Неотъемлемой частью исследования речевой функции детей, имеющих нарушения звукопроизносительной стороны речи и анатомические деформации органов артикуляции, является подробная диагностика состояния зубочелюстной системы и ротовой полости. В зависимости от условий проведения клинико-педагогического обследования (на базе медицинского учреждения или учебно-воспитательного комплекса) такая диагностика может осуществляться либо совместно логопедом и стоматологом-ортодонтом, либо – раздельно и поэтапно.
Рассмотрим два возможных варианта проведения поэтапной диагностики.
В первом варианте логопед в процессе обследования речевой функции детей выявляет достаточно выраженные отклонения в строении артикуляционного аппарата у ребенка и направляет его на консультацию к ортодонту, который при помощи клинических методов оценивает характер и степень выраженности деформаций и назначает соответствующее лечение.
Во втором варианте ортодонт в процессе диагностической консультации ребенка с различными аномалиями зубочелюстной системы и ротовой полости отмечает наличие у него смазанного, нечеткого звукопроизношения и рекомендует родителям обратиться к логопеду с целью подробного исследования речевой функции, в частности состояния звукопроизносительной стороны речи.
В случае, когда логопедическое обследование предшествует ортодонтической консультации, логопед при осмотре органов артикуляционного аппарата отмечает наличие и общий характер имеющихся у ребенка аномалий анатомического строения
· челюстей (верхней, нижней),
· прикуса (то есть особенностей соотношения и смыкания верхней и нижней челюсти),
· зубов (например, двойной ряд зубов; отсутствие зубов; редкие, очень мелкие или очень крупные зубы – микрогнатия или макрогнатия; неправильные форма и расположение зубов; зубы вне зубной дуги; сверхкомплетные зубы; диастемы, тремы),
· языка (макроглоссия, микроглоссия; короткая/укороченная, толстая/утолщенная подъязычная связка; наличие послеоперационного узла),
· твердого неба (высокое; «готическое»; куполообразное; низкое; плоское; наличие расщелин и их характер: расщелина сквозная/несквозная, односторонняя/двусторонняя, полная/неполная),
· мягкого неба (нормальное или укороченное; отсутствие, укорочение, раздвоение маленького язычка; рубцовые изменения мягкого неба и боковых стенок глотки; наличие послеоперационных щелей; срастание мягкого неба с душками, миндалинами или задней стенкой глотки),
· носоглотки, ротовой полости и глотки (носовые полипы; аденоиды; опухоли носовой полости; искривление носовой перегородки; гипертрофия носовых раковин; увеличение парных небных миндалин, непарной язычной миндалины, непарной глоточной миндалины и т.д.)[14],
· губ (нормальное строение, тонкие, утолщенные; укорочение верхней губы, расщелина верхней губы: частичная/полная, односторонняя/двусторонняя; наличие послеоперационных рубцов; короткая/укороченная уздечка верхней/нижней губы, наличие послеоперационного узла после проведения пластики уздечки губы).
При установлении ортодонтического диагноза (значение которого достаточно весомо в коррекционно-педагогической работе) применяется статическое и динамическое исследование состояния зубочелюстной системы и ротовой полости.
При статическом исследовании используется метод анализа и синтеза выявленных симптомов, так как артикуляционный аппарат по своему строению очень сложное образование, что обусловлено многообразием морфологического строения и взаимоотношением его отдельных элементов.
При осмотре твердых тканей полости рта и ротоглотки учитываются следующие факторы: вид прикуса (молочный, сменный, постоянный); количество зубов; величина, форма и положение отдельных зубов; ширина и длинна зубных рядов; вид смыкания зубных рядов с учетом трех взаимно перпендикулярных направлений (сагиттального /передне-заднего/, вертикального /верхне-нижнего/ и трансверзального /бокового/) – важный клинический симптом, в значительной степени определяющий показания к ортодонтическому лечению, а также ряд других особенностей. Эти особенности могут выражаться в различных вариациях, что и создает множество отклонений от нормы – различные зубочелюстные аномалии.
