бедра продольными разрезами клетчатки ниже паховой связки разыскиваются несколько кожных ветвей бедренного нерва. Их очищают от места выхода бедренного нерва через мышечную лакуну до нижней трети бедра. После отработки подкожных сосудов и нервов удаляется клетчатка и широкая фасция бедра. Лишь на латеральной стороне оставляют полоску этой фасции шириной до 5 см от нижней передней ости подвздошной кости до латерального мыщелка бедренной кости (подвздошно-большеберцовый тракт).
После отработки подкожных вен и нервов на передней поверхности бедра продолжают удалять широкую фасцию с портняжной мышцы и с головок четырехглавой мышцы бедра. После выделения прямой головки четырехглавой мышцы ее приподнимают и осторожно подрезая фасцию и клетчатку находят сосудисто-нервный пучок: мышечную ветвь бедренного нерва и латеральную огибающую артерию бедренной кости. Пучок расчищается и по выделенным ветвям выходят на бедренный нерв, по артериям и венам к бедренной артерии и вене. Затем отрабатывается стенка и содержимое мышечной и сосудистой лагун: бедренный нерв, бедренные артерии и вена, подвздошно-поясничная, гребенчатая мышцы, подвздошно-гребенчатая дуга. По ходу бедренной артерии и вены выделяется медиальная огибающая артерия бедра с венами, отыскивается начало глубокой артерии бедра. Осторожно приподнимается портняжная мышца и под ней отпрепаровываются бедренная артерия, вена и подкожный нерв до входа в приводящий канал При этом следует сохранять целостность передней стенки канала. В нижней трети этой стенки канала находят выход из канала нисходящей коленной артерии и подкожного нерва, который отрабатывают далее на медиальной поверхности голени вместе с большой подкожной веной. По ходу глубокой артерии бедра выделяют прободающие артерии. На медиальной поверхности бедра вычищают от фасции приводящие мышцы и между длинной приводящей и стройной мышцами отрабатываем запирательные нерв и сосуды, а под длинной приводящей окончательно выделяется медиальная артерия, огибающая бедренную кость.
На задней поверхности бедра кожа отпрепаровывается, если препаровка идет на препарате отделенной нижней конечности, одновременно с удалением кожи с ягодичной области и с задней поверхности голени. В клетчатке задней поверхности бедра отрабатывается задний кожный нерв бедра, начало которого выделяется при вскрытии большой ягодичной мышцы. Нерв идет до подколенной ямки. Затем на задней поверхности голени выделяют латеральный и медиальный нервы икры голени, которые выделяют до места их отхождения от большеберцового и общего малоберцового нервов. Одновременно отрабатывается место впадения малой подкожной вены в подколенную вену. Затем отрабатывается содержимое подколенной ямки. В клетчатке расчищаются до выхода на голень общий малоберцовый и большеберцовый нервы, подколенная вена. Последней очищается подколенная артерия и ее ветви, выделяются мышцы задней поверхности бедра, очищается седалищный нерв и удаляется клетчатка.
Голень. В фасции нижней трети передней поверхности голени выделяется поверхностный малоберцовый нерв и осторожно рассекая эту фасцию выводят его ветви на тыл стопы и вверх до места выхода этого нерва из верхнего мышечномалоберцового канала. Затем в только этой области фасция голени удаляется, т.к. в верхних отделах голени она плотно срастается с мышцами. Между сухожилиями передней большеберцовой и длинным сгибателем большого пальца расчищают до стопы переднюю большеберцовую артерию, вены и глубокий малоберцовый нерв.
На медиальной поверхности голени после окончательной расчистки подкожного нерва и большой подкожно вены и ее крупных притоков, удаляют фасцию и клетчатку, выделяя медиальную головку икроножной мышцы. С медиальной стороны сухожилия трехглавой мышцы около медиальной лодыжки вскрывают перемычку и отрабатывают сосудисто-нервный пучок: задняя большеберцовая артерия и вены и большеберцовый нерв. После вскрытия фасции трехглавой мышцы проходят вверх по сосудам и нерву и выходят в голено-подколенный канал. Если пересечь сухожилие мышцы и отпрепарировать эту мышцу от глубокого слоя мышц (т.е. вскрыть канал) то можно выделить начало малоберцовой артерии. Затем по тому же сосудисто-нервному пучку выходят на подошвенную поверхность стопы. На задней поверхности голени расчищается малая подкожная вена до латеральной лодыжки и места ее перехода из латеральной краевой вены тыла стопы. Также позади латеральной лодыжки находят переход икроножного нерва голени в тыльный латеральный нерв стопы. В заключении удаляются остатки клетчатки и фасция с задней поверхности икроножной мышцы.
