Концепции семейного воспитания детей с отклонениями в развитии 14 глава

Было установлено, что наиболее характерным признаком для этих больных является сочетание врожденного порока сердца со своеобразными особенностями строения лица, головы, нару­шениями умственного развития, эмоционально-волевой сферы, поведения и расстройствами речи.

Большое разнообразие проявлений, разная степень выражен­ности различных признаков при синдроме Нунан затрудняют его диагностику и препятствуют определению истинной часто­ты синдрома в популяции. По данным литературы, частота син­дрома по отношению к живорожденным новорожденным состав­ляет 1:1000 — 1:2500, а случаи слабой его выраженности в об­щей популяции наблюдаются с частотой 1:100. Описаны спора­дические и семейные случаи данного заболевания. Причины заболевания точно не установлены, однако имеет место четко установленный семейный характер заболевания. Описаны слу­чаи синдрома Нунан в родственных браках, высказывается предположение, что заболевание чаще передается матерью, хотя в 9% случаев возможна передача заболевания отцами сыновь­ям. Имеются некоторые указания на первичную эндокринную недостаточность половых желез при синдроме Нунан, которую связывают с поражением гипоталамической системы мозга. " При синдроме Нунан дети обычно рождаются в срок, с нор­мальной массой тела. Однако в первые дни жизни отмечается значительная потеря веса за счет уменьшения отечности тка­ней, наблюдаемой при рождении.

Внешний вид детей достаточно характерен: укороченная шея с крыловидными складками, птоз (несколько опущенные веки), своеобразный разрез глаз и увеличение расстояния между внут­ренними краями глазниц, толстые опущенные веки, низкая пе­реносица с широким основанием, утолщенный кончик носа, вывернутые ноздри. Характерно расположение ушей—под углом с некоторым разворотом назад. V детей часто отмечается высо-

208

кое готическое нёбо, низкая линия роста волос на затылке, плос­кие стопы, округлые плечи, крыловидные лопатки, низко рас­положенные и широко расставленные соски и крыловидные складки в подмышечных областях.

Дети отстают в психомоторном и особепяоречевомразвитии. Часто наблюдаются стойкие нарушения звукопроизношения.

Для данного синдрома характерны отставание в росте, за­держка темпа полового созревания. Кроме часто наблюдаемых врожденных пороков сердца, недоразвития половых органов у них нередко отмечаются дефекты зрения и различные хрони­ческие заболевания желудочно-кишечного тракта и других органов.

Трудности обучения детей с синдромом Нунан связаны не только с интеллектуальными и речевыми расстройствами, но и с низкой умственной работоспособностью, нарушениями вни­мания, памяти, трудностями формирования пространственных представлений.

Некоторые дети отличаются повышенной тормозимостъю, пугливостью, малой общительностью. Эти особенности пове­дения, а также склонность к фиксации страхов и их некоторая надуманность, склонность к негативным формам поведения напоминают психопатологические проявления при раннем дет­ском аутизме (об этом заболевании речь пойдет далее).

Обучаются эти дети в разных типах школ: во вспомогатель­ной, в школе для детей с тяжелыми нарушениями речи, в шко­ле для детей с задержкой психического развития. Но во всех случаях они требуют к себе индивидуального подхода, а иногда и индивидуального обучения.

...На приеме мать с ребенком 7 лет.

Она очень встревожена. Мальчику идти в школу, а он плохо говорит, заикается, не общается с детьми, всего боится, не умеет себя обслужи­вать, часто возбуждается, трясет руками.

При беседе выясняется, что Саша родился от второй беременности, первая закончилась выкидышем при сроке б недель. Беременность проте­кала с токсикозом в первой половине, после 4 мес. имелась угроза выки­дыша, мать до родов лежала в больнице на сохранении беременности. Роды наступили в срок, но у матери были очень слабые схватки, поэтому роды стимулировали медикаментозно. Ребенок родился с весом 3800, длиной 52 см, закричал сразу. В роддоме состояние было нормальным, выписан в срок. Однако уже с первых недель жизни малыша возникло много волне­ний и беспокойств. Ребенок плохо сосал, спал при кормлении, был очень

