ПРАКТИЧЕСКИ-ОРИЕНТИРОВАННЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКЗАМЕН
Часть экзамена
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДИАГНОСТИКЕ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Задача №1
Больной, 34 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области лица и наличие участков коричневого и черного цвета на щечной областях, подбородке и верхней губе. Из анамнеза выяснено, что пациент химик, на работе разбил колбу с серной кислотой, брызги попали на лицо, на месте лицо обработал раствором гидрокарбоната натрия.
1.Какой диагноз можно предположить?
Эталон ответа. У больного химический кислотный ожог лица.
Задача № 2.
Больной, 34 лет поступил в клинику с жалобами на боли в области лица и наличие участков коричневого и черного цвета на щечной областях, подбородке и верхней губе. Из анамнеза выяснено, что пациент химик, на работе разбил колбу с серной кислотой, брызги попали на лицо, на месте лицо обработал раствором гидрокарбонатом натрия. Больному был поставлен диагноз химический кислотный ожог лица.
1.Правильны ли действия пациента?
2.Какова должна быть тактика неотложной терапии данного пациента?
Эталон ответа№1.
Да. Нейтрализация действия кислоты производиться гидрокарбонатом натрия.
Эталон ответа№2.
Введение обезболивающих средств – борьба с болевым шоком: наркотические анальгетики п/к, в/м – морфина гидрохлорид 1%-1мл, промедол 2%-1мл;
- Экстренная профилактика столбняка: п/к 1мл адсорбированного столбнячного анатоксина, через 30мин в другой участок тела 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки;
- в/в струйно преднизолон 60-90мг;
-в/в струйно коргликон 0,06%-1мл или строфантин 0,05%-1мл на физ. р.ре.
Задача№3
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой анестезии 2%-4мл лидокаина по поводу удаления 46 зуба стало резко ухудшаться общее состояние пациента: появилась слабость, давящее чувство за грудиной бледность кожных покровов лица, выступил холодный пот, появилось тошнота. Выраженная тахикардия, пульс слабый, артериальное давление резко падает. Появились судороги потеря сознания. С момента появления первых неблагоприятных признаков прошло около 3-4 мин.
1.О каком осложнении может идти речь?
Эталон ответа. У больного развивается анафилактический шок.
Задача№4
На амбулаторном приеме в стоматологическом кабинете после проведения проводниковой анестезии 2%-4 мл лидокаина по поводу удаления 46 зуба стало резко ухудшаться общее состояние пациента: появилась слабость, давящее чувство за грудиной, бледность кожных покровов лица, рук, выступил холодный пот, появилась тошнота. Выраженная тахикардия, пульс слабый, артериальное давление резко падает. Появились судороги, потеря сознания. С момента появления первых неблагоприятных признаков прошло около 3-4 минут.
1.Кроме физических мероприятий, какое медикаментозное лечение должно быть незамедлительно предпринято?
Эталон ответа. Если спустя 60-90 секунд больной не приходит в сознание, незамедлительно начинать вводить подкожно 1мл 0,1% раствора адреналина, внутривенно раствор кофеина или кордиамина 1-2мл. При отсутствие эффекта внутривенно вводят 20мл 40% раствора глюкозы с добавлением 1мл 0,1% раствора адреналина. Внутримышечно – 2-3мл 2,5% пипольфена или 1% раствора димедрола или 2% супрастина. При бронхоспазме внутривенно вводят 10мл 2,4% раствора эуфилина в 10мл 40% глюкозы. Наладить постоянное капельное введение внутривенно смеси 250-300мл 5% глюкозы + 2мл 0,1 раствора адреналина или мезатона, струйно ввести в вену 30-60мг преднизолона или 125-250мг гидрокортизона. При остановке сердца проводят непрямой массаж сердца с искусственным дыханием «рот в рот» или «рот в нос». После выведения больного из тяжелого состояния, необходима госпитализация в терапевтическое или аллергологическое отделение.
Задача№5
В челюстно-лицевое отделение поступил больной М 28 лет со сквозным ранением левой щечной области сопровождающимся повреждением языка. У больного отмечается интенсивное кровотечение в области языка, кровь алого цвета, фонтанирует. Полость рта быстро заполняется кровью.
