Лист актуализации
| Дата | Номер протокола кафедрального совещания |
| 28.11.14 |
1. Актуальность. Синдром пищеводной и желудочной диспепсии встречается достаточно часто, являясь одним из проявлений кислотозависимых заболеваний. Проблема кислотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ актуальна, характеризуется высокой заболеваемостью и возможностью неблагоприятного течения с развитием серьезных осложнений. Среди кислотозависимых заболеваний наиболее распространены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Синдром пищеводной и желудочной диспепсии требует активной тактики в плане постановки нозологического диагноза и выбора адекватной лечебной программы. Таким образом, проблема дифференциального диагноза при пищеводной и желудочной диспепсии значима для профессиональной деятельности врача-выпускника.
Цели занятия.
2.1. получить представление о клинико-диагностических и фармакологических группах для формирования алгоритма диагностики и плана лечения заболеваний, протекающих с синдромом пищеводной и желудочной диспепсией;
2.2. узнать особенности течения ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стандарты фармакотерапии и особенности дифференцированной терапии в соответствии с нозологической формой, показания к проведению инструментальных методов исследования (ФЭГДС с биопсией, рентгенологическое исследование, внутрипищеводная и внутрижелудочная рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости), показания к хирургическому лечению язвенной болезни, ГЭРБ;
2.3. научиться формулировать диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и язвенной болезни с учетом современной классификации; составлять план дифференциального диагноза при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии, составлять план обследования больного и интерпретировать данные параклинических и инструментальных методов исследования, проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию заболеваний, сопровождающихся пищеводной и желудочной диспепсией в условиях стационара;
2.4. овладеть методикой клинического обследования больного, диагностическими навыками и алгоритмами оказания врачебной помощи при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии.
3. Входные компетенции. Из предшествующих курсов Вы должны:
иметь представление о механизме действия, показаниях к назначению, противопоказаниях и побочных эффектах следующих препаратов:
прокинетики (домперидон, метоклопрамид)
ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол)
блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин)
антациды (алгелдрат + магния гидроксид)
гастропротектеры (мизопростол, сукральфат, препараты висмута)
антибиотики (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол)
знать этиопатогенез, основные клинические синдромы, принципы диагностики и лечения ГЭРБ и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
уметь целенаправленно собирать жалобы и анамнез, проводить обследование больного, интерпретировать лабораторные данные, поставить диагноз ГЭРБ, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и назначить соответствующее лечение, в том числе назначить в стационаре следующие препараты:
| МНН | Торговое название | Форма выпуска, доза |
| Метоклопрамид (metoclopramide) | Церкуал (Cerucal) | табл. 10 мг амп. 10 мг |
| Домперидон (domperidone) | Мотилиум (Motilium), Мотилак (Motilak) Домпередон (Domperidone) | табл. 10 мг |
| Омепразол (оmeprazole) | Гастрозол (Gastrozolt) Омепразол (Omeprazole) Ультоп (Ultop) Лосек (Losec) | табл. 20 мг |
| Рабепразол (rabeprazole) | Париeт (Pariet) Ребепразол (Rabeprazole) | табл. 10 мг табл. 20 мг |
| Фамотидин (famotidin) | Фамотидин (Famotidin) Квамател (Quamatel) | табл. 20 мг табл. 40 мг. |
| Алгелдрат + Магния гидроксид (аlgedrate, magnesium hidroxide) | Маалокс (Maalox) Алтацид (Altazid) Альмагель (Almagel) | табл. сусп., фл. 250 мл, пак. 15 мл. |
| Мисопростол (misoprostol) | Сайтотек (Cytotec) | табл. 200 мг |
| Сукральфат (sucralfat) | Вентер (Venter) | табл. 0,5 г табл. 1,0 г |
| Висмута трикалия дицитрат (bismuth Sabcitrat) | Де-нол (De-nol) Вентрисол (Ventrisol) | табл. 120 мг |
| Амоксициллин (amoxicillin) | Амосин Амоксисар, Флемоксин Солютаб | капс. 250, 500 мг табл. 250, 375, 500, 750мг, 1г сусп. для приема внутрь 250 мг/5мл фл. 1 г |
| Кларитромицин (clarithromycin) | Клацид (Klacid) Клацид СР (Klacid CP) Фромилид (Fromilid) Кларитромицин (Clarithromycin) | табл. 250 мг табл. 500 мг |
| Метронидазол (metronidazole) | Метронидазол (Metronidazole) Метрогил (Metrogil) Трихопол (Trichopol) | табл. 250 мг табл. 500 мг амп. 100 мг фл. 500 мг |
владеть выпиской рецептов для амбулаторного лечения (название на латинском языке, доза, кратность и способ введения или приема) на следующие препараты:
Метоклопрамид (Cerucal)
Домперидон (Motilium)
Омепразол (Losec)
Рабепразол (Pariet)
Фамотидин (Quamatel)
Алгелдрат + Магния гидроксид (Maalox)
Мисопростол (Cytotec)
Сукральфат (Venter)
Висмута трикалия дицитрат (De-nol)
Амоксициллин (amoxicillin)
Кларитромицин (clarithromycin)
Метронидазол (metronidazole)
Основные понятия и положения темы.