209

вялым. Несмотря на то, что он находился на грудном вскармливании, у него наблюдались длительные желудочно-кишечные расстройства. На первом году жизни выявились два свища (один — на переносице, второй — около уха). В 7 мес. мать отметила, что мальчик трясет руками и подолгу их рассматривает, слабо реагирует на окружающих, улыбается и смеется «сам себе». Головку Саша начал держать в 2 мес, но долго не мог сидеть из-за слабости мышц спины. Сидеть начал к году, стоять — после года, пошел в 1 год 3 мес. «перебежками», все рвался вперед, хотя часто не удерживал равновесия и падал на затылок. В ясельном и младшем дош­кольном возрасте отличался моторной неловкостью, долго не мог ходить по лестнице, значительно отставал в развитии речи, появилось стойкое заикание. С раннего возраста у мальчика выявились страхи, боялся ям, улицы, резких звуков, машин. Предоставленный сам себе, раскачивался, тряс руками, плохо реагировал на окружающих. В дошкольном возрасте также отмечались повторение одних и тех же фраз, движений, навязчи­вые игры, чередование периодов возбуждения, расторможенности с пери­одами вялости, апатии, безразличия. При врачебном осмотре обращает на себя внимание своеобразный внешний вид мальчика.

Мальчику был поставлен диагноз «синдром Нунан », который был под­твержден при дальнейшем медико-генетическом консультировании. Для него была разработана индивидуальная программа лечебно-коррекционной работы. Матери были даны конкретные рекомендации по занятиям с ре­бенком. Ребенок был направлен в специальную школу для детей с наруше­ниями речи. Первый год мальчик занимался индивидуально, посещая лишь отдельные классные мероприятия. Со второго года обучения стал заниматься в классе, постепенно привыкая к общению со сверстниками. В настоящее время ребенок перешел в 5 класс. Его состояние улучшилось, хотя трудности в обучении и нарушения поведения остаются. Мальчик усвоил навыки самообслуживания, научился помогать матери по хозяй­ству, иногда даже может самостоятельно пойти в магазин за хлебом, моло­ком; выходит один гулять во двор, но предпочитает играть с детьми дош­кольного возраста. Поведение мальчика стало спокойнее, страхи умень­шились. Несмотря на то, что Саша является инвалидом детства, в процес­се лечебно-коррекционной работы и специального обучения удалось дос­тичь некоторого положительного эффекта в его развитии: он научился читать, писать, считать, решать простые задачи. Несколько нормализова­лось его поведение и улучшилась социальная адаптация. Это наблюдение показывает большие компенсаторные возможности детского мозга даже при таких тяжелых заболеваниях центральной нервной системы, к каким относится синдром Нунан.

Если у ребенка поставлен диагноз «синдром Нунан», сле­дует прежде всего тщательно обследовать состояние его здо­ровья, посетить кардиолога, эндокринолога и ортопеда. Ре­бенка обязательно должен наблюдать детский психиатр. Ро-

210

дителям следует не только стимулировать умственное разви­тие ребенка, но и развивать его моторику, ловкость и коорди­нацию движений, самостоятельность и уверенность в себе. Рекомендуется как можно раньше приучать малыша к обще­нию с окружающими, способствовать контактам и играм с другими детьми. Знакомить с новыми предметами и явлени­ями окружающей действительности такого ребенка следует постепенно, так, чтобы они не вызывали у него страха. По­лезно делать специальные упражнения по сенсорно-мотор­ному развитию, г

Иногда приходится включать в занятия некоторые упраж­нения, которые предназначены для детей с аутизмом.

Синдром Вильямса («лицо эльфа»)

Наиболее типичными признаками этого заболевания счи­таются сочетание умственной отсталости с врожденным по­роком сердца (надклапанным стенозом аорты) и своеобразным строением лица. Наиболее типичное строение лица больного с этим синдромом: широкий лоб, разлет бровей по средней ли­нии, своеобразный разрез глаз с припухлостью век, опущен­ные вниз полные щеки, большой рот, полные губы, особенно нижняя, сходящееся косоглазие, звездчатая картина радуж­ки, плоское переносье, своеобразная форма носа с закруг­ленным тупым концом, маленький, несколько заостренный подбородок. Ни один из этих внешних признаков не явля­ется постоянным, но их сочетание определяет своеобразие лица больных. Сходство лиц больных усиливает улыбка, ко­торая еще более подчеркивает отечность век и своеобразие строения рта.