Стопа. На тыле стопы на собственной фасции стопы выделяется тыльная венозная дуга, ее переход в латеральную и медиальную краевые вены с последующим их соединением с большой и малой подкожными венами. В сторону пальцев от дуги выделяют общие тыльные пальцевые вены. Затем приступают к выделению кожных нервов, спускающихся на тыл стопы с голени - подкожный нерв по медиальному краю стопы, подкожные тыльные, медиальный, промежуточный и латеральные нервы стопы. Сняв собственную фасцию стопы, расчищают сухожилия длинных разгибателей большого пальца и общего пальцевого. Затем, как продолжение передней большеберцовой артерии выделяют насколько возможно тыльную артерию стопы, вены и вместе с ними глубокий малоберцовый нерв.
На подошве снимается подкожная клетчатка до подошвенного апоневроза. Затем пересекается у пяточного бугра сухожилие короткого сгибателя пальцев и отводится к проксимальным фалангам, целиком удаляется с медиальной поверхности подошвы мышца отводящая большой палец стопы. Далее за медиальной лодыжкой выводится с голени сосудисто-нервный пучок на подошву. В клетчатке плюсневых промежутков находят медиальную и латеральную подошвенные артерии, как ветви задней большеберцовой артерии, сопровождающие их вены, а так же медиальные и латеральные подошвенные ветви большеберцового нерва. Если возможно, то следует выделить подошвенную дугу и плюсневые подошвенные артерии.
Грудная полость.
Кожа отпрепаровывается без жировой клетчатки. Разрезы: продольный - по середине грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка и поперечные - параллельные ключице до переднего края дельтовидной мышцы и по краям реберных дуг до передней подмышечной линии. Снимаем фасцию с большой грудной мышцы (на женском трупе удаляем и молочную железу), перерезаем ее полукружной линией у мест прикрепления к ребрам и откидывает латерально. В клетчатке под мышцей выделяются сосудисто-нервные пучки. Пучки содержат короткие ветви плечевого сплетения и ветви подмышечной артерии и вены.
Для вскрытия грудной полости сначала вылущивают грудинный конец ключицы, тупым путем отделяют мышцы и подпиливают или перекусывают кость у плечевого сустава. Затем перепиливаются ребра (кроме 1-го) посередине между краем грудины и позвоночником или передней подмышечной линии, не повреждая сосуды и нервы медиальной стенки подмышечной впадины. Скальпелем перерезаются межреберные мышцы, щипцами перекусывается 1 ребро и далее продолжают разрез скальпелем или ножницами по боковой поверхности брюшной стенки до верхней передней подвздошной ости тазовой кости. Иногда следует продолжить разрез стенки вдоль паховой связки в сторону лобкового симфиза.
При начале подъема передней грудной и брюшной стенки можно отслоить или оставить на внутренней поверхности передней грудной стенки внутреннюю грудную артерию и вены. Можно найти эти сосуды в межреберных промежутках (со 2 по 6) осторожными продольными разрезами межреберных мышц на расстоянии 1-2 см от бокового края грудины, затем подрезают диафрагму у места ее прикрепления к ребрам и грудине, а также круглую связку печени.
После подъема передней стенки в грудной полости видны легкие и сердце в околосердечной сумке. Сначала в медиастинальной плевре отыскивается и выделяется диафрагмальный нерв вместе с перикардиальнодиафрагмальной артерией. Только после выделения нерва до корня удаляют легкие. После удаления легких справа выше сердца в жировой клетчатке с остатками тимуса препарируется верхняя полая, плечеголовные вены, непарная вена и блуждающий нерв. Непарная вена выделяется в пристеночной плевре по боковой поверхности тел грудных позвонков и задние межреберные сосуды. На уровне III грудного позвонка непарная вена перекидывается через корень легкого и впадает в верхнюю полую вену. Справа от трахеи и позади корня правого легкого выделяется правый блуждающий нерв до пищевода.