Диспепсией называют неприятные ощущения (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приема пищи, чувство быстрого насыщения), локализуемые в эпигастральной области.
Синдром диспепсии – одна из самых распространенных проблем в гастроэнтерологии. Диспепсию, считают хронической, если симптомы беспокоят пациента на протяжении не менее трех месяцев. От хронической диспепсии страдают от 7 до 40% населения в разных странах. Синдром диспепсии – причина 2-3% всех обращений к врачам общей практики и 20-40% обращений к гастроэнтерологам.
В настоящее время принято выделять органическую и функциональную диспепсию. В тех случаях, когда симптомы диспепсии обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, злокачественные опухоли желудка, желчнокаменная болезнь или хронический панкреатит, говорят об органической диспепсии. На долю органической диспепсии выпадает 30-40% всех случаев диспепсии.
Если при тщательном обследовании пациента не удается обнаружить каких-либо органических или метаболических изменений, которые могли бы вызывать указанные симптомы, выставляют диагноз функциональной диспепсии. Функциональная диспепсия встречается в 60-70% случаев.
Наиболее частая органическая причина диспепсии – язвенная болезнь. Несколько реже диспепсия бывает вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Диспепсия также может быть вызвана приемом лекарственных средств или метаболическими нарушениями.
Возможные причины диспепсии, которые исключают диагноз функциональной диспепсии:
· Болезни органов пищеварения
Часто:
- Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Не очень часто:
- Заболевания билиарного тракта
- Панкреатит
Редко:
- Рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки
- Инфильтративное поражение желудка
- Заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции
- Заболевания сосудов
· Лекарственные средства
- НПВС
- Антибиотики
- Теофиллин
- Препараты наперстянки
- Препараты калия, железа
· Другие причины
- Сахарный диабет
- Гипер- и гипотиреоз
- Гиперпаратиреоз
- Электролитные нарушения
- ИБС
- Заболевания соединительной ткани
- Заболевания печени
Функциональная (неязвенная, идиопатическая) диспепсия – заболевание, для которого характерны неприятные ощущения (боль, жжение, вздутие, чувство переполнения после приема пищи, чувство быстрого насыщения) локализуемые в эпигастральной области, при которых не удается выявить каких-либо органических или метаболических изменений, способных вызвать указанные симптомы.
Диагноз функциональной диспепсии может быть установлен, если:
· Продолжительность симптомов не менее трех последних месяцев, притом, что дебют заболевания произошел не менее полугода назад
· Симптомы не могут исчезать после акта дефекации или возникать в сочетании с изменением частоты или консистенции стула (признак синдрома раздраженного кишечника)
· Изжога не должна быть доминирующим симптомом (признак ГЭРБ)
· Тошноту нельзя рассматривать как симптом диспепсии, поскольку это ощущение имеет центральный генез и не возникает в эпигастрии.