При осмотре мягких тканей полости рта особое внимание обращается на место прикрепления и длину уздечек губ и языка, щечных и других тяжей, глубину переходной складки слизистой оболочки полости рта. Обращается внимание на подвижность мягкого неба и глубину дна полости рта и его преддверия. Аномалии мягких тканей могут быть причиной диастем, нарушения подвижности языка, губ, функций зубочелюстной системы.
Важное значение отводится осмотру языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на развитие как нижней, так и верхней челюсти, на формирование зубных рядов.
Например, при укороченной уздечке языка или недостаточном его размере ребенку приходится приспосабливаться к данной патологии, за счет чего у него появляются определенные движения и уклады языка (в том числе, прокладывание языка между зубами во время функции жевания, глотания, речи и в состоянии покоя), ведущие к чрезмерному развитию одних групп мышц и недоразвитию других групп мышц зубочелюстной системы. Это приводит к непропорциональному развитию костно-мышечного аппарата челюстно-лицевой области и обуславливает формирование аномалий прикуса. При нормальном строении тела и уздечки языка, в состоянии покоя кончик языка поднимается к верхним зубам и, соприкасаясь с их небной поверхностью, оказывает на них определенное давление, противостоящее давлению на верхние зубы с противоположной стороны губ и щек. При недостаточном воздействии языка на верхние зубы (например, вследствие укорочения его уздечки), нормально не противостоящему давлению губ и щек, верхние резцы под компрессией мышц верхней губы могут отклоняться в небном направлении, что обуславливает уплощение фронтального /переднего/ участка верхнего зубного ряда (а в некоторых, более тяжелых, случаях провоцирует недоразвитию верхней челюсти), что часто приводит к формированию мезиального прикуса.
При массивном или малоподвижном языке отмечается его постоянное усиленное давление на передний участок нижней челюсти, что обуславливает интенсивный рост этого отдела и также приводит к формированию мезиального прикуса.
Постоянное прокладывание ребенком языка между зубами вследствие укорочения уздечки языка (или в силу других причин: малоподвижного или массивного языке, при недостаточной иннервации языка и т.д.) часто приводит к образованию открытого прикуса как во фронтальном, так и в боковых отделах зубочелюстной системы.
Для составления более точной картины нарушения у детей, имеющих расстройства звукопроизносительной стороны речи, сочетающиеся с аномалиями зубочелюстной системы и ротовой полости, логопед и ортодонт проводят анализ анамнестических данных.
При поведении статического исследования ортодонт учитывает общие данные о ребенке:
1. Возраст ребенка, так как норма и патология варьируют в зависимости от данного фактора.
2. Состояние здоровья матери в период беременности (воздействие фармакологических, радиационных и других факторов в первой половине беременности или токсинов во второй ее половине; отклонения в положении плода, механические и термические травмы плода и т.д.).
3. Протекание родов (непосредственная родовая травма редко влияет на образование аномалий зубочелюстной системы и ротовой полости, но в некоторых случаях они могут быть последствиями общей родовой травмы – внутричерепного кровоизлияния, что может неблагоприятно сказаться на общем развитии ребенка и, в частности, на росте и развитии зубочелюстно-лицевой области).
4. Вид вскармливания: грудное (как долго продолжалось), смешенное или искусственное с самого начала. Важность этого аспекта объясняется двумя обстоятельствами: видом приема и составом питания. (При вскармливании грудью ребенок в составе материнского молока получает все микроэлементы, необходимые для нормального роста скелета и мышечного аппарата, а во время акта приема пищи он совершает определенные сосательные движения, в которых активно задействованы нижняя челюсть, язык, мышцы дна полости рта, благодаря чему нормально развиваются функции и пропорции зубочелюстной системы. При искусственном вскармливании в силу определенных причин эти благоприятные факторы отсутствуют).
5. Состояние здоровья ребенка в первый год жизни: сроки прорезывания первых зубов, состояние его молочных зубов, а также сведения о раннем развитии ребенка (когда начал ходить, говорить).
6. Перенесенные ребенком заболевания. (Каждое острое, инфекционное или хроническое заболевание /например, рахит, эндокринные изменения/ в детском возрасте может отрицательно повлиять на общее развитие ребенка, в том числе и на формирование строения и функций зубочелюстно-лицевой области). Особо учитывалось наличие расстройств пищеварения – диспепсии.