Характерным признаком считаются также редкие, удлинен­ные зубы, часто наблюдаются синеватые склеры и ярко-голу­бые радужки. Среди характерных признаков синдрома — по­зднее прорезывание зубов, повышенная подверженность их кариесу, нарушения прикуса и изменения складчатости сли­зистой оболочки щек.

С возрастом черты лица этих больных становятся более гру­быми.

При данном синдроме наблюдаются нарушения опорно-дви­гательного аппарата. Дети отстают в росте и массе тела, осо­бенно в раннем возрасте, в дальнейшем у многих из них разви­вается тучность. Обращают на себя внимание удлиненная шея,

211

узкая грудная клетка, низкая талия, Х-образные ноги. Доволь­но часто встречается плоскостопие, иногда косолапость, типич­на повышенная разгибаемость суставов.

Дети с этим синдромом в первые два года жизни отличаются общей соматической ослабленностью, у них снижен аппетит, упорные рвоты, повышенная жажда, запоры, сменяющиеся поносами, общее беспокойство. Это нередко сочетается с обмен­ными нарушениями — повышением уровня кальция в сыворот­ке крови и уровня холестерина. К началу третьего года жизни соматическое состояние детей обычно заметно улучшается и бо­лее отчетливо выявляется отставание в психомоторном разви­тии.

Несмотря на то что дети отстают в развитии, их адекватное поведение, направленность на общение со взрослым, подража­тельность и эмоциональность дают основание для более опти­мистичной оценки их психического развития, что, к сожале­нию, в дальнейшем не оправдывается.

В своем большинстве эти дети являются умственно отста­лыми, у них отмечается выраженное недоразвитие абстрактно­го мышления, крайне большие сложности они испытывают при овладении счетными операциями, деятельность их часто беспо­рядочна, нецеленаправленна.

Синдром Корнелии де Ланге

Если у ребенка поставлен диагноз «синдром Корнелии де Ланге», вам следует прежде всего хорошо обследовать малыша у педиатра и детского нефролога (специалиста по заболеваниям почек), обязательно следует показать ребенка и ортопеду. Вос­питывая такого ребенка в семье, следует быть чрезмерно терпе­ливыми, так как сложности в воспитании возникают в связи не только с интеллектуальной недостаточностью малыша, но и с нарушениями поведения. С раннего возраста эти дети нужда­ются в укреплении их общего физического здоровья, в проведе­нии лечебной физкультуры и массажа, в ранней работе с дефек-тологом.

Необходимо также организовывать их деятельность, разви­вать внимание и учить общаться с окружающими.

Особое внимание следует уделить развитию речи этих детей. В некоторых случаях, когда развитие речи вызывает очень боль­шие трудности, имейте в виду, что у ребенка возможно наруше­ние слуха.

212

Синдром Ретта

Заболевание было впервые описано в 1965 г. австрийским психиатром Андреем Реттом, именем которого оно и названо.

В настоящее время считается, что синдром Ретта — это свое­образное нарушение психомоторного развития, наблюдаемое ис­ключительно у девочек. Хотя описано более 600 больных этой болезнью девочек, врачи еще недостаточно хорошо могут распоз­навать это заболевание. Синдром Ретта — это наследственное за­болевание, смертельное для мужских эмбрионов, поэтому оно и наблюдается исключительно у девочек. Частота заболевания до­вольно значительна и составляет 1:12 500 девочек в возрасте до 14 лет. Одним из характерных признаков заболевания, по кото­рым оно и было выделено в самостоятельную форму, являются стереотипные движения рук по типу потирания или мытья в сочетании с нарушениями психомоторного развития. Заболева­ние отчетливо проявляется к 2 годам, т. е. в большинстве случаев удается отметить определенный социальный и психомоторный регресс, утрату уже приобретенных навыков, например навыка начального доречевого (лепетного) или речевого общения. Сле­дует отметить, что синдром Ретта может отягощаться органичес­ким повреждением мозга при родах. В этих случаях часто бывает крайне трудно выделить этап нормального психомоторного раз­вития ребенка. Обычно лишь удается отметить ухудшение со­стояния после 1,5—2 лет с некоторым регрессом тех или иных психомоторных навыков.

