Алгоритм работа поликлинического врача с пациентом
Качество диагностики болезней на амбулаторно-поликлиническом этапе определяется диагностическим мышлением, которое должно основываться на синдромном принципе диагностики, оптимальной диагностической целесообразности и диагностических алгоритмах.
Исследование больного начинается по общепринятой классической схеме.
Полученные симптомы объединяются в симптомокомплекс в синдром (ведущий, основной, сопутствующий, осложнений). Совокупность синдромов их порядок и патогенетическая взаимообусловленность определяет выход на диагноз.
Алгоритм поиска симптомов и синдромов, построение диагноза.
1. Паспортная часть, жалобы, анамнез болезни и жизни, объективный статус
2. Объединение симптомов в синдромы и распределение их в соответствии схемы клинического построения диагноза.
3. Общая схема построения диагноза: наименование болезни, форма, фаза, степень тяжести, осложнения, сопутствующие заболевания. Изложение синдромов должно соответствовать данному порядку.
Основные элементы алгоритма диагностики болезней
Алгоритм постановки клинического диагноза и профессиональная тактика
Врача при работе с пациентом
1. Представление врачом себя своему пациенту. Сбор паспортных данных.
2. Жалобы, анамнез, осмотр и физикальное исследование. Активное внимание уделяется анамнезу жизни, где отражается семиотика трудовых и социальных критериев.
3. Выявление симптомов объединение их в комплексы –синдромы и формирование порядка в синдромах.
4. Предварительный диагноз. Проведение основной части ВТЭ - построение клинико – экспертного диагноза.
Определение факта нетрудоспособности по медицинскому, трудовому, социальному критериям, оценка прогнозов и их сопоставление. Ответ на два вопрос – может ли больной по состоянию здоровья выполнять объем своих профессиональных обязанностей, а так же лечить - где, когда и как.
5. Заполнение врачебной документации (направления, рецепты, листка ВН и др.).
6. План превентивного лечения.
7. Дополнительное обследование и консультации специалистов при необходимости.
8. Постановка клинического диагноза или клинико – экспертного диагноза.
9. Коррекция лечебных мероприятий (максимум на третий день ВН). Ведение больного в соответствии рекомендованного режима и тактики лечения
Клинический, трудовой и социальный прогноз
Прогноз - заключение, основанное на специальном исследовании о предстоящем развитии и исходе чего-нибудь, в частности болезни;
– умение предвидеть варианты развития заболевания и способность влиять с помощью лечения на основные функции организма.
Клинико-экспертный диагноз начинается с прогноза, который базируется на объективных критериях медицинского, трудового и социального статуса больного.
Медицинский прогноз (фактически клинический диагноз) - как профессиональное заключение о предстоящем развитии заболевания (прогрессирование, регрессирование) и изменении на жизненно-важные функции организма.
Трудовой прогноз – изучение влияния состояния здоровья на трудовые возможности больного с определением его способности в настоящее время и в будущем выполнять определенный вид трудовой деятельности (его профессиональных обязанностей).
Типы прогнозов: ближайший и отдаленный.
Виды прогнозов: благоприятный, неблагоприятный, сомнительный.
Клинико-экспертный диагноз включает в себя:
Клиническую нозологическую форму основного заболевания (по МКБ-10);
Клиническую нозологическую форму сопутствующих заболеваний;
· осложнения основного заболевания;
· стадию патологического процесса, течение заболевания;
· характер нарушений функций органов и систем организма;
· степень функциональных нарушений;
· ограничение жизнедеятельности и ее степень;
Для клинико – экспертного диагноза клинические данные или диагноз являются медицинскими критериями. Последние сопоставляются с трудовыми (профессиональными) и социальными критериями, соответственно, по установленным прогнозам (ближайший и отдаленный, благоприятный и неблагоприятный, сомнительный).
Последовательность решения основных задач