1. Фамилия Имя Отчество:_________________________________
2. Год рождения:_______________
3. Контактные телефоны:__________________, эл.почта________
4. Город фактического проживания _________________________
5. Какую основную задачу Вы хотите решить при обращении __________________________________________________________
6. Головные боли: не/бывают, как часто 1, 2, 3 раза в неделю/месяц, от чего проходят – сон, таблетка____________________, самостоятельно.
7. Бронхи и Легкие:Курение нет\да, с какого возраста ____________, количество сигарет в сутки____________________.
Пассивное (присутствие в помещении с курящими) курение да\нет, сколько часов в сутки__________
Кашель по утрам, днем, ночью, мокрота есть\нет, количество _____мл, цвет мокроты - прозрачный, белый, желтый, зеленый.
Часто ли ОРВИ, в прошлом бронхиты, бронхиальная астма, др._______
8. Сердце: Не\ощущаю сердцебиение, (частое – более 80 ударов в минуту, неритмичное, медленное – менее 60 ударов в минуту)
Не\связанные с дыханием и движениями боли в грудной клетке.
От чего проходят боли: сон, физические нагрузки, таблетки (какие?)__________________________________________.
Артериальное давление и не\повышается, максимальные цифры___________, оптимальные цифры_________________, какие таблетки принимаете________________________________________.
Операции на сердце, других сосудах___________________.
9. На сегодняшний день присутствуют ли проблемы в ротовой полости (тонзиллит, кариес, парадонтоз, кровоточивость десен, изменение вкусов и др.________________).
10. Как давно Вы были у стоматолога?______________________
11. Ваш язык: не\имеет налет белого, желтого, коричневого цвета, отпечатки зубов на языке, географический язык, жжение на языке, и др.___________________________________
Не\бывает неприятный запах изо рта.
12. Пищевод: ощущение горечи во рту, жжение по ходу пищеводу, изжога (натощак, после еды, ночью).
13. Желудок: утром после пробуждения аппетит не\сохранен
Днем можете скушать все или избирательно_____________________
Напишите 20 «любимых» продуктов питания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,
10 «не любимых» продуктов питания:_____________________________________________________________________________________________________________________________.
14. Объем вашей разовой порции (измеряем ориентировочно в ладонях) – 1, 2, 3, 4, сложно определиться, сложно ограничить размер порции.
15. Как долго сохраняется ощущение «полного» желудка______________________________________________.
16. Печень: ощущение дискомфорта/распирания в правом подреберье, краснота, желтушность белковой оболочки глаз, боли в правом подреберье после еды, натощак.
17. Какой вид алкоголя предпочитаете?___________________
Как часто принимаете_______________, разовая порция в мл________
18. Поджелудочная железа: опоясывающие боли в верхней части живота до\после еды, натощак, после алкоголя, после жирной еды, др.____________________________________.
19. Кишечник: боли в животе (натощак, до\после еды, ночью, рано утром, днем, др.________________________.
Повышенное газообразование в кишечнике не\вызывает дискомфорт, давность ______________________
Склонность к «жидкому стулу» 1, 2, 3, ___раза в сутки
Склонность к задержке «стула», 1,2,3,____раза в неделю/месяц.
Не\бывает видимых непереваренных остатков пищи в каловых массах.
20. Прямая кишка: хронический геморрой, последнее обострение____, трещина прямой кишки, обострение ____, в «стуле» слизь, кровь, др.______________________________
Операции на геморроидальных варикозных узлах, давность________________
Раздражение кожи и слизистой анального отверстия да\нет
Неудержание, запоры _______________________________
21. Почки: боли в поясничной области, не \усиливающиеся при движении туловища, дыхании, ослабевают в горизонтальном положении, в тепле.
22. Мочевой пузырь: боли при мочеиспускании по ходу уретры, боли в малом тазу, резкий болезненный позыв на мочеиспускание, малые порции мочи, подъемы в ночное время 1,2,3 раз.