В первые годы жизни начинают выявляться двигательные расстройства в виде нарушений координации движений, воз­никают трудности прямостояния и ходьбы. Не имея выражен­ного паралича и пареза, девочки как бы не умеют пользоваться своими ногами. При этом заболевании не все дети осваивают навык ходьбы. Те же, которые владеют этим навыком, времена­ми испытывают затруднения в ходьбе, как бы забывают его. Это проявляется в том, что девочка, которая уже длительное время ходила достаточно уверенно, вдруг на какой-то период утрачи­вает этот навык, начинает ходить, держась за руку или другие предметы, или беспомощно стоит, не решаясь сделать шага. Потом это проходит, и навык самостоятельной ходьбы восста­навливается.

Наличие этих двигательных нарушений в сочетании с изме­нениями мышечного тонуса (обычно с рождения наблюдается низкий мышечный тонус с дряблостью и вялостью мышц) при-

213

водит к ошибкам диагностики: этим детям может ставиться диагноз детского церебрального паралича.

Двигательные расстройства сопровождаются задержкой ре­чевого развития, стойкими нарушениями звукопроизноше-ния. Речевая активность детей обычно крайне низкая, отве­ты односложны, стереотипны (однообразны), часто эхолалич-ны, т. е. девочки в своем ответе повторяют последние слова вопроса взрослого. Временами речь на какой-то период утра­чивается.

Характерным признаком синдрома Ретта является недоста­точная подражательная деятельность, что в значительной сте­пени задерживает развитие у ребенка предметно-практической деятельности, ручной умелости и общения с окружающими.

Одним из основных признаков заболевания является также постепенное развитие прогрессирующего сколиоза. Позы и дви­жения больных девочек крайне однообразны, неловки, они с трудом манипулируют с любым предметом. Наряду с монотон­ным потиранием рук у некоторых из них наблюдаются своеоб­разные движения рук перед грудью или подбородком. Лицо больных маловыразительно, неживое, взгляд неподвижный, они подолгу могут смотреть перед собой, характерно несчаст­ное выражение лица.

Но наряду с этим на них могут находить приступы смеха, которые кончаются иногда самоагрессией. Вольные начинают рвать на себе одежду, кусать до крови руки. Одним из диагнос­тических признаков заболевания является ночной смех.

Психическое развитие при синдроме Ретта сильно наруше­но, сформированность отдельных психических функций край­не неравномерна, и прежде всего мыслительных процессов. Так, при стойкой недостаточности абстрактного понятийного мыш­ления дети в процессе длительного специального обучения мо­гут овладеть более высоким уровнем счетных операций, по срав­нению с умственно отсталыми детьми. Однако навыки письма и чтения у них развиваются с большим трудом, особенно навык письма.

Для больных с синдромом Ретта характерен крайне низкий психический тонус. Ребенок не может выдержать долгого ин­теллектуального напряжения, и поэтому его ответы носят им­пульсивный, случайный характер с проявлениями эхолалий. Это может создавать впечатление о крайне низких интеллекту­альных возможностях больных и их необучаемости.

214

Дети с этим заболеванием могут чутко воспринимать отно­шение к ним окружающих, настроение близких, проявлять любовь и интерес к музыке, и вместе с тем их эмоции остаются крайне бедными.

Наиболее выраженный дефект при синдроме Ретта — нару­шение взаимодействияребенка с окружающим миром. Это в соче­тании с описанными выше особенностями поведения иногда при­водит к тому, что ставится ошибочный диагноз раннего детского аутизма. Однако в отличие от синдрома Ретта при раннем детс­ком аутизме наблюдаются более выраженные и специфические затруднения в установлении контакта с окружающим. Ребенок с аутизмом обычно более активно противодействует намерениям взрослого вступить с ним в контакт и особенно при обучении его новым нормам поведения. Он также более активно сопротивля­ется прикосновениям и ласке, у него, как правило, отсутствует глазной контакт. Ребенок же с синдромом Ретта обычно при­стально смотрит в лицо и глаза собеседника.