Классификация синдрома функциональной диспепсии (Римские критерии III)
· Постпрандиальный дистресс-синдром (чувство переполнения после приема обычного количества пищи, чувство быстрого насыщения, может отмечаться вздутие в эпигастральной области, постпрандиальная тошнота и отрыжка, может сочетаться с синдромом эпигастральной боли)
· Синдром эпигастральной боли (боль или жжение в эпигастральной области средней или высокой интенсивности, боль носит интермиттирующий характер, боль не распространяется на другие отделы живота и грудной клетки, дефекация и отхождение газов не принося облегчения боли, может возникать в сочетании с постпрандиальным дистресс-синдромом)
Дифференциальный диагноз. При обследовании пациента с синдромом диспепсии необходимо дифференцировать органическую диспепсию от функциональной. Во многих случаях сделать предположение о функциональной природе жалоб помогают клинико-анамнестические данные.
| Клинико-анамнестические признаки | Функциональная диспепсия | Органические заболевания |
| Длительность заболевания | Значительная | Небольшая |
| Выраженность жалоб | Чаще изменчивая | Постоянная |
| Локализация боли | Чаще диффузная, изменчивая | Ограниченная, постоянная |
| Необъяснимое снижение массы тела | (+) | ++ |
| Связь возникновения жалоб со стрессовыми ситуациями | +++ | (+) |
| Связь со временем приема пищи и ее качеством | (+) | ++ |
| Жалобы, нарушающие ночной сон | (+) | ++ |
| Другие функциональные жалобы | +++ | (+) |
План обследования. При физикальном обследовании можно обнаружить болезненность при пальпации в эпигастральной области и / правом и левом подреберье. У больных с функциональной диспепсией часто не обнаруживают никаких отклонений от нормы. Лабораторные исследования должны включать клинический (эритроциты, лейкоциты, СОЭ) и биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, глюкоза, креатинин), общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь.
Для исключения органических заболеваний (ГЭРБ, язвенная болезнь, рак желудка и др.), способных вызвать диспепсию, необходимо применять инструментальные исследования, в частности ФЭГДС с биопсией, УЗИ брюшной полости. По показаниям можно назначить рентгенологическое исследование, суточную рН-метрию (для исключения ГЭРБ), КТ органов брюшной полости. Целесообразно определение инфицированности слизистой желудка Helicobacter pylori. Вероятность выявления указанных заболеваний повышается при наличии у больного так называемых симптомов тревоги или «красных флагов»: дисфагия, рвота с кровью, мелена, лихорадка, немотивированное похудание, возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Выявление хотя бы одного из перечисленных симптомов требует тщательного исключения тяжелых органических заболеваний.
При диспепсии, обусловленной язвенной болезнью, диагноз может быть выставлен только после проведения ФЭГДС, поскольку клиническая картина может не иметь отличий от функциональной диспепсии. Обычно отмечают выраженный эффект от приема антисекреторных средств. Как правило, симптомы полностью исчезают после рубцевания язвы.
При ГЭРБ диспепсия обычно сочетается с изжогой. Следует отметить, что причиной диспепсии может стать даже эндоскопически негативная рефлюксная болезнь. В этом случае для подтверждения диагноза необходимо проведение внутрипищеводной рН-метрии.
Исключение в процессе обследования больного заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, является основанием для установления диагноза функциональной диспепсии.