7. Патологические привычки (длительное сосание пальцев, губ, языка; неправильное положение ребенка во время сна и т.д.), которые могли привести к деформации прикуса, действуя, как медленная длительная травма.
8. Физическое развитие и осанка ребенка. (Каждого ребенка осматривают в фас, профиль, со стороны спины и определяют расположение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота, наклон головы. Эти сведения, кроме общей характеристики роста и формирования организма, позволяют обнаружить патогенетическую взаимосвязь аномалий развития зубочелюстной системы с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки).
9. Травмы и ушибы головы.
Примечание. В рамках психолого-педагогического обследования, которое проводится логопедом, при анализе анамнестических данных помимо перечисленных факторов также учитываются результаты клинического исследования ребенка педиатром, отоларингологом, окулистом, детским невропатологом или психоневрологом и рядом других специалистов с целью определения физического, психического и неврологического статуса ребенка.
После анализа анамнестических данных и обнаружения морфологических отклонений в строении твердых и мягких тканей лица, полости рта, в ортодонтии применяется методика динамического клинического исследования, при помощи которой выявляются нарушения функций зубочелюстной системы. При проведении динамического исследования применяются тесты, клинические функциональные пробы и лабораторные методы.
При помощи специальных функциональных проб исследуются особенности смещения нижней челюсти (устанавливаются направление и причина смещения), функция дыхания, функция жевания, функция глотания, функция речи (определение общего характера звукопроизношения и процесса артикулирования)[15].
При оценке речевой функции используется функциональная речевая проба, направленная на определения нормального или патологического характера звукопроизношения. (Обследуемому ребенку ортодонт предлагает произнести несколько звуков или слогов и следит за степенью разобщения прикуса и положением кончика языка /Хорошилкина Ф.Я., 1982/). Также может быть применен метод палатографии, основывающийся на регистрации места контакта языка с небным сводом при произношении звуков речи /Василевская З.Ф., 1975; Дорошенко С.И., 1975; Хорошилкина Ф.Я., 1982, и др./. Палатография может быть прямая (когда окрашенный специальным раствором язык оставляет отпечатки на небе и наоборот) и непрямая /косвенная/ (отпечатки артикуляционных зон изучают на специальном приспособлении – искусственном небе, изготовляемом из различных материалов /пластмассы, воска и др./ на основе модели верхней челюсти и окрашенном специальным раствором; искусственное небо вводят в ротовую полость пациента и предлагают ему произнести различные фонемы. Полученные отпечатки контакта языка и неба зарисовывают и фотографируют. Данный метод эффективно используется в условиях стационара, но не пригоден для логопедического обследования, так как он достаточно трудоемкий и для его применения требуются специальные условия и лабораторное оборудование.
Для углубленного систематического изучения состояния зубочелюстно-лицевой области наиболее часто применяются следующие лабораторные методы:
- использование для дополнительного обследования моделей, которые были отлиты со слепков, снятых с челюстей пациентов;
- рентгенологическое обследование;
- краниометрические методы исследования.
1. Исследование моделей челюстей для дополнительного исследования.
Ортодонтические модели (изготовляемые из гипса), отлитые с оттисков нижней и верхней челюстей, отражают состояние зубных рядов, альвеолярных отростков, небного свода (и среднего небного валика), а также служат для определения симметрии челюстей. При помощи моделей проводится соответствующая классификация зубочелюстных аномалий. Модели необходимы для контроля лечения, они дают возможность сравнить начальное положение, ход лечения и результаты его окончания. Помимо этого, на моделях удобно проводить ряд измерительных приемов, необходимых для более точной диагностики и выбора адекватных методов лечения.
2. Рентгенологическое обследование.
Данный прием используется для определения количества зубов, наличия отсутствия и локализации зачатков нормальных и сверхкомплектных зубов, расположения и состояния небного шва и т.д. При помощи рентгенографии можно определить положение челюстей по отношению к лицевому скелету.
3. Краниометрические методы исследования.
Система краниометрических методов включает антропометрическое и фотометрическое изучение головы и ряд других методов.