Кроме того, ребенок с аутизмом обычно проявляет чрезмер­ный интерес и своего рода одержимость к отдельным играм, предметам. Он особенно любит манипулировать неигровым ма­териалом, часто фантазирует, уходит в мир собственных фан­тазий. При синдроме Ретта ребенок обычно вял, апатичен, внут­ренний мир его крайне беден, игровая деятельность как тако­вая отсутствует. Дети с синдромом Ретта, так же как и дети с аутизмом, нередко проявляют интерес к музыке.

Дети с синдромом Ретта отличаются общей соматической ослабленностью, для них характерна бледность кожных покро­вов, постоянно холодные руки и ноги, у многих из них резко сниженный аппетит, дети с трудом жуют и глотают, подолгу держат пищу во рту и не глотают ее. Многие больные не умеют пользоваться ложкой, тем более вилкой, хотя внешне их руки кажутся вполне здоровыми. Для многих больных с синдромом Ретта характерны также судорожные припадки.

При воспитании ребенка с синдромом Ретта родители мо­гут встретиться с целым рядом проблем. Это прежде всего труд­ности с кормлением ребенка и нормализацией его сна. Поэтому следует набраться терпения, чтобы постепенно научить ребен­ка пользоваться столовыми приборами и правильно вести себя за столом.

Поскольку для больных с этим заболеванием характерны нару-шенияритма сна и бодрствования, взрослым следует очень посте-

215

пенно и терпеливо приучать ребенка к ночному сну. Для этого уже в раннем возрасте можно осторожно делать попытки не уклады­вать его днем, а на этот период чем-либо занимать. Дети с синдро­мом Ретта чутко реагируют на настроение окружающих, особенно матери. Поэтому мать должна быть максимально спокойной, ког­да она укладывает ребенка. Родителям не следует слишком волно­ваться, если нормализации сна ребенка удается достичь только с применением медикаментозных средств.

Многие дети с этим заболеванием страдают хроническими запорами. Чтобы избежать их, необходимо делать специальные гимнастические упражнения: повороты туловища в стороны при сохранении неподвижности бедер. Ребенка сажают верхом на валик, взрослый удерживает его за грудку и поворачивает его туловище то в одну, то в другую сторону. Кроме того, полезно делать массаж живота по часовой стрелке. Режим питания с большим количеством соков и овощей и фруктов также способ­ствует нормализации функции кишечника. Родителям не сле­дует волноваться, если им часто придется прибегать к слаби­тельным препаратам.

Некоторых детей могут беспокоить приступы учащенного ды­хания. Это, к сожалению, также один из признаков данного заболе­вания. Но ребенка надо показать врачу, сделать электрокардиог­рамму и при необходимости провести специальное лечение.

Дети с синдромом Ретта нуждаются в консультации ортопе­да. С ними следует постоянно проводить упражнения по укреп­лению мышц спины, следить за их осанкой, в некоторых случа­ях может потребоваться ношение специального корсета. Кроме того, при данном заболевании на ранних этапах необходимы специальная лечебная гимнастика и массаж, направленные на укрепление мышц и развитие двигательных навыков. При про­ведении лечебной физкультуры и других занятий с ребенком

— логопедических, занятий с дефектологом и учителем школы

— следует помнить о большой утомляемости этих детей. Ум­ственная и физическая работоспособность у них часто связана с неблагоприятными метеорологическими условиями. Дети с синдромом Ретта крайне чутко реагируют на смену погоды, осо­бенно на магнитные бури.

Важной задачей воспитания детей с синдромом Ретта явля­ется развитие у них социально-бытовой ориентации. Ребенка следует как можно раньше л ривлекать к работе по дому, терпе­ливо развивать у него ручную умелость. Прежде всего его нужно

216

обучить самостоятельно пользоваться туалетом, раздеваться и одеваться, убирать за собой вместе со взрослым свои вещи.

Одной из трудных задач является обучение ребенка игре. Эти дети, как правило, длительное время не проявляют инте­реса к ней. Поэтому играть вначале надо вместе с ребенком, проигрывая с ним определенные жизненные ситуации, кото­рые ему уже хорошо знакомы. Учитывая интерес этих детей к музыке, следует проводить специальные музыкально-терапев­тические (лечебные) занятия, направленные на нормализацию эмоциональной сферы, развитие подражательных голосовых реакций, речи и историки ребенка. Детей должен также на­блюдать врач-психиатр, который назначает медикаментозное лечение.