1.Из какого сосуда возможно кровотечение такого характера? Какой вид кровотечения имеется в данном случае?
Эталон ответа№1 Первичное кровотечение из язычной артерии.
Задача №6
В челюстно- лицевое отделение поступил больной М. 28 лет со сквозным ранением левой щечной области сопровождающимся повреждением языка. У больного отмечается интенсивное кровотечение в области языка, кровь алого цвета, фонтанирует. Полость рта быстро заполняется кровью. Больному поставлен диагноз первичное кровотечение из язычной артерии.
Способы остановки кровоточения?
Эталон ответа№1 Во время ПХО следует перерезать сосуд в ране, в случае безуспешной попытки – перевязка наружной сонной артерии.
Задача№7
На прием к врачу стоматологу обратилась пациентка 60 лет с просьбой удалить корни 27 зуба с целью подготовки полости рта к протезированию. Перед проведением анестезии у больной появилась сильная головная боль пульсирующего характера затылочной области, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, однократная рвота, слабость.
Об: но: сознание на уровне умеренного оглушения, лицо гиперемировано, менингиальных симптомов нет. АД – 220/110 ям. рт. ст., ЧСС - 90 в 1 минуту, пульс напряженный.
1.Какое состояние можно предположить у больной?
Эталон ответа№1 У больной гипертонический кризис.
Задача №8 На прием к врачу стоматологу обратилась пациентка 60 лет, в течении 10 лет страдающая гипертензией, с просьбой удалить корни 27 зуба с целью подготовки полости рта к протезированию. Перед проведением анестезии у больной появилась сильная головная боль пульсирующего характера в затылочной области, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, однократная рвота, слабость.
Об-но: сознание на уровне умеренного оглушения, лицо гиперемировано, менингеальных симптомов нет. АД-220/110 мм. рт. ст., ЧСС-90 в 1минуту, пульс напряженный. У больной диагнозцирован гипертонический криз.
1.Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?
Эталон ответа№2 Удобно усадить больного, нифедипин10мг сублингвально через каждые 30 минут или клофелин 0,15 мг через 1 час. При тахикардии анаприлин 20-40мл при неэффективности клофелин 0,1мг в/м, при тяжелых случаях в/в лазикс 40-80мг, дропередол 0,25-1мл в/м.
Задача№9. На прием к врачу стоматологу обратился больной 50 лет, с целью санации полости рта для дальнейшего протезирования. Вдруг внезапно он ощутил интенсивную давящую жгучую боль в покое, длящуюся более 10 минут, иррадиирующую в левую руку, живот, нижнюю челюсть.
Об: но: бледность кожных покровов, акроцианоз.
1. Какое состояние можно предположить у больного?
Эталон ответа№1. У больного инфаркт миокарда.
Задача №10. На прием к врачу стоматологу обратился больной 50 лет, с целью санации полости рта для дальнейшего протезирования. Вдруг внезапно он ощутил интенсивную давящую жгучую боль в покое, длящуюся более 10 минут, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть.
Об-но: бледность кожных покровов, акроцианоз. У больного инфаркт миокарда.
1.Какие неотложные мероприятия показаны пациенту?
Эталон ответа№1. Создать полный физический и эмоциональный покой, вызвать бригаду «скорой помощи».
- нийтроглицирин),5мг каждые 3 минуты под язык.
-купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками.
-неролептанальгезия (фентанил и дропередол)
-лидокаин 1мл 2% р-р в/в.
Задача №11 В приемное отделение поступил больной после автокатострофы с ранением нижней трети лица и повреждением передней стенки трахеи. Проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. Отмечается резкая одышка, цианоз.
1.Какое патологическое состояние у данного больного?
Задача №12. В приемное отделение поступил больной после автокатострофы с ранением нижней трети лица и повреждением передней стенки трахеи. Проходимость верхних дыхательных путей не нарушена. Отмечается резкая одышка, цианоз. У больного развилась острая дыхательная недостаточность.
1.Какова тактика дальнейшего лечения больного?
Эталон ответа.1
Необходимо начать ингаляцию увлажнённого кислорода через носовой катетер или лицевую маску и вызвать для экстренной консультации анестезиолога, так как указанная симптоматика свидетельствует о необходимости перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких и госпитализации в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.