Хронокарта занятия
| Номер цели | Содержание | Вид деятельности студента | Время (мин) |
| 2.4 | Утренняя конференция по итогам вечернего дежурства студентов | Отчет дежурных студентов, ответы на вопросы и обсуждение тактики при неотложных состояниях | |
| 2.1, 2.2 | Вступительное слово преподавателя, ответы на вопросы и проверка самостоятельной подготовки к занятию | Вопросы по теме занятия, вызвавшие затруднения при самостоятельной подготовке к занятию. Входное тестирование | |
| 2.4 | Курация больных в профильном отделении | Осмотр больного, анализ параклинических данных, проводимого лечения и оформление дневников, этапных эпикризов в истории болезни и/или листов курации | |
| 2.1, 2.2 | Теоретический разбор темы и ошибок, допущенных в тестах | Ответы на вопросы: 1. Основные причины и алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии (заболевания, включаемые в круг дифференциального диагноза) 2. Дифференциальный диагноз органических и функциональных заболеваний. 3. Этиология и патогенетические механизмы развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, синдрома функциональной диспепсии. 4. Клиническая картина, диагностика заболеваний сопровождающихся пищеводной и желудочной диспепсией. 5. Методы диагностики Helicobacter pylori. 1. 6. Дифференцированная терапия в соответствии с нозологической формой. 2. 7. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тактика ведения больных с пищеводом Баррета. | |
| 2.3 2.4 | Курация 2-3 больных с синдромом пищеводной и желудочной диспепсии (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, синдром функциональной диспепсии, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) | ◄ Сбор жалоб, анамнеза. Осмотр больного. ◄ Предположение об этиологии и ведущих звеньях патогенеза заболевания, формирование диагностического алгоритма. ◄ Формулировка предварительного диагноза. ◄ Составление плана дообследования и проведение дифференциального диагноза с интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов; ◄ Обоснование и формулировка окончательного диагноза по классификации. ◄ Назначение лечения с обоснованием | |
| 2.3 2.4 | Разбор 2-3 больных с синдромом пищеводной и желудочной диспепсии. Подведение итогов занятия. Домашнее задание. | ◄ Представление больного (обратить внимание на факторы риска развития ГЭРБ и язвенной болезни, прием ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВС); анализируются клинические проявления заболеваний: болевой и диспепсический синдромы, наличие осложнений). ◄ Обсуждение дифференциального диагноза с использованием клинико-лабораторных данных. Формулировка окончательного диагноза. ◄Составление протокола этиопатогенетического лечения и определение тактики ведения пациента. Обсуждение возможных осложнений. |
Общая продолжительность занятия 6 акад. часов. Перерыв в течение занятия 30 минут входит в общую продолжительность занятия.
Выходные компетенции.
По окончании изучения темы Вы должны:
знать особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, стандарты фармакотерапии и особенности дифференцированной терапии в соответствии с нозологической формой, показания к проведению инструментальных методов исследования, показания к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ;
уметь составить алгоритм обследования больного и план дифференциального диагноза при выявлении синдрома пищеводной и желудочной диспепсии, интерпретировать данные параклинических и инструментальных методов исследования; сформулировать диагноз ГЭРБ и язвенной болезни с учетом современной классификации и проводить патогенетически обоснованную, дифференцированную, индивидуализированную терапию заболеваний, сопровождающихся пищеводной и желудочной диспепсией в условиях стационара;
владеть методикой клинического обследования больного, диагностическими навыками и алгоритмами оказания врачебной помощи при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии.
7. Установка на самостоятельную работу:
аудиторная – курация больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки;
внеаудиторная – работа с литературой (смотреть список). Вопросы для подготовки:
1. Основные причины и алгоритм дифференциальной диагностики при синдроме пищеводной и желудочной диспепсии (заболевания, включаемые в круг дифференциального диагноза)
2. Дифференциальный диагноз органических и функциональных заболеваний.
3. Этиология и патогенетические механизмы развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ГЭРБ, синдрома функциональной диспепсии.
4. Клиническая картина, диагностика заболеваний сопровождающихся пищеводной и желудочной диспепсией.
5. Методы диагностики Helicobacter pylori.
6. Дифференцированная терапия в соответствии с нозологической формой.
7. Показания к оперативному лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тактика ведения больных с пищеводом Баррета.
Решение тестового задания для проверки усвоения материала.