Материнская любовь как и все другие виды любви, нуждает­ся в подкреплении. Матери обычных детей получают удоволь­ствие от наблюдения за развитием своего малыша день за днем. Если ребенка кормят грудью, то он реагирует на сосок энергич­ным сосанием. Позднее улыбка матери приносит ей ответную улыбку малыша. Он отвечает на ласку и теплоту матери, начи­нает отвечать на ее голос, произносить членораздельные слова. Таким образом устанавливается эмоциональный контакт. Если ребенок сильно отстает в развитии, он будет очень замедлен в своих реакциях и мать будет уставать от собственных усилий вступить с ним в контакт. Она может начать сомневаться в пра­вильности своих действий по обучению ребенка речи, навыкам самообслуживания, умению самостоятельно есть, навыкам оп­рятности. Секрет достижения успехов в развитии малыша с ог­раниченными возможностями - терпение. К счастью, большин­ство матерей обладают этим качеством в полной мере. Именно поэтому большинство отстающих в развитии детей достигают гораздо лучших результатов, когда их воспитывают в семье, а не в учреждении. Если родители продолжают свои попытки учить ребенка, так как если бы он был намного младше своего действительного возраста, результат будет обязательно положи­тельным. Очень большое значение имеет отношение матери к успеху-неуспеху ребенка. Во-первых, ребенка следует подбад­ривать улыбкой или словом, если он успешен, и не делать этого, если он неуспешен. Во-вторых, сильным отрицательным под­креплением является уже то, что ребенок оказывается мокрым или грязным, например, при не успешности в приобретении навыков опрятности. В дальнейшем ребенок постепенно усво-

217

ит принятые в конкретной культуре социальные табу, что су­щественно для его социальной адаптации.

Вопросы и задания

1. Какова роль семьи в воспитании ребенка с проблемами интеллектуального развития?

2. Какое значение в воспитании ребенка имеет активная по­зиция родителей?

3. Как относятся к семье, воспитывающей ребенка с наруше­нием интеллектуального развития, в обществе?

4. Какие советы можно дать родителям умственно отсталого ребенка?

5. Какую помощь семье могут оказать специалисты?

6. Какие более редкие формы умственной отсталости вы зна­ете? Какую помощь можно оказать этим детям?

7. В каких особенностях семейного воспитания нуждаются дети с синдромом Дауна?

218

ГЛАВА 8

Ребенок с нарушением зрения в семье

Нарушения зрительных функций на первом году жизни

Зрительная функция у новорожденного еще очень прими­тивна и проявляется общей реакцией на световой раздражи­тель. Если к глазам спящего новорожденного поднести яркую лампу, у него усиливается смыкание век. При открытых гла­зах ребенок жмурится, у него появляются вертикальные склад­ки на лбу и горизонтальные у корня носа, он стремится к ис­точнику света.

На очень сильный свет ребенок реагирует беспокойством и громким криком.

Иногда у новорожденных детей сужаются зрачки, смыка­ются веки и голова закидывается назад — рефлекс Пейпера. Рефлекс наиболее выражен при вертикальном положении ре­бенка. Если реакция на свет отсутствует даже при повторных попытках, это свидетельствует о снижении или отсутствии зрения, что может быть связано с поражением сетчатки или зрительного нерва.

К концу периода новорожденности, а у некоторых детей и раньше, появляется возможность кратковременно удерживать взгляд на блестящем предмете, иногда появляется попытка про­следить глазами за движущимся предметом. Однако отсутствие фиксации и прослеживания в период новорожденности еще не свидетельствует о зрительной патологии.

Функцию глазодвигательных нервов у новорожденных оценивают, наблюдая за движениями глазных яблок, верх­него века и реакцией зрачков на свет. У новорожденного зрач­ки округлой формы, диаметр их около 2 мм; прямая и содру­жественные реакции на свет выражены с первых дней жиз­ни. Асимметрия зрачков наиболее часто наблюдается при син­дроме Клода-Бернара-Горнера и при поражении глазодвига­тельного нерва.

Обычно движения глазных яблок у ребенка первых месяцев жизни некоординированные и толчкообразные. Наиболее час­то глазные яблоки движутся в направлении к носу, что может создавать впечатление периодически возникающего косоглазия. К концу периода новорожденности косоглазие становится ме­нее выраженным или совсем исчезает. Если в период новорож­денное я косоглазие резко выражено и держится постоянно — это патологический симптом.

