Цель этапа: уменьшение, отсутствие или минимизация боли, облегчение страданий человека. При наличии боли у пациента главной целью сестринского ухода являются устранение причин её возникновения и облегчение страданий пациента. Следует учитывать, что устранение хронической боли является трудноразрешимой задачей и часто цель может заключаться только в том, чтобы помочь человеку превозмочь боль.
Помимо лекарственной терапии, проводимой сестрой по назначению врача, в пределах её компетентности имеются и другие способы обезболивания. Уменьшить боль могут отвлечение внимания, изменение положения тела, применение холода или тепла, обучение пациента различным методикам расслабления, растирание или лёгкое поглаживание болезненного участка.
4 этап сестринского процесса: реализация сестринских вмешательств:
■ лекарственная терапия;
■ массаж, обучение методикам расслабления;
■ термическое воздействие;
■ максимальная из возможных физическая активность.
Для достижения поставленных целей и оценки эффективности обезболивания сестра должна точно представить себе весь цикл явлений, связанных с болью. Несмотря на то, что медицинские сестры не назначают медикаментозного лечения, их роль в проведении лекарственной терапии огромна. По назначению врача медицинская сестра должна контролировать правильность применения препарата (через рот, под язык), а также вводить лекарственное средство подкожно, внутримышечно, внутривенно.
Очень важно, чтобы сестра понимала, как работает то или иное болеутоляющее средство. В этом случае она сможет совместно с пациентом проводить текущую оценку адекватности обезболивания.
При наличии боли у престарелых людей следует помнить о том, что у них часто имеется более одного источника боли, а также о возможных сложностях в общении, связанных с нарушением зрения, слуха или снижением познавательных способностей.
Мы уже говорили о том, что хроническая боль изменяет образ жизни человека. Люди, обречённые жить, испытывая хроническую боль, нуждаются в особом комплексном лечении, которое многие из них могут получить в специальных лечебных учреждениях — хосписах. В хосписе пациента обучают, как совладать с болью и жить с ней, а не как излечить эту боль. Человеку помогают максимально возможно повысить качество своей жизни.
Способы обезболивания, используемые в хосписах, можно разделить на три группы:
• физические (изменение положения тела, применение тепла или холода, массаж и вибрация, акупунктура);
• психологические (общение, отвлечение внимания, музыкальная терапия, техника расслабления и снятия напряжения, гипноз);
• фармакологические (местные и общие анальгетики, транквилизаторы).
Поиск новых способов обезболивания продолжается постоянно. Однако когда лекарственные средства в тех или иных случаях оказываются недостаточно эффективными или недоступными для пациентов (как правило, если пациент находится вне лечебного учреждения), первостепенное значение должно придаваться другим, нефармакологическим способам обезболивания.
5 этап - оценка результатов сестринского вмешательства .
Для проведения итоговой оценки успешности сестринских вмешательств необходимы объективные критерии. Во многих странах постоянно ведутся научные исследования в этой области.
Приведённые выше примеры линеек и шкал для определения интенсивности боли могут служить одним из критериев как при текущей, так и при итоговой оценке. Следует признать, что медицинская сестра не единственный человек, помогающий пациенту достичь эффекта обезболивания.
Две шкалы, приведённые ниже, тоже помогут объективной оценке уменьшения боли:
Шкала для характеристики ослабления боли:
А — боль полностью исчезла;
Б — боль почти исчезла;
В — боль значительно уменьшилась;
Г— боль уменьшилась слегка;
Д — нет заметного уменьшения боли.
Шкала успокоения:
0— успокоение отсутствует;
1— слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
2— умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое (лёгкое) пробуждение;
3— сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить пациента;
4— пациент спит, глубокий сон.
Сестринский диагноз: боль в поясничной области.
Боли могут быть тупые, ноющие при воспалительных заболеваниях почек и резкие схваткообразные при почечнокаменной болезни - почечная колика (связаны с продвижением камня в мочеточнике).
Причины колики: тряская езда, физическая нагрузка, водная нагрузка
Признаки (клиника) почечной колики:
- боли возникают внезапно в виде приступа, то усиливаются, то ослабевают;
- боли локализуются в поясничной области с иррадиацией в низ живота, паховую область, половые органы;
продолжительность болей от нескольких минут до нескольких часов; она может пройти также внезапно, как и началась (как только камень пройдет по мочеточнику из лоханки в мочевой пузырь);
приступ болей сопровождается нарушением мочеиспускания (может быть
задержка мочеиспускания или частое мочеиспускание небольшими порциями); по окончании почечной колики выделяется моча красноватого цвета (гематурия).
Цели: пациента не будет беспокоить боль в поясничной области.
Характер сестринского вмешательства:
1) Сообщить врачу.
2) Оказать психологическую помощь и поддержку.
3) Обеспечить постельный режим.