Тестовое задание (если не указано иначе, необходимо выбрать 1 правильный ответ):
- Патофизиологическим механизмом развития ГЭРБ является:
А. увеличение выработки слюны в ночное время
Б. усиление перистальтики пищевода
В. снижение давления в нижнем пищеводном сфинктере
Г. ускорение опорожнения желудка
- Осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является все, кроме:
А. аспирационная пневмония
Б. синдром Мэллори-Вейса
В. язвы пищевода
Г. стриктуры пищевода
- Гистологической характеристикой пищевода Баррета является:
А. гиперплазия базального слоя эпителия
Б. лейкоцитарная инфильтрация эпителия
В. появление клеток кишечного эпителия в пищеводе
Г. появление лимфоидной ткани с признаками злокачественности в слизистой оболочке пищевода
- Рентгеноскопия пищевода используется для диагностики:
А. эзофагита
Б. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
В. пищевода Баррета
Г. синдрома Мэллори-Вейса
- Для лечения пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эзофагитом II степени используют:
А. омепразол + домперидон (мотилиум)
Б. ранитидин + метронидазол
В. фамотидин + де-нол
Г. маалокс + домперидон (мотилиум)
- При обострении язвенной болезни определяется положительный симптом:
А. Менделя
Б. Кера
В. Ортнера
Г. Курвуазье
- Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не характерно:
А. стеноз привратника
Б. перфорация
В. кровотечение
Г. малигнизация
- В терапию первой линии по Маастрихтскому соглашению входят:
А. омепразол, кларитромицин, амоксициллин
Б. фамотидин, маалокс, метронидазол
В. омепразол, вентер, де-нол
Г. фамотидин, метронидазол, тетрациклин
- В терапию второй линии по Маастрихтскому соглашению входят:
А. омепразол, кларитромицин, амоксициллин, метронидазол
Б. омепразол, маалокс, де-нол, метронидазол
В. омепразол, вентер, де-нол, кларитромицин
Г. омепразол, метронидазол, тетрациклин, де-нол
- В схемах эрадикационной терапии омепразол назначают в суточной дозе:
А. 10 мг
Б. 20 мг
В. 40 мг
Г. 60 мг
ЭТАЛОНЫОТВЕТОВ НА ТЕСТОВОЕ ЗАДАНИЕ по теме«Дифференциальный диагноз при гепатомегалии и гепатолиенальном синдроме. Дифференциальный диагноз и дифференцированная терапия при хронических гепатитах».
1. В; 2. Б; 3. В; 4. Б; 5. А; 6. А; 7. Г; 8. А; 9. Г; 10. В;
Критерии оценки. «Удовлетворительно» - не менее 7 правильных ответов;
«Хорошо» - 8-9 правильных ответов
«Отлично» - 10 правильных ответов
- Список литературы для подготовки к занятию.
Основной:
1. Внутренние болезни: Учебник для медицинских ВУЗов /Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича. – 3-е изд. испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – Т. 2. – С. 587-619.
2. Внутренние болезни: учебник для студ. мед. вузов с компакт-диском: в 2 т./Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – Т.2. – С. 3-58.
3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т./Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.2. – С. 3-58.
4. Внутренние болезни: учебное пособие /Под ред. Л.Д. Сидоровой, Н.Л.Това. – Новосибирск: Сибмедиздат НГМУ, 2005. – С. 282-316.
Дополнительный:
1. Внутренние болезни: учебник для студ.мед.вузов / В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко. - М.:Медицина, 2005. - 592 с.
2. Внутренние болезни: гастроэнтерология [Электронный ресурс]: учеб. пособие для аудиторной работы студентов 6 курса по спец. 060101- леч. дело / сост. Л. В. Николаева, И. В. Путинцева, В. Т. Хендогина; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2010. - 175 с.
3. Внутренние болезни: гастроэнтерология [Электронный ресурс]: сб. ситуационных задач с эталонами ответов для студентов 6 курса, обучающихся по спец. 060101 - Лечебное дело / сост. Л. В. Николаева; Красноярский медицинский университет. - Красноярск: КрасГМУ, 2011. - 90 с.
4. Внутренние болезни: учебник для вузов / Р.И.Стрюк, И.В.Маев. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 496 с.
5. Семейная медицина [Электронный ресурс]: учебное пособие / А. Г. Обрезан, Стрельников О., Крысюк [и др.]. - СПб.: СпецЛит, 2010. - 465 с.
6. Внутренние болезни [Электронный ресурс]: учебник / ред. С. Рябов. - СПб.: СпецЛит, 2006. - 880 с.