220

Даже не резко выраженное расходящееся косоглазие — так­же патологический признак. Дифференцировать в этом возрас­те паралитическое и содружественное косоглазие не представ­ляется возможным.

Ребенок первых недель жизни большую часть времени ле­жит с закрытыми глазами, но, когда при осмотре он открывает глаза, следует обратить внимание на ширину глазных щелей и, если имеется их асимметрия, определить, не обусловлена ли она односторонним птозом. При двухстороннем птозе или полупто­зе ребенок не может полностью открыть глаза.

От одностороннего птоза следует отмечать асимметрию глаз­ных щелей, связанную с гемигипоплазией лица и парезом ли­цевого нерва.

В первые дни жизни у новорожденных при повороте головы в сторону глазные яблоки движутся в противоположную сторо­ну — симптом кукольных глаз. При врожденном парезе отво­дящих нервов этот симптом отсутствует, а при одностороннем поражении он может быть асимметричен.

■ При движениях глазных яблок вниз, спонтанных или быст­рых перемещениях головы в пространстве, а иногда и в покое, между верхним веком и радужной оболочкой видна белая поло­са склеры — симптом Грефе. От него следует отличать симп­том «заходящего солнца», при котором глазные яблоки резко отклоняются вниз, так, что часть яблока, а в тяжелых случаях и зрачок скрываются под нижним веком. Между радужной обо­лочкой и верхним веком остается белая полоса склеры. При обо­их симптомах может быть парез взора вверх. Непостоянные и нерезко выраженные, эти симптомы могут быть у недоношен­ных новорожденных первых дней жизни. Позднее они могут иметь место при гидроцефалии — повышении внутреннего дав­ления, тяжелой гипоксии, ядерной желтухе.

Для зрительной функции большое значение имеют движения глаз. Начиная со второго месяца жизни закономерно появляются у всех здоровых детей зрительная фиксация и слежение.

О функции зрительного анализатора к четырем месяцам жизни можно судить по наличию у ребенка так называемого зри­тельного поведения, а также по характеру прослеживания за предметом и способности локализовать зрительный стимул, находящийся на разном расстоянии. Отметить характер про­слеживания особенно важно начиная с 4,5—5 месяцев. После 5 месяцев функция прослеживания предмета приобретает каче-

221

ственно другой характер: следуя за предметом, ребенок как бы его осматривает, «ощупывает» взглядом; если при этом его вни­мание переключается на другой предмет (лицо взрослого), то через очень короткий период он может активно вернуться к про­слеживанию за тем же предметом.

Важной зрительной функцией на первом году жизни явля­ется зрительная локализация предмета в пространстве.

Для исследования зрительной локализации предмета в пространстве надо показывать ребенку игрушки на разном расстоянии от глаз. Ребенок 3 месяцев направляет руку к объекту, преимущественно близко к нему расположенному, но не потому, что он оценивает расстояние, а потому, что ве­дущим стимулом для этого движения являются тактильные раздражения от случайного соприкосновения руки с предме­том. Поэтому для того чтобы вызвать это движение у ребенка 3 месяцев, обычно недостаточно только показать игрушку, а необходимо еще коснуться игрушкой его руки. Таким обра­зом, способность зрительно локализовать предмет в про­странстве формируется на базе зрительно-тактильного сочетанного рефлекса, и поэтому как только ребенок спосо­бен уже на основе одного зрительного восприятия локализо­вать предмет, он будет направлять руку к предмету, располо­женному на расстоянии вытянутой руки. Дифференциацию на «близко и далеко» можно наблюдать уже у ребенка 4 меся­цев. Увидев предмет на расстоянии вытянутой руки, ребенок после зрительной фиксации направляет к нему руки, сбли­жает их, пытаясь захватить предмет. Если отодвинуть пред­мет подальше, ребенок затормаживает общие движения и не пытается сблизить руки. В 5 — 6 месяцев ребенок локализу­ет предметы, расположенные с разных сторон, лежа на спи­не, на животе и на руках у взрослого. Отсутствие способности локализовать предмет в пространстве может быть изолирован­ным нарушением функции зрительного анализатора, а так­же одним из симптомов задержки психического развития.