23. Генетика:
На кого из родителей Вы похожи – папа, мама, бабушка, дедушка по отцу, по маме, тетю, дядю по отцу, по маме.
Были ли заболевания у родителей, бабушек и дедушек – инсульты, инфаркты, сахарный диабет, проблемы с легкими, желудком, кишечником, печенью, желчным пузырем, щитовидной железой и др.______________________________________________________
24. У Вас в детстве были ли какие-либо заболевания, операции, госпитализации в стационар, избыточная масса тела с детства
____________________________________________________
25. Ранее были ли обследования гормональной системы (данные принести на прием):
Щитовидной железы – УЗИ и ТТГ, Антитела к ТПО – да, нет, отклонения от нормы, норма, если помните какие цифры____________
Поджелудочной железы – УЗИ, ИРИ, С-пептид, гликированный гемоглобин да, нет_______________________
«Паразиты» по крови – хеликобактерпилори, токсоплазмоз, токсокароз, описторхоз и др.________________________________________________
Центральная нервная система – уровень пролактина
Для женщин – ЛГ, ФСГ, эстроген, прогестерон, СА125, СА 15.3, РЭА да, нет
Для мужчин – ПСА свободный и общий, РЭА, тестостерон свободный и общий да, нет, цифры________________________________
26. Проводились ли ранее инструментальные методы обследования:ЭФГДС (исследование желудка), дуоденальное зондирование (желчный пузырь и желчь), МРТ позвоночника, суставов, УЗИ органов (сердца, печень, поджелудочная железа, почки, предстательная железа, матка и др._________________________), ЭКГ, ФЛГ ОГК, КТ легких, другое____________________________________________________
27. Профессиональные вредности:_________________________________
28. Малый тазженщины: консультация гинеколога не\давно____месяцев\лет.
Менструация с 10, 11, 12, 13, 14, ___ лет, по 3, 5, 7 дней, не\обильные, цикл не\регулярный.
Беременности: 1,2,3,____ раз, роды 1,2,3,____раз, в возрасте_____________________________________________
Операции, кровотечения, микрофлора во влагалище, молочница, выделения _____________________________.
Принимаете ли Вы гормональные оральные контрацептивы, гормональную заместительную терапию? Как давно_____,
Какой препарат___________?
29. Малый таз мужчины: при УЗИ объем предстательной железы____см.куб.
Боли есть\нет, затруднения после начала и во время мочеиспускания, есть/нет, как давно_________________________
Выделения из мочеиспускательного канала (кровь, слизь, др._____________________________________________)
30. Кожный покров: сухой, нормальный, жирный
Бледный, смуглый, загорает не\быстро
Сыпь на теле, область _______________________________
(даже если была в прошлом).
Зуд кожного покрова не\имею
Заболеваний кожи сейчас и в прошлом не\имею____________________
Веснушки, папилломы, родинки, липомы и др. образования на коже, локализация_____________________________________
Ногтевые пластинки не\ровные, белые точки есть\нет.
Волосы не\крепкие, не\много выпадают.
Не\Бывают эпизоды повышенной температуры тела более чем 37 грС.
31. Костно-мышечная система:синдром хронической усталости, боли в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, боли в крупных суставах (плечевые, локтевые, лучезапястные, тазобедренные, коленные, голеностопные), мелкие суставы кистей рук и стоп, др.___________________
32. Венозное русло: варикозные сетки на ногах, варикозное расширение вен ног, отеки на ногах, коричневый цвет кожного покрова на голенях, низкая переносимость положения стоя и сидя, потребность двигаться, особенно к вечеру, плохо переносится жаркая температура окружающей среды.
33. Сон с 22-00, 23-00, 24-00, 1-00__________, до 5-00, 6-00, _______, не\полноценный.
Не\частые перелеты в другие временные пояса, и адаптация во времени не\очень хорошая.
34. Аллергия – на что_______________, неуточненная, как давно, по сколько дней длится________, чем проявляется_______________, от чего проходит________________.
Пункт для женщин
Пункт для мужчин