При антропологическом исследовании изучаются размеры головы, размеры и форма лица и отдельных его частей, а также взаимосвязь размеров и формы лицевого отдела черепа и зубоальвеолярных дуг. При этом ориентируются на расположение различных антропометрических точек (костных точек и соответствующих им точек на коже лица).
При фотометрическом исследовании готовятся черно-белые и цветные фотографии (с применением специальных приспособлений для установки головы пациента в пространстве в декартовой системе координат – фотостатов различных конструкций). Перед фотосъемкой на лице пациента обозначаются специальные краниометрические точки. На готовых фотографиях используются краниометрические точки, по которым проверяются линии, позволяющие определить форму головы и тип лица, выявить клинические симптомы зубочелюстных аномалий при функциональных и морфологических отклонениях в челюстно-лицевой области, а также изучить особенности осанки, взаимосвязанной с наклоном головы.
Эти методы и приемы ортодонтического обследования позволяют более точно диагностировать аномалии зубочелюстной системы, наметить пути исправления выявленных анатомических деформаций и коррекции сопутствующих им функциональных нарушений, а также прогнозировать результаты применяемых лечебно-профилактических мероприятий.
Вследствие того, что в дальнейшем, после проведения клинико-педагогической диагностики детей, имеющих нарушения звукопроизносительной стороны речи и анатомические дефекты органов артикуляции, логопедическая коррекция должна проводиться параллельно с ортодонтическим лечением и эти два направления в работе по устранению такого комплексного дефекта рассматриваются как две взаимосвязанные и взаимообусловленные части единого коррекционно-развивающего процесса, актуальным становится вопрос, касающийся адаптации общих представлений о видах аномалий зубочелюстной системы и ротовой полости к логопедической практике. На основе анализа литературы и совместно проведенного клинико-педагогического исследования мы выделили ряд терминологических понятий, касающихся аномалий зубочелюстной системы и ротовой полости, которые не исключают термины, уже имеющиеся в педагогике, а расширяют и систематизируют ранее используемые понятия «прогнатия», «прогения», «глубокий прикус», «открытый прикус» и т.д. в соответствии с современным уровнем развития логопедии и ортодонтии.
Для правильного понимания вводимой терминологической системы зубочелюстных аномалий необходимо иметь представление о прикусе /взаимоотношении зубных рядов верхней и нижней челюстей при их смыкании/, соответствующем норме. В специальной литературе в качестве нормы рассматривается ортогнатический прикус со следующими характеристиками:
- верхняя зубная дуга имеет форму полуэллипса, нижняя – параболы (Рис.1, 2);
- каждый зуб имеет 2 антагониста (для зубов верхней челюсти это одноимённый зуб и позадистоящий) (Рис.3);
- передне-щёчный бугор I-го верхнего моляра лежит в поперечной борозде – фиссуре – между щёчными буграми I-го нижнего моляра (Рис.3, 4);
- остальные зубы устанавливаются в фиссурно-бугровом контакте (Рис. 3);
- в вертикальном (или верхне-нижнем) направлении верхние резцы смыкаются с нижними резцами и перекрывают их на 1/3 коронки.
Состояние зубочелюстной системы в ортодонтии рассматривается всегда в трёх направлениях (взаимно перпендикулярных плоскостях) (Рис. 5):
1 – в верхне-нижнем направлении (вертикальная плоскость);
2 – в передне-заднем направлении (сагиттальная плоскость);
3 – в боковом направлении (горизонтальная или трансверзальная плоскость).
В связи с этим диагноз в ортодонтии ставится исходя из сочетания этих трёх направлений и является комплексным понятием – это необходимо учитывать и в логопедической работе.
В группу негрубых [16], но достаточно выраженных дефектов зубочелюстной системы и ротовой полости, предрасполагающих к появлению недостатков фонетического строя речи или осложняющих имеющиеся звукопроизносительные расстройства, мы включили следующие анатомические деформации.
I. Аномалии прикуса.
1. Нейтральный прикус (Фото1) – прикус, при котором соотношение боковых зубов обеих челюстей не нарушено, но имеется неправильное смыкание передних зубов, что может отрицательно влиять на артикулирование звуков.