Задача№13 Врач стоматолог при включении стоматологической установки не заметил оголенный провод в области сетевой розетки и взялся за него правой рукой. Внезапно его пронзила боль во всем теле, начались судороги, потерял сознание. Медсестра нашла врача лежащим на полу рядом с проводом. При осмотре: больной без сознания, кожные покровы синюшные, дыхательные движения не определяются. Пульс 40 уд в мин., нитевидный. АД не определяется. На коже правой кисти электрометка в виде раны с обуглившимися краями.
1.Оцените ситуацию и поставьте клинический диагноз?
Эталон правильного ответа. У больного электротротравма.
Задача№14. Врач стоматолог при включении стоматологической установки не заметил оголенный провод в области сетевой розетки и взялся за него правой рукой. Внезапно его пронзила боль во всем теле, начались судороги, потерял сознание. Медсестра нашла врача лежащим на полу рядом с проводом. При осмотре: больной без сознания, кожные покровы синюшные, дыхательные движения не определяются. Пульс 40 уд в мин., нитевидный. АД не определяется. На коже правой кисти электрометка в виде раны с обуглившимися краями.
1. Определите тактику по организации неотложной помощи пострадавшему исходя из условий происшествия?
Эталон правильного ответа.
-ликвидировать контакт пострадавшего с ЭТ: отбросить сухой палкой провод, оттащить пострадавшего то источника тока за части одежды в резиновых перчатках.
-провести искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».
-в/в струйно адреналина гидрохлорид 0,1% 1 мл на физ.р-ре.
-кальция хлорид 10%-5 мл на физ. р-ре.
-в/в коргликон 0,06- 1 мл струйно.
Задача№15. В приемный покой бригадой скорой помощи доставлена женщина 35 лет с жалобами на сильную боль в полости рта и по ходу пищевода, возникшую после употребления небольшого количества неизвестной жидкости с выраженным кислым вкусом, по ошибке принятой за воду. При осмотре: больная возбуждена, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, местами кровоточит, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/мин.
Вопрос 1: Какое состояние можно предположить у больной?
Эталон правильного ответа 1:
У больной острое отравление прижигающими веществами, вероятно, кислотой.
Задача№16. В приемный покой бригадой скорой помощи доставлена женщина 35 лет с жалобами на сильную боль в полости рта и по ходу пищевода, возникшую после употребления небольшого количества неизвестной жидкости с выраженным кислым вкусом, по ошибке принятой за воду. При осмотре: больная возбуждена, слизистая оболочка полости рта гиперемирована, отечна, местами кровоточит, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/мин.
1. Какие неотложные мероприятия показаны пациенту?
Эталон правильного ответа.
В комплекс неотложных мероприятий необходимо включить обезболивание, промывание полости рта слабощелочными растворами, госпитализация в хирургический стационар.
Задача№17.Мужчина был извлечён из водоёма в бессознательном состоянии.
При осмотре: зрачки расширены, кожа бледная, акроцианоз. Отмечаются единичные неритмичные вдохи. Изо рта выделяется пена и вода.
1. Какое состояние можно предположить у больного?
Эталон правильного ответа
Учитывая выделение изо рта пострадавшего пены и воды, можно предположить истинное утопление.
Задача№18.Мужчина был извлечен из водоема в бессознательном состоянии. При осмотре: зрачки расширены, кожа бледная, акроцианоз. Отмечаются единичные неритмичные вдохи. Изо рта выделяется пена и вода.
1. Какова должна быть тактика лечения данного пациента?
Эталон правильного ответа 1
При истинном утоплении необходимо удалить воду из легких, для этого пострадавшего нужно быстро уложить на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениями сжимать боковые поверхности грудной клетки в течение 10-15 секунд, после чего вновь повернуть на спину.
При наличии признаков клинической смерти начать проведение сердечно-легочно-мозговой реанимации, затем обеспечить транспортировку больного в ближайшее лечебное учреждение.
Заведующий кафедрой хирургической
стоматологии, профессор С. Г. Безруков
МОЗ УКРАИНЫ
КРЫМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. С.И. ГЕОРГИЕВСКОГО