4) Предоставить мочеприемник.
5) Проводить контроль частоты мочеиспускания и характера мочи.
6) Подать грелку на поясничную область (или обеспечить горячую сидячую ванну).
7) Подготовить шприцы, аналгетики и спазмолитики (папаверин, но-шпа) или комбинированные препараты: баралгин, спазмалгон.
8) Если приступ купировался, а камень не вышел наружу (по данным инструментального исследования - находится в мочевом пузыре), то рекомендуют - водную нагрузку и ходьбу.
9) Если почечная колика не купируется более 2-х часов, то пациента
госпитализируют в урологическое отделение.
Сестринский диагноз: головная боль, связанная с повышением артериального давления.
Пульсирующая, давящая головная боль в области затылка, головокружение, шум в ушах, «мелькание мушек перед глазами», тошнота, рвота и др.
Цель: постепенное снижение артериального давления (время индивидуально).
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Измерить АД. Контролировать каждые 30 минут до нормализации АД состояние пациента (наблюдение за внешним видом, ЧДД, АД, Рs).
3) Обеспечить горизонтальное положение пациента с приподнятым головным концом (положение Фаулера).
4) Обеспечить физический и психический покой.
5) Обеспечить доступ свежего воздуха.
6) Поставить горчичники на воротниковую зону, область затылка и икроножные мышцы.
7) Поставить холодный компресс на лоб.
8) Обеспечить теплые ванночки для рук, грелку к ногам (подошвам стоп).
9) При тошноте обеспечить тазиком для рвотных масс.
10) Приготовить все необходимое для введения лекарственных средств (антигипертензивные) по назначению врача.
Сестринский диагноз: боль в сердце (при приступе стенокардии).
Боль приступообразная, появляется при однотипных условиях (быстрая ходьба, ночные боли и т.д.),
-локализуются за грудиной,
-иррадиируют в левую руку, лопатку, шею,
-чаще сжимающего характера,
-длиться от нескольких секунд до 30 минут,
-купируется нитроглицерином.
Цель: купировать болевой приступ.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить немедленный вызов врача.
2) Уложить или удобно усадить больного.
3) Обеспечить физический и психический покой.
4) Дать нитроглицерин (1 таблетку под язык). Если нитроглицерин в виде капель – то 1-2 капли нитроглицерина на сахар. При отсутствии эффекта после приема первой таблетки, через 5 мин. надо дать вторую таблетку, при необходимости – принимается третья таблетка, по разрешению врача; при гипотонии возможен прием валидола.
5) Поставить горчичники на область сердца.
6) Обеспечить доступ свежего воздуха.
7) Осуществлять контроль за состоянием пациента (внешний вид, ЧДД, пульс, АД).
8) Приготовить все необходимое для введения лекарственных средств по назначению врача (при подозрении на инфаркт миокарда дают таблетированный аспирин 150-300 мг. – медленно разжевать, при его непереносимости – клопидогрель 300 мг.).
9) Если боли не проходят в пределах 30 мин, то предполагается инфаркт миокарда и больному необходимо сделать ЭКГ (пригласить медсестру кабинета функциональной диагностики с переносным электрокардиографом к постели больного).
Сестринский диагноз: боль в грудной клетке, связанная с поражением плевры.
Цель: - уменьшить болевые явления.
Характер сестринского вмешательства:
1) Обеспечить пациенту положение в постели облегчающее его состояние (положение лёжа на боку, соответственно больному лёгкому).
2) Обеспечить пациенту физический и психологический покой.
3) Обеспечить пациенту объяснения преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности для уменьшения боли.
4) Обеспечить проведение физиопроцедур по назначению врача.
Обеспечить пациенту прием лекарственных средств по назначению врача.
Сестринский диагноз: острая боль в животе.
Цель: спустя некоторое время (индивидуально) пациент отметит снижение боли в животе.
Характер сестринского вмешательства:
1) Необходимо немедленно вызвать врача.
2) Создать пациенту полный покой, провести аутотренинг.
3) Медицинской сестре запрещается:
- давать обезболивающее средство;
- ставить грелку;
- делать клизмы, давать слабительные средства.
4) Выполнить все назначения врача.
Шкала Бартела
В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, особенно наиболее значимых, наиболее общих из рутинных действий человека.
Впервые термин "активность жизнедеятельности" появился в 1945 г., а первый индекс активности жизнедеятельности был предложен в 1963 г. Им оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих 6 операций: умывание, одевание, посещение туалета, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В настоящее время существует более 200 шкал по оценке активности жизнедеятельности. Наибольшее распространение, например, в клинике нервных заболеваний, получила шкала повседневной жизнедеятельности Бартела для оценки уровня бытовой активности.
Баллы по шкале Бартела начисляются следующим образом.
Прием пищи
10 - не нуждаюсь в помощи, способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами
5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи
0 - полностью зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)