Существуют следующие разновидности нейтрального прикуса, наличие которых может осложнить процесс звукопроизношения:
Ø Нейтральный прикус с протрузией верхних резцов – нейтральный прикус, при котором во фронтальном отделе верхние резцы отклонены вперёд.
Ø Нейтральный односторонний боковой открытый прикус - нейтральный прикус с отсутствием смыкания боковых зубов с одной стороны.
Ø Нейтральный глубокий прикус - нейтральный прикус, при котором верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 коронки.
2. Дистальный прикус (Фото 2) – заднее положение нижней челюсти относительно верхней, при этом боковые зубы находятся в бугровом смыкании (т.е. передне-щёчный бугор I-го верхнего моляра смещается вперёд относительно поперечной фиссуры I-го нижнего моляра).
Виды дистального прикуса:
Ø Дистальный прикус с протрузией верхних резцов – дистальный прикус, при котором во фронтальном отделе верхние резцы могут быть отклонены вперёд и между верхними и нижними резцами в горизонтальной (или трансверзальной) плоскости – в передне-заднем направлении - появляется щель, которая называется сагиттальной.
Ø Дистальный открытый прикус (Фото 2) – дистальный прикус с отсутствием смыкания фронтальных или боковых зубов, т.е. образуется щель в вертикальном (верхне-нижнем) направлении.
Ø Дистальный глубокий прикус (Фото 3)– дистальный прикус, при котором верхние резцы перекрывают нижние более чем на 1/3 коронки.
Ø Дистальный прикус с ретрузией верхних резцов – дистальный прикус, при котором верхние резцы во фронтальном отделе могут быть отклонены в глубь ротовой полости (может наблюдаться смыкание верхних и нижних резцов).
Дополнительные симптомы (Фото 4): губы не смыкаются; верхние фронтальные зубы не покрыты верхней губой; верхние резцы, обычно имеющие удлинённые коронки, кусают нижнюю губу; нарушена функция дыхания (возникает ротовое дыхание), а также жевательная и речеобразовательная функция.
3. Мезиальный прикус (Фото 5) – переднее положение нижней челюсти относительно верхней, при этом во фронтальном отделе имеется обратное перекрытие между верхними и нижними резцами; передне-щёчный бугор I-го верхнего моляра смещен назад от поперечной фиссуры I-го нижнего моляра (нарушено смыкание боковых зубов относительно нормы); при нарушении смыкания между верхними и нижними резцами в горизонтальном направлении при обратном перекрытии появляется сагиттальная щель.
Ø Мезиальный открытый прикус – мезиальный прикус с отсутствием смыкания фронтальных или боковых зубов в вертикальном направлении.
Дополнительные симптомы (Фото 6): губы смыкаются с напряжением, верхняя губа по отношению к нижней западает, подносовая складка углублена, нижняя губа утолщена; значительное выступание подбородка вперёд (относительно нормы).
4. Прямой прикус – прикус, при котором отсутствует перекрытие верхними резцами нижних и наблюдается краевое смыкание фронтальных зубов.
5. Открытый прикус (Фото 7) – зубочелюстная аномалия, при которой образуется вертикальная щель между зубами (в верхне-нижнем направлении) при смыкании зубных рядов: а) во фронтальном отделе – передний фронтальный открытый прикус (Фото 7); б) в боковом отделе – одно- или двусторонний боковой открытый прикус.
Дополнительные симптомы: губы смыкаются с напряжением, рот постоянно приоткрыт, лицо деформировано; затруднены дыхание, речь, разжёвывание пищи.
6. Глубокий прикус (Фото 3)– увеличение перекрытия верхними резцами нижних в вертикальном направлении, при этом смыкание между резцами может быть сохранено, а может отсутствовать, в этом случае нижние резцы могут упираться в слизистую оболочку десны или нёба – глубокий травмирующий прикус.
7. Перекрёстный прикус (Фото 8) – внешнее или внутреннее отклонение зубов нижней зубной дуги относительно верхней в боковом направлении (или в горизонтальной плоскости).
Формы перекрёстного прикуса: а) односторонний или двусторонний; б) со смещением или без смещения нижней челюсти.
Дополнительные симптомы: наблюдается нарушение формы лица, прикусывание слизистой оболочки щёк, нарушена жевательная и речеобразовательная функция.