Слева после удаления левого легкого находится дуга аорты с ее ветвями, которую спереди пересекает левый блуждающий нерв, а под дугу уходит левый возвратный нерв. После отработки левого блуждающего нерва удаляется париетальная плевра и отрабатывается грудной отдел нисходящей аорты. Между пищеводом и нисходящей аортой разыскивается с большой осторожностью грудной лимфатический проток. Выделяется полунепарная вена до места ее впадения в непарную, добавочная полунепарная. Затем справа и слева удаляют реберную плевру и препарируют межреберные сосудисто-нервные пучки. Латеральнее от непарной и полунепарной вен выделяют симпатические стволы, а в нижней отделе грудной полости возможно выделение большого и малого внутренностных нервов. Затем расчищают корень легкого. В заключение удаляют перикард и отрабатывают восходящую аорту.
На вскрытом трупе органов в грудной полости нет, поэтому препарируют симпатические стволы, непарную, полунепарные вены и их протоки.
Брюшная полость.
После вскрытия в брюшной полости видны печень, желудок и большой сальник. В начале препаровки удаляют часть диафрагмы. В верхнем этаже брюшины препаровку начинают с ветвей чревного ствола. Для этого поднимают печень (можно удалить часть правой и левой доли печени, не задевая малый сальник и желчный пузырь), рассекают продольно печеночно-12-перстную связку и находят воротную вену, собственную печеночную артерию и желчевыносящий проток. Триаду печени хорошо вычищают и далее препаровку ведут по ходу собственной печеночной артерии. Выделяют правую желудочную, желудочно-12-перстную, общую печеночную артерии и чревный ствол. Чтобы показать деление чревного ствола на три ветви, приходится удалять чревное (солнечное) сплетение, окруженное плотной соединительной тканью.
Для выделения селезеночных артерий и вены разрезают левую часть желудочно - ободочнокишечной связки. Желудок поднимается кверху и на протяжении верхнего края поджелудочной железы отпрепаровывают до ворот селезенки сильно извитую селезеночную артерию, чуть ниже артерий - селезеночную вену. Около пилорической части желудка находят левую желудочно сальниковую артерию, которая идет вдоль большой кривизны желудка и анастомозирует с более выраженной правой артерией. По ходу селезеночной вены подходят к головке поджелудочной железы, где находят ее соединение с верхней и нижней брыжеечными венами и образование ствола воротной вены.
Во втором этаже брюшины препарирование начинают с правого синуса. Для этого откидывают кверху поперечную ободочную кишку, а петли тонкой кишки влево. Осторожно вскрывают брюшину по ходу пучка брыжеечных сосудов у 12- перстно-тощего изгиба, при этом верхняя брыжеечная вена будет лежать правее и кпереди от артерий. Кверху верхнюю брыжеечную вену доводят до ствола воротной вены. Далее приступают к выделению ветвей артерий и вены, снимая брюшину, удаляя клетчатку и многочисленные лимфатические узлы. При препаровке средней ободочнокишечной артерии сохраняют дугообразный анастомоз с левой ободочнокишечной артерией. Заканчивают препарирование выделением выхода ствола верхней брыжеечной артерии из аорты около поджелудочной железы. Далее рассекают брюшину вдоль слепой и восходящей ободочной кишки, поднимают эти отделы кишечника, отделяют от забрюшинной клетчатки. Затем определяют положение большой поясничной мышцы и в клетчатке разыскивают нервы поясничного сплетения. С латеральной стороны этой мышцы - подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, латеральный кожный бедра и бедренный. По передней поверхности мышцы - половобедренный нерв, а медиальной стороне запирательный нервы.
При препарировании в левом синусе брюшины брыжейку тонкого кишечника откидывают вправо, а вниз оттягивают брыжейку сигмовидной кишки. В брыжейке последней выделяют сигмовидные артерии и вены и по их ходу выходят на основной ствол нижней брыжеечной артерии и вены. Нижнюю брыжеечную вену отрабатывают до ее впадения в селезеночную вену. После этого расчищают основные стволы нижней брыжеечной артерии. Затем рассекают брюшину вдоль латеральной поверхности